Jsme připraveni přijmout změnu paradigmatu léčby časných karcinomů trávicí trubice?
Vyšlo v časopise:
Gastroent Hepatol 2013; 67(6): 504-505
Kategorie:
Diskuzní fórum
Komentář ke článku: Obermannová M, Novák J, Novotný I et al. Multidisciplinární přístup k diagnostice a léčbě karcinomu žaludku. Gastroent Hepatol 2013; 67(5): 390–395.
Se zájmem jsem si přečetl výše uvedený článek. Jako gastroenterolog jsem ocenil především část věnovanou léčbě pokročilého karcinomu žaludku. Ukazuje, jak důležitou roli hraje spolupráce chirurga a onkologa v závislosti na stadiu onemocnění a jak významně z této spolupráce může profitovat nemocný.
Domnívám se však, že role endoskopické léčby je v článku nesprávně v pozadí a několik nepřesností v textu je uzavřeno schématem „Léčba podle stadia onemocnění“, ve kterém endoskopická léčba zcela chybí. Cílem mého příspěvku do diskuze není text doplnit, protože všechno důležité již obsahuje. Považuji však za nutné zdůraznit význam endoskopické léčby, která v indikovaných případech není alternativou, ale metodou první volby. Mnozí tuto změnu považují za změnu paradigmatu.
Časný karcinom žaludku je definován jako karcinom s invazí maximálně do submukózy. Výsledky chirurgické léčby jsou vynikající. Analýza rozsáhlých chirurgických souborů z Japonska ukazuje, že pětileté přežívání operovaných ve stadiu slizničního karcinomu (T1a) je 99 %, při postižení submukózy (T1b) klesá na 96 %. Chirurgická léčba je však provázena nezanedbatelnou morbiditou a výjimečně také mortalitou. Proto byla vyvinuta léčba endoskopická, která se neliší v onkologických výsledcích, ale má podstatně nižší morbiditu a prakticky nulovou mortalitu.
Problémem zůstává selekce správných kandidátů endoskopické terapie a technické zvládnutí metod endoskopické resekce. Endoskopická slizniční resekce (EMR) a endoskopická submukózní disekce (ESD) jsou indikovány v případech s nulovým nebo velmi nízkým rizikem nádorového postižení lymfatických uzlin. Analýzou rozsáhlých souborů chirurgických resekátů bylo zjištěno, že toto riziko je závislé na čtyřech parametrech, které můžeme posoudit při diagnostické gastroskopii. Jsou to: I. velikost neoplazie, II. grade, III. hloubka invaze, IV. přítomnost ulcerace. Zjednodušeně můžeme konstatovat, že riziko je v případě intramukózního karcinomu 3 % a v přítomnosti nádorové invaze do submukózy narůstá až na 20 % v závislosti na hloubce postižení.
Podle doporučení Japanese Gastric Cancer Associacion (JGCA) z roku 2010 [1], označovaných jako „guideline criteria“, můžeme považovat endoskopickou léčbu za kurativní v případech R0 resekce karcinomů, které splňují tato kritéria:
- velikost ≤ 20 mm,
- dobře diferencovaný karcinom,
- nepřítomnost submukózní invaze,
- nepřítomnost ulcerace,
- nepřítomnost lymfovaskulární invaze.
S rozvojem metody ESD byla kritéria kurativní resekce rozšířena na karcinomy s ulcerací, > 20 mm, invadující do horní třetiny submukózy (sm1) a nízce diferencované („expanded criteria“). Takové léze jsou dnes sice běžně léčeny, ale JGCA tento přístup považuje za „investigational treatment“ a European Society for Medical Oncology (ESMO) tato kritéria z roku 2010 nepovažuje za zcela bezpečná.
Předností endoskopické resekce je, že poskytne resekát karcinomu k histologickému vyšetření bez potřeby chirurgické intervence (obr. 1–6). Následné histologické zhodnocení umožňuje predikovat riziko metastazování do lymfatických uzlin a porovnat ho s rizikem chirurgického výkonu u daného pacienta. Pokud je poměr rizik ve prospěch chirurgické léčby, následuje operace. V opačném případě je ER považována za konečnou terapii.
Výsledky endoskopické léčby publikovali japonští autoři formou analýzy dosud největšího souboru čítajícího 3 788 nemocných sledovaných po dobu nejméně pěti let [2]. Na základě histologické analýzy bylo 789 (20,8 %) resekcí nekurativních a tito nemocní byli indikováni k chirurgické léčbě. Do skupiny kurativních resekcí podle „guideline“ kritérií patřilo 1 710 (45,1 %) nemocných a v průběhu pěti let sledování žádný z nich neonemocněl lokální recidivou a negeneralizoval z původní léze. Celkem 1 289 (34 %) nemocných splňovalo rozšířená („expanded“) kritéria kurativní resekce a z nich v průběhu pěti let zemřeli dva nemocní na generalizaci.
Významnými komplikacemi ER jsou zejména perforace a opožděné krvácení. Po EMR jsou tyto komplikace reportovány v 0,5–3,2 %, resp. 3,9 %, a po ESD v 1,2–9,7 %, resp. 1,8–16 %. V recentní metaanalýze 28 japonských publikací, z nichž každá obsahovala soubor nejméně 300 ESD, bylo riziko perforace 1,2–5 %, opožděné perforace 0,5 % a opožděného krvácení 0–15,6 %. Rizikovým faktorem perforace je ESD v orální třetině žaludku. Perforaci lze většinou uzavřít endoskopicky pomocí klipů, ale tato komplikace má vliv na výsledek léčby, protože úspěšnost en bloc resekce klesá z 94 % na 74 % [2].
Je důležité vědět, že prakticky žádné pracoviště na západní polokouli nezvládá metody endoskopické léčby neoplazií na úrovni srovnatelné s velkými japonskými centry. Vedle vysoké kvality japonské endoskopické školy je v případě karcinomu žaludku důvodem rovněž jeho endemický výskyt v této geografické oblasti. Zjednodušeně můžeme říci, že zatímco západní chirurgové již svou metodu léčby ovládají, endoskopisté si ji teprve osvojují. To je jistě důvodem k opatrnosti v indikaci těchto postupů. Metody endoskopické léčby jsou však na západě rychle adoptovány a několik pracovišť v ČR je běžně provádí. Proto se domnívám, že terapeutické algoritmy by měly endoskopickou léčbu obsahovat, a to v indikovaných případech nikoli jako alternativu, ale jako metodu první volby (schéma 1).
MUDr. Ondřej Urban, Ph.D.
Centrum péče o zažívací trakt
Vítkovická nemocnice a. s.
Zalužanského 1195/15, 703 84 Ostrava
ondrej.urban@nemvitkovice.cz
Zdroje
1. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2010 (ver. 3). Gastric Cancer 2011; 14(2): 113–123.
2. JDDW, Kóbe 2012.
Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecnáČlánek vyšel v časopise
Gastroenterologie a hepatologie
2013 Číslo 6
- Metamizol jako analgetikum první volby: kdy, pro koho, jak a proč?
- Horní limit denní dávky vitaminu D: Jaké množství je ještě bezpečné?
- Porovnání nízkoobjemového a vysokoobjemového roztoku k přípravě střeva před kolonoskopií u různých podskupin pacientů
- Neodolpasse je bezpečný přípravek v krátkodobé léčbě bolesti
Nejčtenější v tomto čísle
- Diagnostika poruch evakuace žaludku u diabetiků s diabetickou autonomní neuropatií
- Endoskopické riešenie refraktérneho pooperačného úniku žlče z hepatocholedochu pomocou plne povlečeného samorozťažného metalického stentu
- Standardy České gastroenterologické společnosti – endoskopická léčba pacientů s Barrettovým jícnem a časnými neoplaziemi jícnu
- Hepatocelulární karcinom – naše zkušenosti se surveillance, efekt a komplikace transarteriální chemoembolizace