Ošetřovatelský manuál pro perioperační péči pacienta se zánětlivými revmatickými nemocemi

Revmatické choroby jsou způsobené autoimunitním zánětem a postihují zejména klouby, kosti, šlachy, svaly. Mezi ně řadíme např. revmatoidní artritidu (RA), ankylozující spondylitidu (AS) a  jiné spondyloartritidy, včetně psoriatické (PsA), systémový lupus erythematodes (SLE) a další systémové autoimunitní nemoci. Tyto nemoci nejsou sice tak četné, např. prevalence RA a AS je od 0,5 do 1 % populace, PsA okolo 0,16 %, a SLE cca 0,1 % populace. Celkový počet revmatických nemocných je však významný, a proto se se situací, kdy řešíme perioperační přípravu revmatika setkáváme poměrně často. Pacienti s těmito chorobami jsou navíc samozřejmě v průběhu života, stejně tak, jako zbytek populace, indikovány k elektivním i neelektivním chirurgickým výkonům. Významné rozšíření možností farmakoterapie zánětlivých revmatických nemocí v posledních desetiletích přineslo na jednu stranu zřetelné zlepšení jejich prognózy, ale zároveň i závažný dopad na imunitní systém, s následnou různou mírou rizikovosti především infekčních komplikací a ovlivnění procesu hojení po chirurgických výkonech. Nejčastějšími plánovanými výkony u  pacientů se zánětlivým revmatickým onemocněním jsou výkony ortopedické k obnovení funkce poškozených kloubů a  odstranění konzervativně neovlivnitelné bolesti. Data o perioperačních infekčních komplikacích jsou proto u těchto imunosuprimovaných nemocných nejvíce dostupná pro revmato-ortopedii. Například 58 % nemocných s RA podstoupí ortopedickou operaci a u téměř 24 % se jedná o totální endoprotézu velkých kloubů. V roce 2017 publikovala American College of Rheumatology společně s American Association of Hip and Knee Surgeons první doporučení pro perioperační úpravu léčby DMARDs u pacientů se zánětlivými revmatickými nemocemi s plánovanou totální endoprotézou kyčle a kolene. U zánětlivě revmatických pacientů jsou dále nutné výkony k léčbě komplikací nemoci a komorbidit, pro které již není v literatuře tolik zdrojů. Revmato-ortopedické zkušenosti lze však extrapolovat i na obecnou chirurgii. V roce 2020 vyšla Doporučení České revmatologické společnosti k perioperační úpravě léčby zánětlivých revmatických onemocnění, jejichž zjednodušený obsah představuje část tohoto článku. Nejedná se o závazná doporučení, tento text má za cíl usnadnit v praxi rozhodování o postupech v perioperačním období. Přístup by měl být vždy adaptován individuálně ke konkrétnímu pacientovi.

CO JE TŘEBA U PACIENTA HODNOTIT PŘED CHIRURGICKÝM VÝKONEM?

V rámci anamnézy a fyzikálního vyšetření je nutné se zaměřit na možné kardiovaskulární, plicní, renální a periferně cévní riziko. Aktivně je u pacientů s RA a PsA nutno pátrat po ev. postižení krční páteře ve smyslu atlantoaxiální subluxace na funkčních snímcích (standardní snímky nejsou dostačující, protože se může jednat o mobilní posun, které odhalí jen snímky v předklonu a záklonu hlavy). Při patologickém nálezu je na prvním místě kompletní neurologické vyšetření s eventuálním neurochirurgickým řešením před jiným plánovaným výkonem. U pacientů s AS se naopak má hodnotit hybnost krčního úseku. Na přítomnost jakékoliv patologie v této oblasti se musí upozornit v předoperačním vyšetření anesteziolog. U mužů nad 50 let by nemělo chybět vyšetření prostaty k vyloučení její hyperplazie, která by mohla způsobit pooperační retenci moči, urosepsi či dokonce v případě totálních endoprotéz infekci implantátu. Za stejným účelem je třeba vyloučit nebo  zaléčit rozsáhlé zubní kazy, faryngitidy, cystitidy, kožní infekce a dalších potenciální zdroje infekce. K  základním laboratorním testům v  rámci předoperační přípravy patří vyšetření moči, elektrolytů, glykemie, urey, kreatininu, kompletního krevního obrazu, koagulačních parametrů (INR, aPTT) a krevní skupiny. V některých případech chirurgové vyžadují vyloučit asymptomatickou močovou infekci kultivací moči. Další test, jako např. na HIV, hepatitidy B a C se mohou vyžádat u specifických situací. V rámci interního vyšetření se provádí také EKG a RTG srdce a plic.

JAKÁ JSOU NUTNÁ PŘEDOPERAČNÍ OPATŘENÍ?

Při elektivních výkonech na skeletu je vhodná předoperační fyzioterapie ke zlepšení svalové síly a rozsahu hybnosti kloubů. U  revmato-ortopedických výkonů na dolních končetinách je nutný zácvik chůze o berlích.

CO NEJVÍCE OVLIVŇUJE PERIOPERAČNÍ RIZIKO INFEKCE?

Mezi faktory, které nejvíce ovlivňují perioperační riziko infekce patří:

a) terapie – od nesteroidních antirevmatik, přes chorobu modifikující léky – disease modifying anti rheumatic drugs (DMARDs) konvenční i biologické, až po glukokortikoidy (GK)

b) závažnost výkonu – od méně závažné operace katarakty s minimálním infekčním rizikem, přes ortopedické operace, po výkony břišní chirurgie s výskytem infekcí až v 10 % případů

c) zánětlivá aktivita revmatického onemocnění, která sama o sobě představuje zvýšené riziko infekcí (vyšší výskyt bronchopneumonie, sepse a mortality)

d) komorbidity, především obezita, anemie, diabetes mellitus, předchozí infekce a hypalbuminemie, což jsou jinak obecné rizikové faktory i pro nerevmatickou populaci (obr. 1)

TERAPIE

Glukokortikoidy

Glukokortikoidy užívá velká část pacientů s revmatickými chorobami. U revmatoidní artritidy je to téměř 66 % nemocných. Riziko infekce u pacientů léčených GK je vysoké a až 100 % nemocných léčených GK 3 roky vyvine nějakou z infekcí. Dlouhodobé podávání glukokortikoidů může zvýšit riziko komplikací v souvislosti s operací ve smyslu zhoršení hojení ran, následků zvýšené fragility kůže a cév, vyššího rizika hematomů a ulcerací, zvýšeného rizika fraktur, gastrointestinálního krvácení, vředové choroby. Dle současných poznatků se léčba glukokortikoidy zdá být nejvýznamnějším rizikem postoperačních komplikací. Riziko infekcí se zvyšuje s kumulativní, ale především s  aktuální dávkou. Zároveň je známo, že dlouhodobé užívání GK vede k potlačení funkce nadledvin. Z tohoto vyplýval všeobecně přijatý přístup, kdy se v perioperačním období zvyšovaly dávky GK ke zvládnutí předpokládaného stresu z chirurgického výkonu. Tento, v perioperačním období dlouhodobě používaný, režim (podávání suprafyziologických dávek GK u  kortikodependentních pacientů), je v současné době velmi diskutován. Už starší studie, ve kterých byli pacienti léčeni stejnou, nebo naopak zvýšenou dávkou GK v den operace, neprokázaly z hemodynamického hlediska žádné signifikantní rozdíly, a proto lze z jejich výsledků uzavírat, že není nutné zvyšovat dávky GK.

Nesteroidní antirevmatika

Nesteroidní antirevmatika (NSA) jsou u pacientů se zánětlivým kloubním onemocněním jednou z  nejvíce předepisovaných lékových skupin v  celosvětovém měřítku. Podstatou protizánětlivého působení nesteroidních antirevmatik je inhibice syntézy prostaglandinů pomocí inhibice enzymu cyklooxygenázy (COX). Pokles prostaglandinů je spojen s  velkým protizánětlivým efektem, ale na druhou stranu také s vyšším rizikem krvácení. NSA proto vysazujeme minimálně tři poločasy před plánovaným chirurgickým zákrokem. K NSA patří i kyselina acetylsalicylová (ACA), kterou užívají pacienti při riziku kardiovaskulárních příhod (KVP). Je třeba proto také při vysazení ACA vzít v potaz riziko KVP v perioperačním období. Revmatoidní artritida představuje totiž samostatný rizikový faktor pro KVP, který je dán chronickým zánětlivým stavem a je srovnatelný s rizikem při cukrovce. Je nutné proto před perioperačním vysazením antiagregace vždy zvážit i riziko KVP. Výsledky výzkumu o riziku krvácení u pacientů užívajících ACA nejsou jednoznačné a proto je široce přijatý názor, že pacienti s  preexistující KVP nemají vysazovat ACA nejen z důvodu profylaxe, ale i k prevenci tzv. syndromu z  vysazení ACA charakterizovaného protrombotickým „rebound“ obdobím, který vede ještě k většímu riziku KVP. V případě COX-2 selektivních léků, které neinterferují s destičkovou cyklooxygenázou, je nutná pouze opatrnost zejména u  starších nemocných s  vyšším kardiovaskulárním rizikem a poruchou funkce ledvin, protože může docházet ke zhoršení hojení ran, dalšímu zhoršení renálních funkcí, navýšení kardiovaskulárního rizika a rizika cévní mozkové příhody.

Konvenkční syntetické chorobu modifikující léky (csDMARDs)

Methotrexát. Je nejčastěji používaný csDMARD a  také nejlépe prozkoumaný preparát z  hlediska bezpečnosti v perioperačním období. Data ohledně rizika infekcí a zhoršení hojení ran spojeného s podáváním či naopak s vysazením MTX v předoperačním období byla zpočátku nejednotná. V  posledních letech se však prosazuje názor, že nejen ponechání MTX v perioperačním období nezvyšuje riziko infekce ani zhoršení hojení, ale naopak, že při vysazení MTX dochází častěji ke vzplanutí revmatické choroby a tím i k možným následným komplikacím při hojení. MTX je ale z  80 % vylučován ledvinami, a  proto je nutné u  starších pacientů, u  kterých je běžný pokles glomerulární filtrace, zvažovat tento aspekt. Navíc glomerulární filtrace v  postoperačním období významně kolísá, a to může vést k dalšímu snížení vylučování MTX. Toto společně s podáváním NSA ke zvládnutí pooperační bolesti může vést ke zvýšení koncentrace MTX. Doporučuje se proto přistupovat k  problematice individuálně s ohledem na další rizika konkrétního pacienta. Ve většině případů nebude přerušení léčby indikované. K úvaze o vysazení by se mělo přistoupit při zhoršeném hojení. Vynechání dávky MTX týden před a 1–2 týdny po výkonu je vhodné u starších pacientů, v případě renální insuficience, nedostatečně kontrolovaného diabetu mellitu, při chorobách plic a jater, abúzu alkoholu a také v případě současného užívání více než 10 mg prednisonu denně.

Leflunomid. Výsledky prací analyzujících riziko infekčních komplikací u  operovaných pacientů léčených leflunomidem jsou také kontroverzní. Ačkoliv dlouhý poločas leflunomidu nedovoluje jeho úplné odstranění v  krátké době, celkový konsenzus doporučuje jeho vysazování 5–7 dní před operací ke snížení jeho celkové koncentrace a znovu nasazení po zhojení operační rány, v klasických případech cca po 2 týdnech od výkonu. Případný „wash out“, podáním cholestyraminu, by mělo být rezervováno pro stavy se závažnou infekcí, ale mělo by se zvažovat i u pacientů s vysokým rizikem, jako je anamnéza infekce endoprotézy nebo kožní infekce.

Sulfasalazin a hydroxychlorochin. Ačkoliv nebyly provedeny adekvátně vypovídající studie o používání těchto dvou preparátů v  perioperačním období, dosavadní zkušenosti svědčí proto, že jsou relativně bezpečné. Předoperační vysazení hydroxychlorochinu by navíc nebylo efektivní, vzhledem k jeho velmi dlouhému tkáňovému poločasu. Efekt hydroxychlorochinu může být spíše protektivní u operací z důvodu snížení aktivity onemocnění, snížení kardiovaskulárního rizika a snížení počtu tromboembolických příhod. Salazopyrin se zdá být naopak přínosný z  hlediska prevence infekcí pro jeho antimikrobiální účinek. Je nutné však sledovat krevní obraz pro možnost vzniku leukopenie. Oba preparáty lze opět podat, jakmile nemocný je schopen p.o. příjmu. Ohledně bezpečnosti dalších DMARDs, jako jsou azathioprin, cyklosporin, cyklofosfamid a  mykofenolát mofetil, jsou v literatuře jen kazuistická data. Vzhledem k jejich imunosupresivnímu účinku je však vhodné je vysadit týden před plánovaným výkonem, pokud to dovolí závažnost revmatického onemocnění. V  případě systémového lupus erythematodes je nutné pečlivě a individuálně posoudit aktivitu choroby a  riziko vzplanutí při vysazení léčby oproti riziku infekčních komplikací při jejím ponechání.

Biologické chorobu modifikující léky (bDMARDs)

Inhibitory TNF. TNF je prozánětlivý cytokin, který se významnou mírou podílí na procesu vzniku i  perpetuace zánětu u RA, ankylozující spondylitidy (AS) i psoriatické artritidy (PsA). Jeho blokáda ale vede k signifikantnímu zvýšení rizika závažných, především oportunních infekcí. Dle výsledků četných studií se ale zdá, že je nutné před elektivním chirurgickým výkonem zvážit také fakt, že vysazení blokátorů TNF může vést, i v krátké době, k reaktivaci, či zhoršení zánětlivého onemocnění, což je jedním z rizikových faktorů infekcí, zvláště pak je-li toto posléze potlačováno pomocí glukokortikoidů. V  současné době přesto většina autorů doporučuje vysazení anti-TNF léčby předem minimálně dva poločasy konkrétního preparátu, s přihlédnutím k závažnosti výkonu, a znovu nasadit při dobrém hojení po 2–3 týdnech.

Terapie ovlivňující B-lymfocyty. Rituximab je monoklonální protilátka proti CD20 antigenu B-lymfocytů. Má ve srovnání s ostatními biologiky i syntetickými DMARDs příznivější bezpečnostní profil. Proto nejsou u  tohoto preparátu indikovány žádné speciální úpravy léčby před chirurgickým výkonem, ale opatrnost velí podstoupit elektivní operaci na konci léčebného cyklu, tj. cca půl roku od poslední infuze. K rizikům infekce bez ohledu na chirurgické intervence u pacientů léčených rituximabem patří hypogamaglobulinemie, extraartikulární postižení při RA a jiné závažné komorbidity.

Belimumab je monoklonální protilátka indikovaná k léčbě SLE, ale zatím je určena pro pacienty bez nefrologických či neurologických manifestací tohoto onemocnění. Nejsou proto dostupná data pro pacienty se závažnými projevy SLE (např. nefritidou). Proto je otázka rizika vzplanutí choroby při vysazení versus rizika infekce u závažných případů SLE stále diskutována. Současná doporučení se přiklánějí spíše k jeho vysazení před plánovaným chirurgickým výkonem z  důvodu možného rizika infekce.

Inhibice IL-6 – tocilizumab, sarilumab. Tocilizumab je protilátka, která blokuje receptor prozánětlivého cytokinu IL-6, jež hraje klíčovou roli v patogenezi RA. Dle dosavadních literárních zdrojů se zdá, že jeho podávání nemá vliv na riziko infekcí ani nevede k prodloužení hojení. Má však přímý vliv na produkci CRP a jiných reaktantů akutní fáze stejně jako na vývoj febrilie. Je proto nutná velká opatrnost při posouzení eventuální možné infekční komplikace, u které mohou být vlivem tohoto preparátu mitigované hlavní varující příznaky. Toto varování by mělo být součástí každé předoperační zprávy u nemocných léčených tocilizumabem. Přes nedostatek literárních informací se zdá bezpečné vysazování i.v. formy 4–6 týdnů a s.c. formu 2 týdny před chirurgickým zákrokem a  zpětné nasazení v  obou případech po 2–3 týdnech při dobrém hojení.

Sarilumab je na trhu nový blokátor aktivity IL-6. Vzhledem ke kratší době používání nejsou specifické práce ohledně jeho perioperační bezpečnosti. Lze však pro společný mechanismus účinku vyvodit obdobný perioperační postup jako u tocilizumabu.

Inhibitor kostimulačního signálu – abatacept. Tento imunomodulátor má dobrý bezpečnostní profil. Vzhledem k  poločasu abataceptu je vysazení z  preventivních důvodů 2 týdny před operací zřejmě dostatečné. Opět nasadit lze po dobrém zhojení.

Inhibitor IL-1 – anakinra. Anakinra blokuje interleukin 1. U nás se používá především v indikaci Stillovy choroby v  dospělosti. Výskyt závažných nežádoucích účinků včetně výskytu infekcí je minimální a srovnatelný s placebem. Dosud nebyl hlášen ani výskyt oportunních infekcí jako při léčbě blokátory TNF. Podle zvířecího modelu se zdá, že by mohl negativně ovlivnit hojení a vzhledem k tomu, že IL-1 hraje významnou roli také v ochraně hostitele proti infekcím, je opatrné vysadit anakinru 1–2 dny před chirurgickým výkonem střední až velké závažnosti a opět nasadit 10 dní po zhojení.

Inhibitory IL-17 – secukinumab, ixekizumab, ustekinumab. Interleukin 17 je prozánětlivě působící cytokin, který hraje důležitou úlohu při rozvoji psoriázy, psoriatické artritidy a jiných autoimunních chorob. Ani pro tyto preparáty není dostatek dat týkajících se bezpečnosti perioperačního podávání, ale analýzy z dosud provedených výzkumů svědčí proto, že bezpečnostní profily secukinumabu, ustekinumabu, ixekizumabu, receptoru pro TNF a etanerceptu jsou srovnatelné. Lze proto přenést zkušenosti s ostatními TNF inhibitory a buď vysadit, popř. naplánovat chirurgický výkon na konec terapeutického cyklu.

Cílené syntetické chorobu modifikující léky (tcDMRDs)

JAK inhibitory – tofacitinib, baricitinib, upadacitinib. Patří do skupiny inhibitorů Janus kinázy (blokují různé typy Janus kináz), které se účastní patogeneze zánětu. Zatím nejsou k dispozici data ohledně výskytu infekcí při chirurgických výkonech u pacientů na terapii tímto preparátem. Jejich poločas je však tak krátký, že vysazení 2–3 dny před operací by mělo být dostatečně bezpečné.

Apremilast není ještě na trhu k revmatologickým indikacím v  ČR. Protože se nejedná o  imunosupresivum, ale o imunomodulans, neměl by v perioperačním období představovat ani riziko infekcí ani zhoršeného hojení. Je ovšem nutné získat bezpečnostní data i pro tyto situace.

Oproti těmto doporučením, francouzská revmatologická společnost publikovala svá vlastní doporučení pro léčbu revmatoidní artritidy, kde v případě blokátorů TNF se řídí kromě poločasů preparátu i závažností vlastního operačního výkonu a  dělí výkony dle rizika kontaminace při operaci na malé, střední, vysoké a  velmi vysoké, při čemž je operace katarakty příkladem malého rizika, sigmoidektomie představuje vysoké riziko a totální endoprotéza (ev. reoperace) velmi vysoké riziko (tab. 1).

PERIOPERAČNÍ PREVENCE TEN

V souvislosti s chirurgickým výkonem, zejména při velkých ortopedických zákrocích (kloubní náhrady), jsou pacienti ohroženi projevy tromboembolismu (TEN) – hlubokou žilní trombózou a  plicní embolií ještě i  několik týdnů po chirurgickém zákroku, nezřídka i po propuštění z hospitalizace. Toto riziko je u revmatologických pacientů z důvodu základního onemocnění a často i léčby ještě větší.

K prevenci TEN se používají:

• mechanické metody (kompresivní bandáže DK, brzká mobilizace z lůžka, cvičení)
• farmakologické postupy – nízkomolekulární hepariny (LMWH), antagonisté vitamínu K – warfarin, v poslední době také novější preparáty – přímý inhibitor trombinu – dabigatran (Pradaxa), pentasacharidy – fondaparinux (Arixtra), inhibitor faktoru Xa rivaroxaban (Xarelto)

ZÁVĚR

Ačkoliv se možnosti terapie zánětlivých kloubních onemocnění neustále rozšiřují a lze aktivitu chorob povětšinou držet pod kontrolou, přetrvává u pacientů s těmito nemocemi k  ovlivnění chronické bolesti a  obnovení ztrácené funkce kloubů, potřeba ortopedických výkonů stejně jako i  jiných chirurgických intervencí k  léčbě komplikací nebo komorbidit. Proto je stále aktuální otázka managementu imunosupresivní a  imunomodulační léčby k  minimalizaci rizik a  optimalizaci výsledků stále aktuální a měla by probíhat ve spolupráci revmatologa s ortopédem nebo chirurgem. Předčasné vysazování DMARDs nebo navyšování dávek glukokortikoidů může vést ke zbytečným komplikacím, jako jsou relapsy aktivity choroby nebo infekce. Fakt, že vyšší aktuální dávky glukokortikoidů jsou stejně, ne-li více nebezpečné z hlediska rizika infekcí než terapie DMARDs, a že při adekvátní úpravě léčby v perioperačním období lze se těmto rizikům vyhýbat, je opomíjen. Česká revmatologická společnost (ČRS) vydala proto v  roce 2020 tato obecná doporučení, která navazují na doporučení ČRS pro monitorování bezpečnosti léčby revmatoidní artritidy z roku 2009 a která by se měla stát pomůckou pro revmatology i  ostatní odborníky v  péči o revmatiky v perioperačním období.

Hlavní body doporučení:

1.  Před úpravou léčby zánětlivých onemocnění v  perioperačním období je nutné zohlednit: y bezpečnostní profil druhu terapie a  konkrétního preparátu y rizikovost konkrétního pacienta (komorbidity a jejích léčba, předchozí infekce, BMI, zánětlivá aktivita revmatického onemocnění, závažnost výkonu)
2.  Před vysazením antirevmatické léčby je třeba individuálně hodnotit závažnost základního onemocnění a riziko plynoucí z možného vzplanutí choroby a komplikací vyplývajících z něho, zejména u SLE, kde není dostatek literárních zdrojů (obr. 2).
3.  Nejvýznamnějším rizikovým faktorem infekčních komplikací i zhoršeného hojení je léčba glukokortikoidy.
4.  Při úvaze o vysazení NSA z důvodů rizika krvácení je nezbytné zvážit kardiovaskulární riziko při vynechání antiagregace.
5.  Inhibitory IL-6 mají přímý vliv na produkci CRP a jiných reaktantů akutní fáze stejně jako na vývoj febrilie. Je proto nutná velká opatrnost při posouzení eventuální možné infekční komplikace, u  které mohou být vlivem tohoto preparátu mitigované hlavní varující příznaky. Toto varování by mělo být součástí každé předoperační zprávy u nemocných léčených inhibitory IL-6.
6.  V  případě akutních (neelektivních) výkonů nelze upravit léčbu předoperačně, ale peroperační i postoperační postupy zůstávají shodné.