Péče o reprodukční zdraví žen s revmatoidní artritidou, psoriázou a psoriatickou artritidou ve fertilním věku v běžné klinické praxi

Souhrn

Určitou část pacientů revmatologických a dermatologických ordinací představují ženy ve fertilním věku, kterým jsou diagnostikována zánětlivá revmatická onemocnění a psoriáza, a následně jsou tyto ženy léčeny chorobu modifikujícími léky (včetně biologických), přičemž podíl žen, léčených některým z biologických léků se stále zvyšuje. Tyto pacientky často uvažují o těhotenství a založení nebo rozšíření své rodiny. 
Cíle studie: Cílem předkládaného dotazníkového průzkumu bylo zjistit, jak revmatologové a dermatologové reagují u svých pacientek s revmatoidní artritidou, psoriázou a psoriatickou artritidou na jejich potřebu plánování rodičovství, těhotenství a kojení i jejich případné obavy spojené s mateřstvím. Hlavním úkolem bylo zmapovat potřeby v oblasti komunikace mezi pacientkami a lékaři, ale i spolupráci mezi různými lékařskými odborníky navzájem a možné dopady zohlednění terapeutických požadavků z oblasti reprodukčního zdraví na indikovanou léčbu v prostředí reálné klinické praxe.
Metodika: Jednalo se o dotazníkový průzkum prostřednictvím 55 otázek v anglickém jazyce se zaměřením na identifikaci potřeb souvisejících s reprodukčním zdravím pacientek ve fertilním věku, které žijí s revmatoidní artritidou, psoriázou a psoriatickou artritidou. Celkem se šetření zúčastnilo 82 revmatologů z České republiky, Maďarska a Slovenska a 38 dermatologů z České republiky a Slovenska.
Výsledky: Podíl pacientek se středně těžkými až těžkými formami revmatoidní artritidy, psoriázy a psoriatické artritidy ve fertilním věku, tj. věku mezi 18–45 lety, představuje 10–30 %. Přibližně dvě třetiny respondentů diskutuje se svými pacientkami plánování rodiny při stanovení diagnózy. Při péči o takové pacientky spolupracují revmatologové se širší škálou dalších odborníků než dermatologové, kteří většinou konzultují jen gynekologa-porodníka. Polovina revmatologů obvykle modifikuje systémovou léčbu jen 6 měsíců před plánovaným početím na rozdíl od dermatologů, kteří v průměru reagují mnohem dříve. U obou specializací jsou při akutní atace onemocnění v době těhotenství lékem první volby glukokortikoidy. Informace týkající se plánování rodičovství lékaři nejčastěji čerpali z oficiálních pokynů a doporučení, dále pak také z konferencí a kongresů. Jako nejužitečnější zdroje informací by lékaři uvítali více kongresů a interdisciplinární fóra s kazuistikami.
Závěr: Včasné zahájení diskuze o plánování rodiny a trvalý dialog s lékaři jsou důležité pro všechny ženy ve fertilním věku. Důsledky léčby musí být brány v úvahu u všech žen s revmatoidní artritidou, psoriázou a psoriatickou artritidou, které jsou sexuálně aktivní, i když aktivně neplánují založení rodiny. V průzkumu se stále objevovala potřeba lepší a otevřené komunikace a komplexnější, multidisciplinární, kolaborativní a integrované péče o tyto nemocné.

ÚVOD

V současnosti je mnoho žen léčeno pro chronická zánětlivá imunitně zprostředkovaná onemocnění, jako jsou revmatoidní artritida (RA), psoriatická artritida (PsA) nebo psoriáza (Ps). U některých z nich převládají mezi postiženými ženy, např. u RA jsou ženy postiženy až 3krát častěji než muži (1), první příznaky se u žen objevují v nižším věku než u mužů a ženské pohlaví je spojeno i se závažnějším
průběhem nemoci.

Donedávna byly lékařské znalosti tzv. „genderově neutrální” a lékaři tyto znalosti a léčebné postupy aplikovali na své pacienty bez ohledu na jejich pohlaví a schopnosti reprodukce. V průběhu posledního desetiletí však řada studií v různých lékařských oborech vyvrátila tuto představu jednotné medicíny pro všechny pacienty bez rozdílu a odhalila, že medicína je (a musí být) ve skutečnosti „genderová” (2). Právě důraz na reprodukční zdraví se stává důležitou součástí moderní komplexní péče. Chronická revmatická onemocnění a psoriáza často postihují ženy ve fertilním věku, a proto si řada žen přeje mít děti i po stanovení diagnózy (3).

Pacientky se zánětlivým revmatickým onemocněním a psoriázou, které těhotenství plánují, řeší mimo běžné problémy spojené s těhotenstvím také otázky, jak nemoc a její léčba ovlivňuje početí a přirozený průběh těhotenství a porodu, zda nemoc ovlivní vývoj plodu v děloze i dítěte po narození, zda bude žena moci kojit a naopak, jak těhotenství a porod ovlivní její zdravotní stav, případně schopnost se o dítě starat (4). Ženy s revmatickým onemocněním a psoriázou ve fertilním věku mají své jedinečné potřeby, které by měla současná medicína reflektovat, a ošetřující lékaři těchto pacientek by měli být v tomto smyslu vzděláni a schopni příslušnou péči zajistit (5).

Revmatoidní artritida postihuje ženy 3krát častěji než muže, často ve fertilním věku (1). Rozhodnutí partnerů o rodičovství mohou být náročná, často jsou ovlivněna vnímáním vlastního chorobného stavu, potřebami zdravotní péče i komplexní farmakologickou léčbou (6).

Psoriáza je onemocnění, jehož dopad na partnerský a rodinný život může být horší než u RA. Průměrný věk žen s diagnózou psoriázy je 28 let (7). Zahájení léčby se obvykle překrývá s vrcholným obdobím reprodukce mezi 18 a 45 lety, což může pro léčbu představovat specifické výzvy (8). Charakteristickým rysem psoriázy je, že ovlivňuje všechny aspekty života pacienta. Navíc pokud se vyvíjí v období
dospívání, může být kumulativní dopad na sociální, emocionální a pracovní život značný a mít negativní vliv na schopnost jedince dosáhnout svého plného potenciálu.

Psoriáza může také vést k narušení sexuálního života. V odpovědi na dotazník (n = 481) uvedla čtvrtina pacientů sdružených v Dutch Psoriasis Association pokles sexuální aktivity po nástupu onemocnění, přičemž ženy byly postiženy ve větší míře než muži (33 % vs. 19 %; p < 0,0001) (9).

Psoriatická artritida postihuje asi pětinu pacientů s psoriázou, avšak může se za určitých okolností vyskytnout i u jedinců bez zjevného kožního postižení. Aktivní, neléčená nebo nedostatečně léčena PsA může vést k rovněž k ireverzibilní destrukci kloubů, funkčnímu poškození a zhoršení kvality života pacientů. U části nemocných může být postižen i osový skelet (sakroiliakální klouby a páteř), což může interferovat s fyzickou schopností pohlavního styku a přirozeného porodu (10).

V posledním desetiletí se léčba zánětlivých revmatických onemocnění a psoriázy významně zlepšila za použití nových biologických látek. Díky této kvalitativně nové léčbě se mohou zdravotničtí pracovníci vedle vlastní léčby soustředit i na další témata, jako jsou podpora pacientů otevřenou diskuzí o dopadech onemocnění na různé aspekty jejich života, což v případě mladých lidí zahrnuje i život partnerský včetně intimního (11). Význam diskuze s pacientkami ve fertilním věku pro plánování jejich rodičovství je přitom zásadní. Závažnost revmatoidní artritidy, psoriázy, psoriatické artritidy i přidružených komorbidit a jejich specifická léčba spolu s dalšími expozicemi mohou mít negativní vliv na těhotenství i vlastní porod.

Abychom mohli identifikovat témata, kterými se ženy s revmatickým onemocněním a psoriázou ve fertilním věku zabývají, a posoudit, zda současná každodenní klinická praxe poskytuje těmto potřebám adekvátní podporu a informace, provedli jsme ve spolupráci s revmatology a dermatology ve třech vybraných zemích střední Evropy dotazníkový průzkum s názvem „Zdraví žen ve fertilním věku při zánětlivých revmatických onemocněních a psoriáze”.

METODIKA

Cílem dotazníkového průzkumu byla identifikace problémů souvisejících s reprodukčním zdravím pacientek ve fertilním věku, které žijí s revmatoidní artritidou, psoriázou a psoriatickou artritidou, a posoudit, zda současná klinická praxe v České republice, v Maďarsku a na Slovensku poskytuje odpovídající podporu při řešení otázek reprodukčního zdraví.

Průzkum zkoumal obecné znalosti revmatologů a dermatologů v této oblasti, načasování a způsob diskuze o těch o tématech mezi pacientkami a lékaři, spolupráci mezi různými odborníky, způsoby léčby v době těhotenství a případné nenaplněné potřeby, jakož i získávání dalších informací, které by se mohly ukázat jako relevantní k danému tématu.

Dotazník byl distribuován od poloviny listopadu do poloviny prosince 2019. Vyplnilo jej celkem 120 lékařů ve třech středoevropských zemích. Revmatologové byli dotazováni v Maďarsku (n = 50), v České republice (n = 20) a na Slovensku (n = 12), dermatologové byli dotazováni v České republice (n = 30) a na Slovensku (n = 8). Všichni respondenti pracují v revmatologických nebo dermatologických
centrech a mají zkušenost s biologickou léčbou.

Dotazník zahrnoval celkem 55 otázek v anglickém jazyce a skládal se ze čtyř hlavních okruhů otázek:

1. Epidemiologie a zhodnocení obecných znalostí revmatologů a dermatologů v oblasti reprodukčního zdraví
2. Spolupráce mezi různými odborníky
3. Současná terapeutická klinická praxe u pacientek ve věkové skupině 18–45 let
4. Identifikace nenaplněných potřeb

Dotazníkové šetření se také zabývalo těmito otázkami: 

• ovlivnění rozhodování stran další léčby v souvislosti s věkem nebo pohlavím pacienta 
• posouzení optimální doby pro početí u žen s revmatoidní artritidou, psoriázou a psoriatickou artritidou
• zda předchozí léčba onemocnění oddaluje početí a jaká je optimální doba pro úpravu léčby a dávkování poté, co je těhotenství naplánováno.

Dotazník byl koncipován tak, aby na jedné straně povzbuzoval spontaneitu respondentů u konkrétních odpovědí, ale na druhé straně zároveň umožňoval jednotné zpracování těchto odpovědí, jejich vzájemné porovnání a celkové vyhodnocení. Respondenti měli obvykle na výběr z několika možných odpovědí, které mohli dále rozšířit o neuvedené varianty anebo, pokud nabízené odpovědi nevystihovaly dostatečně situaci v jejich lokální klinické praxi, mohli odpovědět zcela spontánně vlastními slovy. Každá z 55 položek dotazníku obsahovala jasnou instrukci jak postupovat při jejím zodpovídání.

Ke statistickému zpracování byl použit chí-kvadrát test.

VÝSLEDKY

Celkem 65 % respondentů uvedlo, že podíl pacientek ve fertilním věku se středně těžkými až těžkými chronickými revmatickými chorobami, jako je revmatická artritida a psoriatická artritida, nebo se středně těžkou až těžkou psoriázou je 10–30 % (věk mezi 18–45 lety). Přibližně dvě třetiny respondentů diskutují se svými pacientkami plánování rodiny již při stanovení diagnózy. Podle zkušeností dotazovaných lékařů podíl neplánovaných těhotenství tvoří pouze méně než 20 %. Odborníci uvažují o dvou zásadních faktorech snižujících počet neplánovaných těhotenství. Jsou to lepší vzdělávání pacientů a jejich lepší spolupráce.

Při plánování rodiny a rodičovství pacientky nejvíce trápí otázka vlivu léčby na průběh těhotenství. Za ní pak následují obavy z vlivu vlastního onemocnění na jejich plodnost a dopady na kojení. Další problémy a otázky jsou uvedeny přehledně na obrázku 1. Pro 100 % dermatologů a 96 % revmatologů má potenciální fertilita jejich pacientek vliv na jejich rozhodování o léčbě. Na druhou stranu 11 % dermatologů a 39 % revmatologů připustilo, že pohlaví samo o sobě bezprostředně jejich volbu léčby neovlivňuje. Věk pacientů však ovlivňuje rozhodování lékařů o léčbě o něco výrazněji, konkrétně věk bere do úvahy 97 % dermatologů a 78 % revmatologů.

Hlavní riziko pro početí vidí lékaři v nekontrolovaném onemocnění a jeho tíži (obr. 2). Více než polovina (53 %) dermatologů a většina (79 %) revmatologů je přesvědčena, že výsledky těhotenství u pacientek s dobře kontrolovanou revmatoidní artritidou, psoriázou i psoriatickou artritidou jsou srovnatelné s běžnou populací.

V interdisciplinární spolupráci byl mezi dermatology a revmatology významný rozdíl. Zatímco většina dermatologů téměř výhradně spolupracuje jen s gynekologem-porodníkem, revmatologové sdílejí svá rozhodnutí s širší škálou specializací. Vedle gynekologa-porodníka je to i neonatolog, imunolog, internista, genetik a infektolog (obr. 3a,b).

o tzv. prekoncepční strategii léčby k cíli (preconception treat-to-target management), jež zohledňuje i přání pacientky otěhotnět, u revmatologů to bylo jen 17 %. Na druhou stranu více než polovina revmatologů uvedla, že obvykle modifikovala systémovou léčbu jen 6 měsíců před tím, než by pacientka chtěla otěhotnět, zatímco dermatologové v tomto ohledu jednali už mnohem dříve, přičemž 26 % z nich dokonce 2–3 roky před plánovaným rodičovstvím (obr. 4).

Jak u dermatologů, tak u revmatologů jsou během těhotenství lékem první volby při vzplanutí onemocnění u středně těžkých až těžkých pacientek glukokortikoidy, u revmatologů systémové a u dermatologů lokální (obr. 5a–c). Existenci vyššího rizika vzplanutí onemocnění u pacientek s revmatoidní artritidou, psoriázou a psoriatickou artritidou po porodu považuje za reálné 94 % dermatologů a 99 % revmatologů.

S ohledem na doporučení EULAR (The European Alliance of Associations for Rheumatology) týkající se vakcinace dětí, které byly na konci druhého a během třetího trimestru těhotenství vystaveny ze strany matky biologickým léčivům (je možné postupovat podle národních vakcinačních programů, ale děti by neměly dostávat živé nebo živé oslabené vakcíny v prvních 6 měsících života) (12), pouze 50 % dermatologů bylo schopno zvolit správné časové rozpětí pro tato očkování, zatímco u revmatologů to bylo 83 %.

Lékaři dále uváděli vyšší potřebu praktických informací o zdraví a fertilitě žen, plánování rodiny, těhotenství a kojení. Tři nejčastější způsoby získávání informací týkajících se plánování rodičovství a tématu zdravotní péče o reprodukci byly následující:

1. oficiální odborná stanoviska, pokyny a doporučení
2. konference, kongresy, workshopy, semináře a vědecká setkání
3. souhrny údajů o přípravcích v případě dermatologů a vědecké články v případě revmatologů

Tři nejužitečnější služby, aktivity a potřeby, které respondenti považují pro sebe a svou klinickou praxi v oblasti plánování rodiny, fertility, zdraví žen a lékařské péče za prospěšné, jsou kongresy (pro dermatology mezinárodní, pro revmatology národní) a interdisciplinární fóra, kde by se probíraly hlavně kazuistiky. Taková setkání s dalšími odborníky by se mohla konat buď přímo v jejich nemocnici, nebo geografickém regionu.

DISKUZE

Péče o reprodukční zdraví se v současnosti stala důležitou součástí komplexní zdravotní péče. To se týká zejména žen ve fertilním věku, které mají obzvláště v oblasti reprodukčního zdraví specifické potřeby (3, 5). V odpovědích je možné vysledovat určité rozdíly mezi dermatology a revmatology, které ukazují, že dermatologové jsou při stanovování léčby opatrnější a více berou do úvahy i plánování rodiny a revmatologové se naopak v dané problematice o něco lépe orientují. Tyto rozdíly mohou být dány faktem, že důležitosti reprodukčního zdraví a plánování rodiny se na různých fórech revmatologů věnuje v posledních 3–5 letech mnohem větší pozornost.

Realizace tohoto dotazníkového průzkumu připomněla a zdůraznila tyto zásadní myšlenky, fakta i otázky:

• Těhotenství a plánování rodiny představuje pro klinické lékaře pečující o ženy s chronickým zánětlivým onemocněním komplexní výzvu.
• Stále chybí dobře etablované národní směrnice, doporučení a algoritmy pro léčbu žen ve fertilním věku, které by mohli revmatologové a dermatologové aplikovat v každodenní klinické praxi.
• Plánování těhotenství u pacientek ve fertilním věku s chronickými zánětlivými chorobami, jako jsou revmatoidní artritida, psoriáza a psoriatická artritida, má zásadní význam pro minimalizaci rizik a komplikací pro matku i plod (správné načasování, vysazení kontraindikovaných léků se zachováním kontroly aktivity onemocnění apod.).
• Nezbytnost optimalizace léčby před plánováním těhotenství. 
• Prekoncepční strategie léčby k cíli (preconception treat-to-target management) by měla být součástí každodenní klinické praxe.
• K zajištění edukačních a zdravotních potřeb v oblasti reprodukčního zdraví pacientek by měla probíhat úzká spolupráce napříč klinickými specializacemi, včetně revmatologů, dermatologů, gynekologů-porodníků a neonatologů, praktických lékařů a dalších.
• Význam multidisciplinární lékařské péče a sdílené rozhodování.
• Všeobecná důležitost holistického přístupu.

K silným stránkám tohoto dotazníkového průzkumu patří mezinárodní zapojení odborníků ze dvou terapeutických oblastí dermatologie a revmatologie, jejichž země jsou si geograficky i historicky blízké. Nedostatky lze spatřovat v nedostatečné formální validaci průzkumu a komplikacích spojených s prováděním průzkumu v anglickém jazyce.

ZÁVĚR

Lékaři by měli být u žen s chronickým revmatickým onemocněním a psoriázou při plánování rodičovství proaktivní. Rozhovor o plánování rodiny s každou pacientkou ve fertilním věku má zásadní význam již v době stanovení diagnózy a před zahájením nebo změnou potenciálně teratogenní terapie.

Ošetřující lékař by měl nejen aktivně o plánování rodiny se svými pacientkami diskutovat, ale také vhodným působem nemocné edukovat a korigovat jejich očekávání či obavy. Následně by měl lékař v tomto dialogu podle potřeby pokračovat a alespoň jednou ročně o této problematice s pacientkou hovořit. Žádoucí je rovněž sladit rady poskytované pacientkám ve fertilním věku s doporučeními ostatních lékařů zapojených do péče.

MUDr. Marta Olejárová, CSc.
Revmatologický ústav Praha
Na Slupi 4
128 00 Praha 2
e-mail: olejarova@revma.cz

Autoři prohlašují, že nejsou v konfliktu zájmů.

Do redakce doručeno: 15. 5. 2021