Validace české verze dotazníků hodnotících únavu a pohybovou aktivitu u pacientů s revmatickými onemocněními: Fatigue Impact Scale (FIS), Multidimensional Assessment of Fatigue Scale (MAF), Human Activity Profile (HAP)

Souhrn

Dotazníky založené na výsledcích hodnocených pacientem (Patient-Reported Outcomes) jsou důležitými nástroji v klinickém hodnocení subjektivních obtíží pacientů, jako je únava či snížení fyzické zdatnosti. U revmatických pacientů je omezení fyzických schopností hlavní příčinou snížení kvality života. Únava je přítomná u více než poloviny této populace. Cílem této práce byla lingvistická validace a vytvoření českých verzí dotazníků hodnotících únavu (Multidimensional Assessment of Fatigue Scale, MAF; Fatigue Impact Scale, FIS) a pohybovou aktivitu (Human Activity Profile, HAP). Originální verze dotazníků byly přeloženy třemi nezávislými bilingválními revmatology a konsenzuálně byly autorskou skupinou tyto překlady diskutovány a sjednoceny. Poté se šest bilingválních ne-lékařů vyjádřilo k lingvistické a obsahové stránce dotazníků a jejich připomínky byly expertním panelem zapracovány. Tato verze byla postoupena dvěma nezávislým zaslepeným překladatelům k přeložení zpět do anglického jazyka. Konsenzuálně pak byly vytvořeny prefinální české verze dotazníků, které vyplnilo 50 pa-cientů s idiopatickými zánětlivými myopatiemi (IZM) a 55 pacientů se systémovou sklerodermií (SSc). K hodnocení srozumitelnosti a výstižnosti jednotlivých otázek dotazníků byl použit dotazník zpětné vazby. Připomínky pacientů byly expertním panelem zapracovány v tvorbě definitivních českých verzí dotazníků. Výsledkem této práce jsou české verze dotazníků FIS, MAF a HAP. Všechny dotazníky se ukázaly jako srozumitelné, pacienti s IZM a SSc dosahovali skóre, jež se numericky blížily výsledkům jiných publikací. Tyto dotazníky mohou být vhodnými nástroji používanými v klinickém výzkumu i rutinní klinické praxi.

Klíčová slova:

dotazníky založené na výsledcích hodnocených pacientem – Fatigue Impact Scale – Multidimensional Assessment of Fatigue Scale – Human Activity Profile – lingvistická validace

ÚVOD

Revmatická onemocnění postihují široké spektrum fyzických i psychických funkcí, mohou vést k trvalé disabilitě a negativně ovlivňovat celkovou kvalitu života pacientů (1). Recentní studie uvádí, že omezení fyzických schopností je nejčastější příčinou snížení kvality života související se zdravím (HRQoL) napříč revmatickými diagnózami (2). Dalším velmi častým a obtížně zvladatelným problémem je vysoká únava. Overman et al. (2016) zkoumali prevalenci únavy na velkém mezinárodním vzorku 30 revmatických diagnóz a demonstrovali, že více než 50 % všech pacientů pociťuje závažnou únavu (3).

Únava je klinicky důležitým symptomem, silným prediktorem pracovní schopnosti a celkového zdravotního stavu řady revmatických onemocnění. Avšak její hodnocení je velmi problematické, protože neexistují žádné definitivní fyziologické nebo biochemické markery, a proto se v jejím hodnocení spoléháme na validní dotazníková šetření založená na výsledcích hodnocených pacientem (Patient-Reported Outcomes) (4). V současné době je dostupné velké množství nástrojů hodnotících únavu a vybrat ten nejvhodnější může být komplikované (5). Zpravidla můžeme hodnotící škály únavy kategorizovat na obecné a pro nemoc specifické. Také existují jednorozměrné stupnice, které se zaměřují pouze na jednu dimenzi, obvykle na závažnost únavy. Naopak multidimenzionální stupnice přinášejí ucelené informace o několika rozměrech únavy, což umožňuje výpočet globálního skóre. Hodnotí nejen její intenzitu, ale často také délku trvání, její charakter a vliv na každodenní činnosti. Některé dotazníky zkoumají dopad únavy na kognitivní, behaviorální a sociální funkce (6). Pro účely hodnocení únavy revmatických pacientů v rámci našich výzkumných projektů jsme zvolili jeden jednodimenzionální (Fatigue Impact Scale) a jeden komplexní multidimenzionální (Multidimensional Assessment of Fatigue Scale) nástroj pro jejich dobré psychometrické vlastnosti (6) a dřívější použití u revmatických diagnóz (4, 7).

Multidimensional Assessment of Fatigue Scale (MAF) je nástroj, který vnikl revizí Piper Fatigue Scale (8) a byl v roce 1991 vyvinut pro hodnocení únavy u dospělých s revmatoidní artritidou (RA) (9). MAF hodnotí únavu ve čtyřech dimenzích: závažnost únavy, stupeň strachu/nepohodlí, který únava způsobuje, míra omezení každodenních činností v důsledku únavy a doba výskytu únavy (jak často se objevuje a zda se v průběhu týdne mění). Celkové skóre, tzv. globální index únavy, získáme součtem prvních dvou dimenzí, průměrné hodnoty míry omezení každodenních činností a první ze dvou otázek domény doba výskytu únavy. Dotazník obsahuje celkem 16 otázek, prvních 15 se započítává do celkového skóre. Bodová škála globálního indexu únavy dosahuje hodnot od 0 do 50, kdy vyšší skóre indikuje větší míru únavy. Jednotlivé dimenze nebyly míněny jako dílčí škály určené pro popisné účely, ačkoliv někteří autoři jej takto užívají a ve svých studiích uvádějí průměrné hodnoty pro jednotlivé dimenze (10).

MAF byl původně sestaven a validován v americké angličtině a od té doby byl přeložen do 45 různých jazyků. Byl použit ve více než 100 studiích u širokého spektra zdravotních stavů a chorob s výraznou převahou revmatických onemocnění, nejčastěji u RA (n = 22), fibromyalgie (n = 17), ankylozující spondylitidy (n = 9), systémového lupus erythematodes (n = 6) (11), systémové sklerodermie (12, 13) či osteoartrózy (14). Přibližně ⅓ studií se zabývala také psychometrickými vlastnostmi dotazníku, nejčastěji reliabilitou. Hodnoty Cronbachovy α (vnitřní konzistence) se v těchto pracích pohybovaly od 0,81 do 0,96. Dotazník také prokázal schopnost senzitivně detekovat změnu v rámci odpovědi na terapii (11). Kritériovou validitu hodnotila multicentrická studie na 7760 pacientech s RA, ve které všechny čtyři nástroje (vizuální analogová škála únavy, Brief Fatigue Inventory, Medical Outcomes Study Short Form 36 (SF-36) – vitality a MAF) dobře vzájemně korelovaly s korelačními koeficienty mezi 0,79 a 0,86 (15). MAF je tedy snadno vyplnitelný, časově nenáročný hodnotící nástroj se silnou validitou a reliabilitou.

Fatigue Impact Scale (FIS) je škála hodnotící míru omezení a funkčních limitací vznikajících v důsledku únavy. Škála byla vyvinuta za účelem většího porozumění dopadu únavy na kvalitu života pacientů s chronickým onemocněním. Autoři dotazníku přijali stanovisko, že měření dopadu únavy na denní činnosti je citlivější než samotná kvantifikace únavy. Navíc je třeba symptomy posuzovat z hlediska individuálně očekávané úrovně aktivity a porovnávat je se situacemi, ve kterých tato očekávání nejsou naplněna. Jednotlivé položky pro FIS byly vybrány na základě existujících únavových dotazníků a rozhovorů se 30 pacienty s roztroušenou sklerózou. FIS byl následně zkonstruován tak, aby zahrnoval tři dílčí škály pro posouzení dopadu únavy na kognitivní funkce (10 položek), fyzické funkce (10 položek) a psychosociální funkce (20 položek). U jednotlivých položek jsou respondenti tázáni, nakolik únava ovlivnila danou činnost v uplynulém měsíci a své odpovědi zaznamenávají na pětibodové Likertově škále, kdy 0 znamená žádný problém a 4 znamená extrémní problém. Maximální celkové skóre FIS je 160 bodů, přičemž bodové škály pro jednotlivé složky jsou 0 až 40 pro fyzické a kognitivní funkce a 0 až 80 pro psychosociální funkce. Vyšší skóre indikuje větší dopad únavy na kvalitu života pacientů (16). Později byly vytvořeny zkrácené verze dotazníku FIS.

Modified Fatigue Impact Scale (MFIS) byl vytvořen během vývoje dotazníku Multiple Sclerosis Quality of Life Inventory (MSQLI) zkrácením 40 položek FIS. Jednotlivé položky pro MFIS byly vybrány organizací National Multiple Sclerosis Society jako součást hodnocení kvality života pacientů s roztroušenou sklerózou. Výsledkem tohoto výběru bylo 21 původních položek, 9 pro kognitivní funkce, 10 pro fyzické funkce a 2 pro psychosociální funkce. Způsob hodnocení zůstal stejný jako u FIS. Avšak z nejasných důvodů byl v této modifikované verzi změněn formát odpovědí na pětistupňové Likertově škále z hodnocení intenzity obtíží (žádný problém až extrémní problém) na hodnocení četnosti obtíží (nikdy až téměř vždy) (17). Pro účely každodenního použití v klinické praxi byl vytvořen osmipoložkový dotazník Daily Fatigue Impact Scale (D-FIS). Tato verze obsahuje tři položky z domény kognitivní funkce, čtyři z domény fyzické funkce a jednu pro psychosociální funkce. Způsob hodnocení je stejný jako u FIS, ale počítá se pouze celkové skóre (18).

Psychometrické vlastnosti FIS byly ověřeny v několika studiích. Iniciální studie ověřovala validitu dotazníku na třech skupinách pacientů – 145 pacientů s chronickým únavovým syndromem, 105 pacientů s roztroušenou sklerózou a 34 pacientů s mírnou arteriální hypertenzí. Vnitřní konzistence (Cronbachova α) byla zkoumána jak pro celý vzorek, tak zvlášť pro všechny tři skupiny pacientů. Zároveň byla hodnocena vnitřní konzistence jednotlivých dílčích škál. Pro všechny analýzy byla vnitřní konzistence FIS velmi vysoká. Cronbachova α pro všechny položky FIS v celkovém vzorku pacientů dosahovala hodnoty 0,98. Externí validita FIS se potvrdila ve schopnosti rozlišit mezi rozdílnými skupinami pacientů, a to jak na základě souhrnného skóre, tak i odpovědí v jednotlivých otázkách (16).

Human Activity Profile (HAP) je 94položkový dotazník hodnotící fyzickou zdatnost, který byl odvozen od 105položkového Additive Daily Activities Profile Test (ADAPT). Jednotlivé položky byly vybrány ze seznamů aktivit, pro něž byly k dispozici odhady průměrného energetického výdeje v jednotkách MET (Metabolic Equivalent of Task). Tato jednotka vyjadřuje poměr rychlosti metabolismu během cvičení ke klidové rychlosti metabolismu. Dotazník HAP hodnotí schopnost provádět činnosti vyžadující energetický výdej od 1 do 10 MET. U každé z 94 položek je respondent požádán, aby uvedl, zda danou činnost stále vykonává, přestal vykonávat (kvůli svému onemocnění) nebo nikdy nevykonával. Výsledky se uvádějí ve dvou celkových skóre: maximum activity score (MAS) a adjusted activity score (AAS). MAS odpovídá počtu úkolů, které respondent stále provádí. AAS se vypočítá rozdílem mezi MAS a počtem položek, které respondent přestal vykonávat. Autoři dotazníku HAP považují AAS skóre za stabilnější (19).

Psychometrické vlastnosti dotazníku byly hodnoceny v několika studiích. V hodnocení Test-retest reliability se korelační koeficienty pohybovaly od 0,76 do 0,97 pro MAS skóre a od 0,79 do 0,97 pro AAS skóre (19). Kritériovou validitu posoudila studie, jež hodnotila úroveň fyzické aktivity u pacientů s renálním onemocněním pomocí několika dotazníkových šetření včetně HAP a SF-36 a porovnávala je s výsledky výkonnostních měření (rychlost chůze, doba chůze do schodů a vstávání ze židle) pomocí akcelerometru. Oba dotazníky, HAP a SF-36, velmi dobře korelovaly s měřeními fyzického výkonu (20). Dobrou korelaci měl dotazník i s maximální spotřebou kyslíku odhadovanou testem na běžícím pásu (Single-Stage Submaximal Treadmill Test) (21). Prozatím nejsou dostupné žádné studie, které by stanovily nejmenší možnou velikost změny, jež by mohla být považována za klinicky významnou. Proto byl minimální klinicky významný rozdíl odhadnut jako polovina průměrné směrodatné odchylky výchozích skóre a na tomto základě byl stanovený minimální rozdíl 11 bodů pro MAS a 14 bodů pro AAS (19). V revmatologii byl dotazník použitý u pacientů s osteoartrózou (22) a RA (21, 23). Ukázalo se, že HAP je spolehlivým a dostatečně senzitivním nástrojem na to, aby detekoval rozdíly ve fyzické aktivitě mezi lidmi s osteoartrózou a bez ní (22). U pacientů s osteoartrózou a RA se ukázal jako středně senzitivní na detekci změn (21). Byla též popsána dobrá korelace mezi nízkým HAP skóre a vyšším počtem zánětlivých kloubů a trombocytózou u pacientů se synovitidou (23).

Ačkoliv je v současné době k dispozici velké množství nástrojů hodnotících úroveň fyzické aktivity, jsou tato hodnocení často navržena specificky pro konkrétní populaci, kde pak narážíme na limitaci v omezení hodnotící škály. Výhodou dotazníku HAP je, že výčet činností se pohybuje od velmi snadných (vstávání z postele) až po velmi náročné (běh na 5 km za 30 minut), a proto je schopen měřit široké spektrum schopností bez tzv. efektu podlahy či stropu (19). Jedná se tedy o platný, spolehlivý a senzitivní nástroj k posouzení fyzických funkcí různých populací, včetně revmatických diagnóz.

Cílem této práce byl překlad a lingvistická validace dotazníků MAF, FIS a HAP a tvorba českých verzí těchto dotazníků pro použití v klinické a výzkumné praxi u pacientů s revmatickými onemocněními.

SOUBOR A METODIKA

Překlad a lingvistická validace

Překlad dotazníků a jejich lingvistická validace probíhala v Revmatologickém ústavu v roce 2014. Překlad originálních verzí dotazníků byl proveden nezávisle třemi českými revmatology, kteří splňovali kritérium plynné znalosti mluvené i psané angličtiny (JV, RB, MT). Z překladů (T1, T2, T3) byla konsenzuálně vytvořena syntéza a vnikly první české verze dotazníků (T-123). Verze T-123 byly následně předloženy šesti bilingválním ne-lékařům, kteří se vyjádřili k lingvistické a obsahové stránce dotazníků a jejich připomínky byly posléze zhodnoceny a zapracovány expertním panelem sestaveným ze zkušených revmatologů (JV, RB, MT, SO) a zdravotníků ne-lékařů (HŠt, HŠm, MŠ, BH). Tato verze byla postoupena dvěma nezávislým zaslepeným překladatelům (lékař, ne-lékař) s plynnou znalostí mluvené i psané angličtiny (HM, MM) k přeložení zpět do anglického jazyka. Oba anglické překlady (BT1 a BT2) byly zpětně porovnány s originálními dotazníky a diskutovány expertním panelem, který se vyjádřil k sémantické, lingvistické, koncepční a terminologické stránce dotazníků. Konsenzuálně byly vytvořeny prefinální české verze dotazníků (24).

Testování dotazníků

Do validační studie bylo zařazeno celkem 50 pacientů s idiopatickými zánětlivými myopatiemi (IZM) a 55 pacientů se systémovou sklerodermií (SSc) z ambulantního nebo lůžkového oddělení Revmatologického ústavu. Všichni pacienti se SSc splnili klasifikační kritéria ACR/EULAR z roku 2013 (25), pacienti s polymyozitidou (PM) a dermatomyozitidou (DM) splnili klasifikační kritéria Bohana/Petera z roku 1975 (26) a pacienti s imunitně zprostředkovanou nekrotizující myopatií (IMNM) splnili klasifikační kritéria ENMC z roku 2003 (27). Demografická a klinická charakteristika skupiny je uvedena v tabulce 1. V rámci testování dotazníků byli pacienti požádáni o vyplnění demografických údajů, prefinální verze dotazníků FIS, MAF a HAP a dotazníku zpětné vazby, ve kterém se pacienti vyjadřovali k obsahu, srozumitelnosti, smysluplnosti a relevanci otázek. Připomínky pacientů byly expertním panelem zohledněny v tvorbě definitivních českých verzí dotazníků.

Analýza dat

Data jsou prezentována jako medián – mezikvartilové rozpětí (IQR). Normální distribuce byla stanovena pomocí Shapiro-Wilk testu normality. Na základě testů normality byl pro porovnání výsledků dotazníků mezi pacienty se SSc a IZM použit Studentův t-test nebo Mannův-Whitney U-test. Za statisticky významné byly považovány hladiny významnosti (p-hodnoty) menší než 0,05. Ke statistické analýze byl použit software GraphPad Prism 5 (verze 5.02; GraphPad Software, La Jolla, CA, USA).

VÝSLEDKY

Výsledkem této validační studie jsou české verze dotazníků FIS, MAF a HAP, které jsou součástí příloh 1,2,3.

Při překladu z anglického originálu do češtiny narazili překladatelé v dotazníku HAP na kulturní odlišnosti, které bylo třeba adaptovat pro české podmínky. Jako určení vzdálenosti se v některých položkách dotazníku používá blok budov, např. položka č. 39: „Walking half a block uphill“. Protože v České republice nemáme standartní délku jednoho bloku budov, byl tento obrat přeložen jako půlka délky běžného panelového domu a do závorky byla upřesněna vzdálenost 50 metrů, která odpovídá půlce jednoho standardního bloku v USA. Obdobně byly popsány i položky, kde se vzdálenost hodnotí na jeden celý blok, dva bloky nebo šest bloků (otázky 43 až 46, 55, 56). Další nesrovnalostí je délka bazénu (otázka 77, 78), která je v USA 25 yardů (odpovídá 23 metrům), kdežto u nás je standartní délka malého bazénu 25 metrů. Tato položka byla vyřešena následovně: „Plavání na vzdálenost 23 m (téměř jedna délka standardního bazénu)“.

Další problematickou otázkou byl překlad položky č. 67, která v originále zní: „Doing callisthenics or aerobic dancing (5 min non-stop)“. Přesto, že slovo kalistenika se v českých podmínkách taktéž používá, jedná se o nepříliš časté slovo cizího původu a zejména starší populace by nemusela rozumět jeho významu. Proto se expertní panel shodl na srozumitelnějším alternativním pojmenování „lehké kondiční cvičení“.

Při zaslepeném zpětném překladu českých verzí do angličtiny nebyla nalezena žádná obsahová změna ve srovnání s anglickým originálem, vyjma výše zmíněných předem konsenzuálně odsouhlasených úprav v rámci kulturních odlišností.

K hodnocení srozumitelnosti a jednoznačnosti jednotlivých otázek v dotaznících MAF, FIS a HAP jsme vytvořili dotazník zpětné vazby. V něm jsme požádali respondenty, aby po vyplnění těchto tří dotazníků uvedli, jestli informace v nich uvedené byly srozumitelné a jednoznačné, a pokud ne, aby vypsali konkrétní otázku nebo bod a vysvětlili, v čem vidí problém. U dotazníku HAP označili všichni respondenti dotazník za srozumitelný, snadno vyplnitelný a relevantní. Sedm pacientů mělo výhrady k položkám 16, 17, 19, 20, 69, 70, 75 až 84, 87 až 94, kde je často uváděna vzdálenost v nestandartních hodnotách. Například položka č. 80: Jízda na kole na vzdálenost 3,2 km. Respondenti komentovali tyto položky tak, že je pro ně těžké odhadnout, zda ujdou/ujedou vzdálenost 1,6, 3,2 nebo 4,8 km. V originální anglické verzi jsou jednotkami vzdálenosti míle, přičemž v závorkách jsou uvedeny kilometry. Protože se v českých poměrech jednotka míle neužívá, jsou v české verzi dotazníku uvedeny pouze kilometry, které při přepočtu vycházejí na necelá čísla. Dotazníky MAF a FIS označili všichni respondenti za zcela srozumitelné a jasné.

Celkem dotazníky vyplnilo 105 pacientů se SSc a IZM. Dosažená skóre všech dotazníků pro obě skupiny jsou uvedena v tabulce 2. Ve všech dotaznících dosahovali pacienti s IZM statisticky významně horších skóre v porovnání s pacienty se SSc, respektive vyšších skóre v dotaznících hodnotících únavu (FIS a MAF) a nižších skóre v dotazníku HAP.

DISKUZE

Cílem této práce byl překlad a lingvistická validace dotazníků MAF, FIS a HAP a tvorba českých verzí těchto dotazníků. Protože se hodnocení kvality života pacientů čím dál více stává prioritou výzkumu (28), považujeme za důležité zpřístupnit české odborné veřejnosti světově používané nástroje k hodnocení jednotlivých aspektů kvality života. V naší práci jsme na základě podrobné rešerše vybrali vhodné dotazníky hodnotící únavu a fyzickou zdatnost, které v recentních studiích prokázaly dobré psychometrické vlastnosti a byly (kromě dotazníku FIS) v revmatologii již ověřeny. V naší práci jsme v rámci validačního procesu dotazovali skupinu pacientů se SSc a IZM.

Srovnání mezi těmito diagnózami dosud nebylo publikováno. Avšak jsou dostupné výsledky pro jednotlivé dotazníky u SSc či jiných revmatických chorob, které se numericky blíží našim hodnotám. Například v práci Buck et al. (2010) dosahovali pacienti se SSc (n = 62, průměrný věk 53 let) průměrných skóre (± směrodatná odchylka) v dotazníku MAF 25,9 ± 11,0 (29). V naší studii bylo průměrné skóre u 55 pacientů se SSc (průměrný věk 54 let) 20,8 ± 9,2. Podobné závěry publikovala skupina autorů z Turecka, kdy medián (IQR) u 21 žen se SSc (průměrný věk 47 let) dosahoval hodnoty 26,6 (1,0–46,5) (30). U dotazníku HAP jsou dostupné údaje u pacientů s RA, kdy medián (IQR) skóre MAS u 122 pacientů s RA (průměrný věk 42 let) byl 72 (31–94) (31). U pacientů s osteoartrózou (n = 33, průměrný věk 69 let) vycházelo průměrné skóre (± směrodatná odchylka) MAS 76 ± 8 a AAS 62 ± 13 (22). V naší kohortě pacientů bylo průměrné skóre MAS u SSc 76 ± 9 a u IZM 67 ± 18 a skóre AAS u SSc 64 ± 17 a u IZM 50 ± 19.

Limitacemi dotazníků může být absence tzv. cut-off score, tedy hranice neboli minimální počet bodů, jenž lze ještě považovat za fyziologickou hodnotu. Na základě těchto cut-off skóre by bylo možné určit, jaké procento pacientů trpí např. mírnou/střední a vysokou únavou či pohybovou dysfunkcí. Bylo publikováno, že až 61 % pacientů se SSc trpí únavou (12), avšak v případě MAF a FIS nelze tuto informaci o prevalenci únavy ověřit. Dotazníky nás informují pouze o závažnosti únavy, jež lze srovnat se zdravou kontrolní skupinou či referenční diagnózou, případně použít pro hodnocení efektu terapie. U dotazníku HAP byl stanoven minimální klinicky významný rozdíl, který byl odhadnut jako polovina průměrné směrodatné odchylky výchozích skóre na hodnotu 11 pro MAS a 14 pro AAS. V klinické praxi se samozřejmě hodnota klinicky důležité změny obvykle posuzuje případ od případu s přihlédnutím k řadě proměnných. Navíc musíme být s interpretací velikostí klinicky významných změn v ordinálních stupnicích opatrní, protože nestejně velké intervaly mezi sousedními hodnotami znamenají, že změna ve skóre v různých částech kontinua může představovat různé množství změn (19).

ZÁVĚR

Dotazníky založené na výsledcích hodnocených pacientem nabízí jednoduchý, neinvazivní, časově a finančně nenáročný způsob hodnocení kvality života pacientů či způsob posouzení efektu terapie. Únava a fyzická omezení jsou jedním z nejčastějších symptomů u pacientů s revmatickými onemocněními a jejich hodnocení může přispět k holistickému pochopení dopadů nemoci na kvalitu života pacientů a zlepšit jejich péči. Tyto dotazníky budou využívány na našem pracovišti jako užitečné nástroje klinického výzkumu i v rutinní klinické praxi. Budoucí výzkum by se měl zaměřit na psychometrickou validaci českých verzí dotazníků na rozsáhlejší populaci pacientů s revmatickými onemocněními.

Práce vznikla za podpory grantů AZV 16-33542A, 16-33574A, 16-33746A, NV18-01-00161A, GA UK 1578119, 312218, SVV 260373 a institucionální podpory Ministerstva zdravotnictví ČR pro Revmatologický ústav č. 023728.

Konflikt zájmů: žádný.

adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Michal Tomčík, Ph.D.

Revmatologický ústav

Na Slupi 4, 128 50 Praha 2

e-mail: tomcik@revma.cz