Unilaterálna makrocystická dysplázia a kontralaterálna agenéza obličky u monoamniálneho dvojčaťa

Unilateral macrocystic dysplasia and contralateral agenesis in a monoamniotic twin

Objective: We present a case report of a congenital malformation of the uropoetic tract in one of the monoamniotic twins. Case report: A 24-year-old primigravida with male monochorionic monoamniotic twins was diagnosed with congenital malformation in fetus A at 24 weeks of gestation. Ultrasound verified macrocystic dysplasia and contralateral renal agenesis. Planned caesarean section was performed after the observational management of the patient in the 34^th gestational week. In fetus B, a physiological finding was confirmed on the postpartum ultrasonography. In fetus A, CT examination of the abdomen confirmed the finding of left kidney agenesis and polycystic degeneration of the right kidney. Exitus letalis was stated on the newborn‘s 5th day. Conclusion: The occurrence of the described combination of congenital malformation in monoamniotic twins is rare. When dysplasia significantly affects the function of the parenchyma, renal agenesis with multicystic dysplasia of the other kidney is a condition incompatible with life. For the intrauterine survival of the affected fetus, the normal renal function of the twin was important and thus the normal volume of amniotic fluid was maintained. As a result, the fetus did not develop extrarenal symptoms of the Potter sequence in the described case – especially pulmonary hypoplasia and the newborn was able to ventilate spontaneously. The death was caused by the consequences of renal failure associated with anuria.

Keywords:

monoamniotic twins – macrocystic renal dysplasia – renal agenesis

Autoři: Ostatníková M.; P. Doležal ; M. Gábor ; Jozef Záhumenský
Působiště autorů: II. gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UK a UN Bratislava, Slovenská republika
Vyšlo v časopise: Ceska Gynekol 2022; 87(4): 278-281
Kategorie: Kazuistika
doi: https://doi.org/10.48095/cccg2022278

Souhrn

Cieľ: Uvádzame kazuistiku vrodenej vývojovej chyby uropoetického traktu u jedného z monochoriálnych dvojčiat. Kazuistika: 24-ročnej primigravide s monochoriálnymi monoamniálnymi geminami mužského pohlavia v 24. gestačnom týždni bola diagnostikovaná vrodená vývojová chyba u plodu A. Na ultrazvuku verifikovaná makrocystická dysplázia a kontralaterálna agenéza obličky. Po observačnom manažmente pacientky v 34. gestačnom týždni realizovaný plánovaný cisársky rez. U plodu B sa na ultrasonografickom vyšetrení obličiek po pôrode potvrdil fyziologický nález. U plodu A sa na CT vyšetrení brucha potvrdil nález agenézy ľavej obličky a polycystickej degenerácie obličky vpravo. Na 5. deň života novorodenca bol konštatovaný exitus letalis. Záver: Výskyt popisovanej kombinácie vrodenej vývojovej chyby u monoamniálnych dvojčiat je raritný. Agenéza obličky s multicystickou dyspláziou druhej obličky v prípade, že dysplázia postihuje vo významnej miere funkčnosť parenchýmu, je stav nezlučiteľný so životom. Pre intrauterínne prežívanie postihnutého plodu bola dôležitá normálna renálna funkcia dvojčaťa, a tým udržovaný normálny objem plodovej vody. V dôsledku toho sa na plode v popísanom prípade nerozvinuli extrarenálne príznaky Potterovej sekvencie – najmä pľúcna hypoplázia a novorodenec bol schopný spontánnej ventilácie. Úmrtie bolo spôsobené následkami renálneho zlyhania spojeného s anúriou.

Klíčová slova:

monoamniálne gemini – makrocystická dysplázia obličky – agenéza obličky

Úvod

V kazuistike je popísaný výskyt vrodenej vývojovej chyby uropoetického traktu u jedného z monozygotných dvojčiat.

Monozygotné gemini majú základ v jednom oocyte oplodnenom jednou spermiou a vznikajú rozdelením zygoty v rôznej fáze jej vývoja, majú vždy identickú genetickú výbavu a sú rovnakého pohlavia [1]. Vznik monochoriálnych monoamniálnych (Mo/Mo) dvojčiat nastáva, ak delenie spoločného základu nastane po diferenciácii na trofoblast a embryoblast (medzi 9. a 12. dňom od oplodnenia) [2]. Výskyt monoamniálnych gemín zo všetkých monochoriálnych je približne 5 % a teda len 1 na 10 000 všetkých tehotenstiev [3].

Viacpočetná gravidita je v porovnaní s jednopočetnou graviditou zaťažená vyšším rizikom výskytu vrodených vývojových chýb (VVCH). V porovnaní s bichoriálnymi geminami ešte narastá riziko pre špecifické komplikácie – zvýšené riziko prematurity, selektívna fetálna rastová reštrikcia a transfúzne syndrómy dvojčiat. Monoamniálne geminy zdieľajúce spoločnú amniálnu dutinu majú navyše riziko úmrtia plodu pre typické pupočníkové komplikácie – prepletenie tzv. tangling. Vrodenú vývojovú chybu možno očakávať u jedného zo šiestich monoamniálnych dvojčiat. Komplikácie spôsobujú približne 15 % úmrtí plodov po 20. týždni tehotenstva [4].

Vrodené vývojové vady obličiek sa môžu vyskytovať vo forme cystickej degenerácie, hypoplázie a dysplázie. Pri agenéze obličky ide o poruchu metanefrogenného blastému. Jednostrannou agenézou obličky častejšie trpia deti mužského pohlavia, incidenica je približne 1 na 1 000 živorodených detí. Bilaterálna agenéza je prítomná u približne 1 z 3 000 plodov [5]. S agenézou obličiek je asociovaná tzv. Potterovej sekvencia – ďalšie defekty plodu vzniknuté v dôsledku anhydramnia – hypoplázia pľúc, defekty centrálneho nervového systému, deformity tváre, dolných končatín a skeletu [6]. Multicystická dysplázia obličiek je porucha vývoja obličiek, často bez dedičného podkladu. Rozdiel medzi týmto ochorením a autozomálne alebo dominantne dedičnými polycystickými chorobami obličiek je, že pri dedičnej forme sú postihnuté obidve obličky. Jednostranná multicystická dysplázia obličky patrí k najčastejším vrodeným vývojovým chybám obličiek a častejšie sú postihnuté deti mužského pohlavia. Incidencia je udávaná 1: 4 200. Výnimočne môže byť bilaterálna, prognóza plodu pri obojstrannom postihnutí je často fatálna [7].

Kazuistika

Pacientka (24 rokov), primigravida, konzultovaná v ambulancii pre rizikovú graviditu s diagnózou gemini monochoriálne monoamniálne, plody mužského pohlavia a po spontánnej koncepcii. Osobná anamnéza pacientky bez pozoruhodností. Anamnesticky popisovaný abúzus nikotínových cigariet v I. trimestri gravidity. Skríningové vyšetrenia realizované u ambulantného gynekológa fyziologické. Po verifikácii ultrazvukového skríningového nálezu dysplázie obličiek bola pacientka dispenzarizovaná v ambulancii pre rizikovú graviditu II. gynekologicko-pôrodníckej kliniky LF UK a UN Bratislava (II. GPK). V 23. týždni gravidity pri konziliárnom morfologickom ultrazvukovom vyšetrení verifikovaný nález multicystickej dysplázie obličky (obr. 1, 2), druhostrannej agenézy obličky a dvojcievny pupočník – jedna umbilikálna artéria (SUA – single umbilical artery) plodu A. V 25. týždni gravidity bola pacientka hospitalizovaná na Oddelení rizikovej gravidity II. GPK, kde bola realizovaná komplexná diferenciálna diagnostika a plánovanie manažmentu gravidity, konzultácia s matkou a vysvetlenie prognóz plodu A s verifikovanou vrodenou chybou. Bola suponovaná pravdepodobne infaustná prognóza pre plod A v závislosti od postnatálnej adaptácie dysplastickej obličky a jej funkčných rezerv. Pacientka akceptovala observačný manažment gravidity a netrvala na selektívnej fetocíde plodu A. Vzhľadom ku charakteru vysokorizikovej Mo/Mo gravidity bola pacientka v 34. týždni gravidity prijatá na absolvovanie elektívneho cisárskeho rezu po kortikoidnej príprave (Dexamethason 4 × 6 mg) plodov. Pri príjme na ultrazvukovom vyšetrení verifikovaná progresia anechogénnych cýst obličky veľkých rozmerov spôsobujúce už útlak bránice (obr. 3). Operačný výkon prebehol bez komplikácií, „tangling“ pupočníkov nebol verifikovaný. Popôrodné hodnotenie neonatológom bolo nasledovné:

stredná nezrelosť;
nedonosení eutrofickí novorodenci;
potrebné odsatie horných dýchacích ciest;
krátko predýchavané T spojkou.

Transabdominálna sonda, plod v 23. týždni gestácie, axiálna rovina prechádzajúca
abdomenom – markantný nález makrocysticky zmenenej obličky
obrovských rozmerov vypĺňajúci väčšinu priestoru bruška plodu.<br>
Fig. 1. Transabdominal probe, fetus in the 23rd week of gestation, axial plane passing
through the abdomen – a striking finding of a macrocystically altered kidney
of huge dimensions filling most of the space of the fetus' abdomen. — Obr. 1. Transabdominálna sonda, plod v 23. týždni gestácie, axiálna rovina prechádzajúca abdomenom – markantný nález makrocysticky zmenenej obličky obrovských rozmerov vypĺňajúci väčšinu priestoru bruška plodu.
Fig. 1. Transabdominal probe, fetus in the 23rd week of gestation, axial plane passing through the abdomen – a striking finding of a macrocystically altered kidney of huge dimensions filling most of the space of the fetus' abdomen.

Plod v 23. týždni gestácie – midsagitálny ultrasonografický pohľad na
makrocystickú štruktúru obličkového parenchým, ktorý vypĺňa takmer celú
brušnú dutinu plodu.<br>
Fig. 2. Fetus in the 23rd week of gestation – midsagittal ultrasonographic view of
the macrocystic structure of the renal parenchyma, which fills almost the entire
abdominal cavity of the fetus. — Obr. 2. Plod v 23. týždni gestácie – midsagitálny ultrasonografický pohľad na makrocystickú štruktúru obličkového parenchým, ktorý vypĺňa takmer celú brušnú dutinu plodu.
Fig. 2. Fetus in the 23rd week of gestation – midsagittal ultrasonographic view of the macrocystic structure of the renal parenchyma, which fills almost the entire abdominal cavity of the fetus.

Plod v 34. týždni gestácie – axiálny ultrasonografický pohľad, progresia
anechogénnych cýst obličky veľkých rozmerov spôsobujúce už útlak bránice.<br>
Fig. 3. Fetus in the 34th week of gestation – axial ultrasonographic view, progression
of large anechoic kidney cysts already causing diaphragmatic pressure. — Obr. 3. Plod v 34. týždni gestácie – axiálny ultrasonografický pohľad, progresia anechogénnych cýst obličky veľkých rozmerov spôsobujúce už útlak bránice.
Fig. 3. Fetus in the 34th week of gestation – axial ultrasonographic view, progression of large anechoic kidney cysts already causing diaphragmatic pressure.

Vzhľadom k prenatálne diagnostikovaným renálnym nálezom jedného z plodov, boli novorodenci preložení do Národného ústavu detských chorôb. Plod B bol s hmotnosťou 2 190 g a dĺžkou 43 cm, Apgarovej skóre 10/10/10, ľahko prematúrny, eutrofický, trojcievny pupočník. Popôrodná adaptácia bola fyziologická, dieťa bolo kardiopulmonálne dobre kompenzované, na spontánnej ventilácii bez potreby oxygenoterapie. Ultrasonografické vyšetrenie obličiek po pôrode potvrdilo fyziologický nález. Plod A s hmotnosťou 2 100 g a dĺžkou tela 42 cm, Apgarovej skóre 8/9/10, ľahko nedonosený novorodenec. Bezprostredná popôrodná adaptácia preto popísaná pediatrom ako sťažená – dieťa subcyanotické s lapavým dýchaním, na krátkodobej neinvazívnej ventilácii. Od 5. min na spontánnej ventilácii. V objektívnom náleze dominovalo bruško vyklenuté nad niveau, ľavostranná inguinálna hernia a equinovarózne postavenie oboch chodidiel. Vo vstupných laboratórnych výsledkoch bol krvný obraz v norme, zápalové parametre negatívne. Na CT brucha bol popísaný nález agenézy ľavej obličky, polycystickej degenerácie obličky vpravo. Počas hospitalizácie bola sledovaná dynamika renálnych parametrov, vstupný kreatinín (107 µmol/l) postupne stúpal až na hodnotu 262 µmol/l, spolu so vzostupom urey, vzhľadom na anúriu novorodenca sa pridružila prehlbujúca sa hyponatrémia. Pre sklon k periodickému dýchaniu s desaturáciami bol novorodenec napojený na vysokoprietokovú nazálnu terapiu kyslíkom a nasýtením kofeínom. Rodičia boli informovaní o možnostiach a perspektíve, rozhodli sa pre bazálnu starostlivosť. Na 5. deň života bol konštatovaný exitus letalis. Na pitve verifikovaná aplázia ľavej obličky, polycystická dysplázia pravej obličky a perimembranózny defekt komorového septa srdca.

Diskusia

Výskyt monoamniálnych gemín zo všetkých monochoriálnych je približne 5 % a teda len 1 na 10 000 všetkých tehotenstiev [3]. Viacpočetná gravidita je zaťažená vyššou incidenciou vrodených chýb, predčasných pôrodov a poruchami rastu plodov. Riziko výrazne stúpa u monochoriálnych gemín [4].

Agenézou a multicystickou dyspláziou obličiek častejšie trpia deti mužského pohlavia [5]. Výskyt popisovanej kombinácie vrodenej vývojovej vady u monoamniálnych dvojčiat je raritný. V odbornej literatúre boli popísané u jedného z plodov iba prípady s bilaterálnou agenézou [8–10]. V týchto prípadoch takisto ako pri kombinácii agenézy jednej obličky s nálezom multicystickej obličky kontralaterálne bola pre intrauterínne prežívanie postihnutého plodu dôležitá normálna renálna funkcia dvojčaťa, a tým udržovaný normálny objem plodovej vody [11]. Dôsledkom oligohydramnia až anhydramnia spôsobeného bilaterálnou agenézou obličiek alebo ich poškodením je Potterov syndróm. Je to fatálna kongenitálna porucha, ktorá je nezlučiteľná so životom. Novorodenci majú vrodenú hypopláziu pľúc, ktorá vedie k respiračnej dychovej tiesni do hodiny po narodení. Výskyt Potterovho syndrómu u viacplodovej gravidity je raritný. Pri biamniálnych bichoriálnych geminách možno nájsť jeden plod s extrarenálnymi prejavmi a agenézou obličiek a druhý plod s normálnou funkciou pľúc [6].

V popisovanej kazuistike vďaka normálnemu objemu plodovej vody sa u novorodenca s vrodenou vývojovou vadou nerozvinuli extrarenálne príznaky spomenutej Potterovej sekvencie – najmä pľúcna hypoplázia, ktorá by postnatálne pravdepodobne viedla k úmrtiu postihnutého novorodenca následkom ťažkej respiračnej insuficiencie [11].

Záver

Monochoriálne dvojčatá majú principiálne rovnaký genetický základ po splynutí gamét a vytvorení zygoty. Už následným delením môže dochádzať k delikátnym a raritným genetickým zmenám v jednotlivých líniách buniek a rozdelená blastocysta nemusí niesť úplne identickú genetickú informáciu u každého z dvojčiat. Môže ísť o postmeiotické či mitotické mutácie génov, resp. aj „rescue“ postzygotický mutačný princíp zdravého plodu. Agenéza obličky s multicystickou dyspláziou druhej obličky v prípade, že dysplázia postihuje vo významnej miere funkčnosť parenchýmu, je stav nezlučiteľný so životom, pričom transplantačná či dialyzačná liečba nie je u prematúrneho novorodenca dostupná a technicky možná.

ORCID autorov

P. Doležal 0000-0001-8230-6879

M. Gábor 0000-0003-3735-0402

J. Záhumenský 0000-0003-0475-6035

Doručené/Submitted: 25. 10. 2021

Prijaté/Accepted: 26. 4. 2022

MUDr. Michaela Ostatníková

II. gynekologicko-porodnická klinika

LF UK a UN Bratislava

Ružinovská 6

821 01 Bratislava

Slovenská republika

michaela@ostatnik.eu

Zdroje

1. Šípek A, Gregor V, Horáček J et al. Incidence vrozených vad u dětí z jednočetných a dvojčetných gravidit v České republice – aktuální data. Ceska Gynekol 2009; 74 (5): 369–382.

2. Arulkumaran S, Ledger W, Denny L et al. Oxford textbook of obstetrics and gynaecology. New product. Oxford: Oxford University Press 2019.

3. Shub A, Walker SP. Planned early delivery versus expectant management for monoamniotic twins. Cochrane Database Syst Rev 2015; 2015 (4): CD008820. doi: 10.1002/14651858.CD008820.pub2.

4. Glinianaia SV, Rankin J, Khalil A et al. Prevalence, antenatal management and perinatal outcome of monochorionic monoamniotic twin pregnancy: a collaborative multicenter study in England, 2000–2013. Ultrasound Obstet Gynecol 2019; 53 (2): 184–192. doi: 10.1002/uog.19114.

5. Huber C, Shazly SA, Blumenfeld YJ et al. Update on the prenatal diagnosis and outcomes of fetal bilateral renal agenesis. Obstet Gynecol Surv 2019; 74 (5): 298–302. doi: 10.1097/OGX. 0000000000000670.

6. Bhandari J, Thada PK, Sergent SR. Potter syndrome. 2021 [online]. Available from: https: //www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560 858/.

7. Hsu PY, Yu CH, Lin K et al. Prenatal diagnosis of fetal multicystic dysplastic kidney in the era of three-dimensional ultrasound: 10-year experience. Taiwan J Obstet Gynecol 2012; 51 (4): 596–602. doi: 10.1016/j.tjog.2012.09.015.

8. Cilento Jr BG, Benacerraf BR, Mandell J. Prenatal and postnatal findings in monochorionic, monoamniotic twins discordant for bilateral renal agenesis-dysgenesis (perinatal lethal renal disease). J Urol 1994; 151 (4): 1034–1035. doi: 10.1016/s0022-5347 (17) 35169-8.

9. Klinger G, Merlob P, Aloni D et al. Normal pulmonary function in a monoamniotic twin discordant for bilateral renal agenesis: report and review. Am J Med Genet 1997; 73 (1): 76–79.

10. McNamara MF, McCurdy CM, Reed KL et al. The relation between pulmonary hypoplasia and amniotic fluid volume: lessons learned from discordant urinary tract anomalies in monoamniotic twins. Obstet Gynecol 1995; 85 (5 Pt 2): 867–869. doi: 10.1016/0029-7844 (94) 00249-d.

11. Perez-Brayfield MR, Kirsch AJ, Smith EA. Monoamniotic twin discordant for bilateral renal agenesis with normal pulmonary function. Urology 2004; 64 (3): 589. doi: 10.1016/j.urology.2003.10.053.