Klinický význam rutinního ultrazvukového screeningu růstové restrikce ve třetím trimestru gravidity

Souhrn

Cíl studie: Cílem studie je zhodnocení efektivity rutinního ultrazvukového screeningu růstové restrikce ve třetím trimestru gravidity.

Typ studie: Původní práce.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnické oddělení, Oblastní nemocnice Příbram.

Metodika: Hodnocení vlivu normálního resp. abnormálního výsledku rutinního ultrazvukového screeningu růstové restrikce ve třetím trimestru gravidity na výskyt hypoxie v průběhu porodu. Výskyt abnormálních dopplerovských parametrů v jednotlivých biometrických kohortách. Hodnocení retrospektivních dat za rok 2019.

Výsledky: Na našem pracovišti jsme od roku 2016 provedli vyšetření biometrie a vyšetření dopplerovské kolem 36. týdne u většiny těhotných. Zajímavým zjištěním byl nález jednoznačně abnormálních dopplerovských parametrů u patnácti „eutrofických“ gravidit nad 10. percentilem. Zároveň se u 20 % plodů mezi 10. a 20. percentilem s původně normálními dopplerovskými parametry vyvinuly následně patologické parametry a/nebo plody stagnovaly v růstu. Všechny tyto gravidity byly spojeny s významným výskytem hypoxie v průběhu porodu.

Závěr: Považujeme za přínosné vyšetření dopplerovských parametrů u všech plodů pod 20. percentilem, jejich dispenzarizaci a v případě stagnace růstu a/nebo zhoršení průtokových parametrů včasné ukončení gravidity.

Klíčová slova:

růstová restrikce plodu – biometrie – dopplerovské vyšetření – hypoxie

ÚVOD

Růstová restrikce plodu je definována jako neschopnost dosažení geneticky daného růstového potenciálu [14, 16]. Růstová restrikce komplikuje 5–10 % těhotenství a udává se, že 30–50 % nitroděložních úmrtí plodu je způsobeno právě růstovou restrikcí. Riziko nitroděložního úmrtí u těchto plodů strmě narůstá po 37. týdnu těhotenství [13]. Růstová restrikce nemusí vždy vyústit v nitroděložní úmrtí plodu, často je příčinou snížené tolerance porodní zátěže a projeví se alterací srdeční činnosti plodu v průběhu porodu, jež si často vyžádá ukončení akutním císařským řezem. Prepartální i intrapartální hypoxie pak může být příčinou poruchy neurologického vývoje od forem lehkých až po ty těžké např. dětskou mozkovou obrnu [10].

Několik prací poukazuje na souvislost růstové restrikce plodu s rozvojem kardiovaskulárních onemocnění a metabolického syndromu v dospělosti [4, 16]. Možnost identifikace plodů s růstovou restrikcí se proto jeví jako zásadní. Současné schéma pravidelných ultrazvukových vyšetření v průběhu prenatální péče však neumožňuje spolehlivou identifikaci těchto plodů [8], jelikož většina případů se vyvíjí až po 32. týdnu těhotenství – late onset FGR. Za ideální období k detekci těchto plodů byl navržen 36. týden [8].

Podle mezinárodních guidelines (ISUOG) lze za „malý plod“ považovat plod pod 10. percentilem [14]. Dále je však třeba rozlišit, zda jde o plod tzv. konstitučně malý (SGA) nebo o plod trpící růstovou restrikcí (FGR), jehož morbidita i mortalita je mnohonásobně vyšší. K tomuto účelu byly stanoveny další parametry k jejich rozlišení, zejména pak dopplerovská měření – pulzatilní index v umbilikální arterii (AU PI), a. cerebri media (MCA PI), tzv. cerebroplacentární index (MCA PI/ AU PI), pulzatilní index v uterinních arteriích (AUt PI), venozním duktu (DV PIV), ev. aortálním istmu (AoI) a dále pak stagnace růstu mezi dvěma kontrolami [14]. Pro biometrické i dopplerovské hodnoty byl stanoven cut-off k rozlišení normy a patologie, jde však o kontinuální proměnné, zároveň je nutno počítat s existencí odchylky měření. Najdeme tak současně malé plody pod 10. percentilem, které jsou zcela zdravé, stejně tak i plody nad 10. percentilem postižené růstovou restrikcí [14].

Význam identifikace malých plodů a následný management těchto gravidit na jejich outcome již byla opakovaně potvrzena [5, 9], rutinní UZ biometrický screening je tedy jasně obhajitelný, zda však podrobit celou populaci těhotných i dopplerovskému screeningu či selektivně vyšetřit jen plody pod 10. percentilem zůstává kontroverzní otázkou.

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Screening růstové restrikce kolem 36. týdne provádíme na našem pracovišti rutinně všem těhotným ženám od roku 2016. V uvedeném časovém období prošlo naším screeningem 85 % všech těhotných (graf 1). Abnormální výsledek screeningu jsme zjistili u 15% vyšetřené populace těhotných (graf 2).

U všech těhotných žen byly rutinně měřeny standardní biometrické parametry (BPD, HC, AC, FL), vypočtena odhadovaná hmotnost plodu – EFW (estimated fetal weight), vztažená k aktuálnímu gestačnímu stáří (percentil) na podkladě standardizovaných tabulek (Hadlock et al. 1991), u všech byly rutinně měřeny průtokové parametry v arteria cerebri media (MCA PI), v umbilikální arterii (AU PI) a vypočten cerebroplacentární index (CPR). Výběrově (u plodů pod 10. percentilem) byly stanoveny rovněž průtokové parametry v arteriae uterinae (AUt PI). U plodů s abnormálním dopplerem před 37. týdnem byl rovněž měřen průtok ve venózním duktu (DV PIV). Rovněž dopplerovské parametry byly vztaženy k aktuálnímu gestačnímu stáří, resp. vyjádřeny příslušnými percentily. Data byla kalkulována v softwaru Astraia (Astraia software 1.26.1). Těhotné byly na základě výsledku rozřazeny do skupiny s normálním a abnormálním výsledkem, za abnormální výsledek screeningu byly označeny všechny případy s patologickými dopplerovskými parametry a všechny plody pod 20. percentilem (schéma 1).

Management byl stanoven na základě mezinárodních guidelines, s drobnou modifikací. Skupině plodů nad 20. percentilem s normálními dopplerovskými parametry byla poskytnuta běžná prenatální péče. Skupina plodů pod 3. percentilem nehledě na průtokové parametry a skupina plodů s patologickým dopplerem nehledě na odhadovanou hmotnost byla indikována k ukončení gravidity po týdnu  37+0 podle podmínek. Skupina plodů s normálním dopplerem s odhadem porodní hmotnosti mezi 3. a 20. percentilem byla pracovně označena za SGA plody a byla vyzvána ke kontrole za 1–2 týdny. Plody pod 10. percentilem s normálním dopplerem byly směrovány k ukončení gravidity v termínu porodu.

Uváděná data jsou analyzována za rok 2019. Za hypoxii v průběhu porodu byla označena přítomnost suspektního nebo patologického CTG záznamu. Výskyt acidózy za porodu, reflektované hodnotou pH z pupečníkové arterie pod 7,2 byl velmi vzácný, proto jsme jej jako kritérium nepoužili.

VÝSLEDKY

V roce 2019 absolvovalo screening růstové restrikce ve třetím trimestru na našem pracovišti 1057 žen, z celkového počtu 1248 porodů (85 %). Na základě patologického výsledku screeningu ročně indikujeme k ukončení 40–60 těhotenství, v roce 2019 šlo konkrétně o 58 gravidit (5,5 % screenované populace těhotných). Ve skupině s patologickým výsledkem screeningu byla většina porodů indukována a většina těchto žen porodila vaginálně. Císařský řez byl proveden elektivně jen v případech sdružené indikace nebo akutně v průběhu vaginálního porodu, důvodem ukončení byla často hypoxie.

Skupina žen s EFW plodu pod 3. percentilem je málo početná (11 případů), výsledky proto nelze spolehlivě interpretovat, většina žen rodila císařským řezem ze sdružené indikace (konec pánevní, stav po císařském řezu) (graf 3, 4).

Následuje skupina mezi 3. a 20. percentilem. U některých těchto plodů byly již vstupně měřeny patologické dopplerovské parametry, tato těhotenství byla ukončena v 37. týdnu, převážně vaginálně, nicméně se značným podílem hypoxie v průběhu porodu (40–43 %) (graf 5, 6)

Zbytek plodů z této skupiny se vstupně normálními dopplerovskými parametry byl pracovně označen za SGA plody. Nicméně, tato skupina je poměrně heterogenní, u části případů došlo při následné kontrole ke stagnaci růstu – poklesu percentilu, často i ke zhoršení dopplerovských parametrů, a to jak ve skupině pod 10. percentilem (24 %), tak ve skupině mezi 10.–20. percentilem (20 %). Tato těhotenství byla ukončena podobně jako skupina první indukcí v 38.–40. týdnu s podobnými výsledky, se značným podílem hypoxie v průběhu porodu (graf 7, 8).

Část plodů pokračovala ve své růstové křivce a zachovala si normální dopplerovské parametry až do termínu. Plody s odhadovanou hmotností pod 10. percentilem – konstitučně malé – byly poté indikovány k ukončení těhotenství v termínu, většina indukovaných žen rovněž porodila vaginálně (graf 9, 10).

Z uvedeného vyplývá zřejmý rozdíl ve výskytu hypoxie za porodu ve skupinách s normálními a abnormálními dopplerovskými parametry. Ve skupině mezi 3. a 10. percentilem šlo o 19, resp. 29 %, ve skupině mezi 10. a 20. percentilem dokonce 14 %, resp. 42 %. Zde je i zřejmý podíl hypoxie na indikacích k císařskému řezu (44 %).

Velká část těchto žen rodí před termínem, lze diskutovat o možném vlivu předčasného stárnutí placenty na předtermínové spuštění porodu, v této skupině je rovněž větší výskyt intrapartální hypoxie (17 %, resp. 38 % ve skupinách 3.–10. centil, resp. 10.–20. centil).

Abnormální dopplerovské parametry u plodů nad 10. percentilem nejsou nálezem častým, nicméně domníváme se, že jsou nálezem závažným, v našem souboru jsme zachytili již primárně 15 těchto případů, jen dva plody měly odhadovanou hmotnost nad 25. percentilem. Většina těchto žen porodila vaginálně, výskyt hypoxie byl však významný (40 %). Lze spekulovat o příčinách této patologie, část bude jistě dána placentární insuficiencí, část pravděpodobně odpovídá jiné etiologii, např. pupečníkovým komplikacím.

DISKUSE

Růstová restrikce je závažný porodnický problém, pro který v současnosti neexistuje kauzální terapie. Všechny pokusy o zvýšení uteroplacentární perfuze ve snaze o zlepšení trofiky plodu nebyly zatím přesvědčivě účinné, ať šlo o použití nízkomolekulárního heparinu, statinů, sildenafilu [6], vitaminů, oxygenoterapii, výživová opatření atd. Ve stadiu výzkumu je genová terapie, umožňující za pomoci adenovirového vektoru zvýšení exprese VEGF (vaskulární endoteliální růstový faktor) v uterinních arteriích – studie Everrest [15]. Prozatím nám porodníkům zůstává k dispozici sledování ohrožených plodů a vhodné načasování porodu. Zásadní je ale včasná identifikace těchto ohrožených gravidit.

Těhotenství s časnou růstovou restrikcí plodu dnes dokážeme poměrně dobře predikovat již v rámci screeningu v I. trimestru (DR až 90 %). Je často spojena s časnou preeklampsií, biochemické (PlGF – placentární růstový faktor, PAPP-A – pregnancy associated plasma protein-A) a biofyzikální parametry (MAP – střední arteriální tlak, AUtPI – pulzatilní index v uterinních arteriích) jsou často již v časné graviditě abnormální [2]. Tato těhotenství lze dále dispenzarizovat podle rozvoje růstové křivky a dopplerovských parametrů, které mají v těchto případech svůj předvídatelný vývoj. Dochází ke klasickému sledu rozvoje dopplerovských parametrů od změn v umbilikální arterii, a. cerebri media, aortálním istmu, venózním duktu až k umbilikální véně. Na základě těchto změn lze též předvídat časovou rezervu k ukončení gravidity [11].

Bezesporu traumatizující je nutnost předčasného ukončení gravidity v pásmu často významné prematurity. Naproti tomu stojí gravidity s pozdní restrikcí, které mají pravděpodobně i jiný patofyziologický podklad, jak i vyplývá ze studií, věnujících se histopatologickým nálezům placent [1]. Hlavní výzvou se tak stává jejich identifikace. Screening v I. trimestru je pro late-onset restrikci málo efektivní (DR pod 50 %). Rutinní ultrazvukový scan ve třetím trimestru se tak stává jedinou efektivní možností k jejich detekci. V porovnání s klinicky indikovaným (selektivním) ultrazvukovým vyšetřením rutinní screening ztrojnásobí detekci pozdní růstové restrikce. Provedeme-li jej až kolem 36. a 37. týdne, zlepší významně detekci malých plodů pod 3. ale i 10. percentilem [4]. Nemůžeme se zde navíc spoléhat na patologii v pupečníkové arterii (ta je abnormální jen asi u 10 % těchto gravidit), rovněž u těchto plodů nedochází ke klasickému sledu kardiovaskulární adaptace jako u plodů s časnou restrikcí, často je jen detekovatelný významný efekt centralizace oběhu – brainsparing. Od diagnózy k porodu dochází k nejvýznamnějším změnám v hodnotách CPR, méně pak v MCA PI, lze pozorovat i lehký vzestup rezistence v AUt. Naopak, v umbilikální arterii nedochází k významnějším změnám [12]. CPR je tak nejcitlivějším prediktorem abnormálního outcome gravidity, bez ohledu na odhadovanou hmotnost plodu, tedy i u zdánlivě eutrofických plodů nad 10. percentilem [3, 7]. Tyto plody jsou navíc k hypoxii méně adaptabilní a může poměrně rychle dojít k jejich deterioraci [4]. Ultrazvukový screening v 36. týdnu se tak zdá být účinným nástrojem v identifikaci rizikových plodů. Rutinní biometrii a selektivní dopplerovské vyšetření malých plodů je doporučení hodné zařadit do standardu prenatální péče.

Rutinní provedení dopplerovských vyšetření je otázkou kontroverzní, z našich zkušeností je jednoznačně vhodné u plodů s EFW pod 20. percentilem. Pokud bychom toto vyšetření provedli pouze u plodů pod 10. percentilem, nenašli bychom 15 (12 % ve skupině 10.–20. percentil) rizikových gravidit, u nichž byl již vstupně patologický výsledek doppleru a které i při včasném ukončení byly spojeny s 40% výskytem hypoxie za porodu. Pokud bychom nepozvali ke kontrole ženy s EFW plodu mezi 10. a 20. percentilem, se vstupně normálními dopplerovskými parametry, nenašli bychom dalších 21 (18 % ve skupině 10.–20. percentil) rizikových gravidit se stagnací růstu a patologickým dopplerem před termínem porodu, s ještě vyšším výskytem intrapartální hypoxie (43 %). Tedy v našem souboru 30 % populace těhotných s plody mezi 10.–20. percentilem vyvinulo dříve nebo později patologii v dopplerovských parametrech jako projev pozdní růstové restrikce – placentární insuficience.

ZÁVĚR

Identifikace a jasný management pozdní růstové restrikce umožní včasnou indukcí většině pacientek porodit vaginálně před vyčerpáním rezerv plodu a stává se jedním z nástrojů ke snižování procenta císařských řezů, v širším měřítku pak prevencí pozdní mrtvorozenosti. Dochází k redukci výskytu významné hypoxie, ať prepartální nebo intrapartální, a následně k redukci novorozenecké morbidity, časné i pozdní. Rutinním měřením navíc dochází ke zlepšení techniky samotného měření, které jistě vyžaduje jistou zkušenost ke spolehlivé interpretaci.

MUDr. Michaela Benešová

Gynekologicko-porodnické oddělení

Oblastní nemocnice

Generála R. Tesaříka 80

261 01 Příbram I 

e-mail: misa.stejskalova@seznam.cz