Akutní enterovirová meningoencefalitida jako neobvyklá příčina diplopie v těhotenství a šestinedělí

Souhrn

Cíl práce: Popsat neobvyklou příčinu diplopie v časném šestinedělí.

Typ práce: Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha.

Vlastní pozorování: 34letá pacientka v 39. týdnu těhotenství přichází pro febrilie, bolesti hlavy a poruchy zraku. Těhotenství ukončeno císařským řezem pro tachykardii plodu. Příznaky přetrvávají i v časném šestinedělí. Jsou popsány diagnostické i terapeutické rozpaky.

Závěr: Příčinou obtíží je akutní enterovirová meningoencefalitida, která vyústí do postencefalitického syndromu.

Klíčová slova: diplopie, febrilie, cefalea, těhotenství, enterovirová meningoencefalitida

ÚVOD

V předkládané kazuistice prezentujeme obtížnou diferenciální diagnostiku febrilního stavu doprovázeného cefaleou a diplopií peripartálně a v šestinedělí.

Diplopie je současné vidění dvou obrazů jednoho předmětu najednou. Narušuje udržování rovnováhy nemocného, pohyb i čtení. Jedná se často o následek narušené funkce okohybných svalů, která je často způsobena mechanicky, poruchou nervosvalového spojení, přerušením III., IV. nebo VI. hlavového nervu, popř. působením neurotoxinů. Může mít mnoho rozličných příčin: trombóza sinus cavernosus, nádory (hypofýzy, supraselární, nazofaryngeální, meningeomy, gliomy, metastatické karcinomy, m. Hodgkin), diabetická neuropatie, vaskulární léze (trombóza bazilární tepny, krvácení, embolie, aneuryzmata a migréna), záněty (syfilis, tuberkulóza, virová encefalitida), Wernickeho encefalopatie, botulismus, hydrocefalus, autoimunitní choroby (roztroušená skleróza, postinfekční encefalitida, systémový lupus erythematodes), traumata (subdurální hematom, fraktura lebeční báze a hematomy v pontu) a ložisková korová epilepsie [1].

V diferenciální diagnostice příčin cefaley a diplopie myslíme na prvním místě na preeklampsii. Cefalea je typickým příznakem preeklampsie i náhlé elevace krevního tlaku obecně. Vyvolávajícím mechanismem je porucha mozkové autoregulace s extravazací tekutiny do mozkového parenchymu a fokální reaktivní vazokonstrikce s lokální hypoperfuzí. Preeklampsie vyvolává dysfunkci řady orgánů včetně obrny hlavových nervů [2, 12, 13, 14].

Vzácnější příčinou bolestí hlavy je trombóza mozkových splavů, která bývá spojena současně s fokálními záchvaty, parézami a edémem papily. Rizikovými faktory jsou hyperkoagulační stav, dehydratace, přiléhající infekční proces, snížený průtok krve mozkem, vysoká hladina sexagenů, a tím i těhotenství a šestinedělí. Vyskytuje se 10–13krát častěji v průběhu šestinedělí než v těhotenství a je velmi vzácná v průběhu 1. trimestru. Vzniklý venózní trombus se zvětšuje, vyvolává kongesci vedoucí k mozkovému edému a zvýšení intrakraniálního tlaku. Pokud není trombóza léčena, intrakraniální tlak se dále zvyšuje a dochází k ischemii. Dobrou prognózu má 80 % pacientek, mortalita se pohybuje mezi 5–10 % [3].

Možným důvodem diplopie, rozmazaného vidění a bolestí hlavy v průběhu těhotenství je fyziologické zvětšení hypofýzy. Hypofýza se zvětšuje v průběhu normálního těhotenství na 120 % objemu, protože estrogeny stimulují hyperplazii laktotrofních buněk. Při větším zvětšení může komprimovat optické chiasma. Ke spontánní regresi dochází do několika měsíců po porodu [4]. Nejčastějšími tumory hypofýzy u žen jsou prolaktinomy, ale ty nejsou u těhotných žen běžné, protože zvýšená hladina prolaktinu je spojena s infertilitou. Terapie prolaktinomů v těhotenství dopaminovým agonistou bromokriptinem nebývá úspěšná, ale po porodu se stav zlepšuje spontánně [4].

Náhle vzniklá silná bolest hlavy, nauzea a zvracení, poruchy zraku, diplopie, porušené vědomí a endokrinní dysfunkce jsou příznaky vzácného, ale život ohrožujícího stavu – hypofyzární apoplexie. Predisponujícím faktorem je právě těhotenství, kdy i ve zdravé hypofýze (hypofýze bez adenomu) může dojít k hemoragické infarzaci. Diferenciální diagnóza zahrnuje subarachnoidální krvácení z aneuryzmatu, infekční meningitidu, infarkt v mozkovém kmeni, trombózu kavernózního sinu a migrénu [5].

Další příčinou diplopie v těhotenství je obrna VI. hlavového nervu. Skutečná příčina obrny abducentu v souvislosti s vysokým krevním tlakem v těhotenství není známá, ale zdá se, že jde o benigní a spontánně se upravující stav nevyžadující specifickou terapii. V literatuře je popsán případ 40leté ženy ve 39. týdnu těhotenství s rozmazaným viděním a diplopií. Těhotenství bylo ukončeno akutně císařským řezem pro preeklampsii. Příznaky odezněly do týdne po porodu. V posledních padesáti letech bylo publikováno pouze devět případů – pět v průběhu těhotenství a čtyři v šestinedělí [6].

Bolesti hlavy, změny vědomí, nauzea a zvracení, hemiparéza a hemiplegie, diplopie a poruchy řeči jsou hlavními příznaky intrakraniálního subdurálního hematomu, který je vzácnou komplikací spinální anestezie. Incidence je asi 0,05 %. Rizikovými faktory jsou těhotenství, vícečetné vpichy, používání antikoagulancií, intrakraniální vaskulární abnormality a mozková atrofie. V důsledku punkce tvrdé pleny mozkové vzniká otvor, který může zůstat otevřený až 18 týdnů a kterým uniká mozkomíšní mok. Nízký tlak mozkomíšního moku vyvolává trakci a ruptury subdurálních cév, které vedou k tvorbě hematomu [7, 15].

Bolesti hlavy jsou nejčastější komplikací spinální a epidurální anestezie. Charakteristické jsou posturální bolesti hlavy – bolesti zhoršující se nebo vznikající 15 minut po posazení se nebo vstání a zlepšující se po 15minutovém ležení. Rozvíjí se do pěti dnů po punkci a spontánně odeznívají do jednoho týdne nebo do 48 hodin po aplikaci krevní zátky. Pokud přetrvávají, je nutné hledat jinou příčinu. Dalším varovným znakem je změna posturálních bolestí hlavy na nonposturální. To je známka nikoliv nízkého tlaku mozkomíšního moku, ale zvýšeného intrakraniálního tlaku, a tedy subdurálního hematomu. V této fázi se objevují další neurologické příznaky včetně diplopie. Ani aplikace krevní zátky v tomto případě nevede ke zlepšení stavu, ale naopak ke zhoršení bolestí. Diagnózu potvrdí zobrazovací metody (CT nebo MRI) a terapie závisí na velikosti hematomu. Konzervativní terapie u menších hematomů bez přesunu středočárových mozkových struktur zahrnuje klid na lůžku a analgetika s opakovanými neurologickými kontrolami. U rozsáhlejších nálezů je namístě léčba chirurgická [7].

Příznaky, jako jsou otoky a zarudnutí víčka, chemóza spojivky, bolestivé pohyby okem a diplopie při zachované zrakové ostrosti, provázejí záněty očnice. Idiopatické neinfekční orbitální záněty jsou lokalizovaná onemocnění. Jedná se o autoimunitní onemocnění, které může být spojeno se systémovým postižením. Těhotenství někdy vyvolává neorbitální myozitidu a zhoršuje zejména dermatomyozitidu. Také systémový lupus erythematodes v těhotenství exacerbuje a bývá spojen se zánětlivými komplikacemi v očnici. Naopak revmatoidní artritida se v těhotenství obvykle zlepšuje a stává se opět aktivní v šestinedělí. Postižení očnice se typicky objevuje ve 3. trimestru. Nejčastěji dochází k otoku laterálního přímého svalu a méně často k zánětu slzné žlázy [8].

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka je ve věku 34 let, tercigravida/primipara. Rodinná a osobní interní anamnéza nevýznamná. Z porodnické anamnézy: v roce 2013 indukovaný porod pro gestační hypertenzi a gestační diabetes mellitus na dietě v grav. h. 40+3, ukončen vakuumextrakcí – děvče 3250 g, 51 cm, ruptura perinea IIIB. V roce 2015 UPT a operace anální fistuly.

Převzata byla od ošetřujícího gynekologa do prenatální poradny v grav. h. 36+6: elevace TK 125/95 s otoky dolních končetin, biochemické markery preeklampsie negativní. Kontrola za týden, kdy TK 125/85, otoky minimální. Další kontrola v grav. h. 38+6, TK 125/85, otoky celkové a orientačně proteinurie, mírná elevace kyseliny močové. Vzhledem k suspekci na incipientní preeklampsii doporučena indukce porodu, kterou těhotná odmítá. Doplněno UZ vyšetření – eutrofický plod (EFW 3700 g) s normální flowmetrií. Zahájena léčba Dopegytem 2×1 tableta s doporučenou kontrolou následující den.

Týž den večer (25. 5. 2017 v 18:30) byla přivezena na porodní sál pro celkovou slabost, horečku a silné bolesti hlavy se zhoršeným viděním. Krevní tlak opakovaně v normě, P 106/min, TT 39 °C. Příjmové CTG s tachykardií plodu 170/min. Přes rehydrataci a antipyretika přetrvává febrilie a suspektní CTG záznam, proto je těhotenství ukončeno akutně císařským řezem v celkové anestezii (26. 5. 2017 v 5:30), výkon je komplikován mírnou hypotonií děložní s odhadem krevní ztráty 700 ml. Porozeno bylo děvče 3870 g, 49 cm, Apgar skóre 10–10–10.

V průběhu následné hospitalizace u pacientky přetrvávají febrilie s teplotními špičkami až 39,5 °C. Původně negativní CRP druhý den stoupá na 144 mg/l, proto byla nasazena parenterální antibiotika v dvojkombinaci – Dalacin 600 mg (vzhledem k alergii na penicilin) + Metronidazol 500 mg po osmi hodinách.

Kultivace moči byla 26. 5. negativní, stěr z placenty 26. 5. – Staphylococcus hominis, Enterococcus faecalis. Dne 29. 5. přiměřený pooperační nález i podle ultrazvukového vyšetření břicha a malé pánve, nicméně febrilie přetrvávají, proto po konzultaci s antibiotickým centrem změna terapie na Ceftriaxon 2 g i.v. à 8 hod. Hemokultury 30. 5. Staphylococcus hominis – hodnoceno jako možná kontaminace.

Od 30 5. rozvoj kmenové symptomatologie – vertigo, hučení v uších, bolesti hlavy, celková slabost, obtížné zaostřování do dálky. RTG hrudníku přiměřený nález. UZ gynekologický a ledvin normální nález. Neurologické konzilium se závěrem kolísající tenzní cefalea a neostrý vizus při febrilním stavu.

Následující den oční vyšetření: rozmazané vidění, špatné zaostřování, občas diplopie. Bez očních známek nitrolební hypertenze, bez zhoršení centrální zrakové ostrosti, diplopie v jakémkoli jiném pohledovém směru než vpřed, nahoru a dolů. Patologická je koordinace pohybu obou očí vůči sobě. Provedeno bylo kontrolní neurologické konzilium se závěrem diplopie při pohledu do stran a dolů, objektivní neurologický nález t.č. v normě. Pro diagnostickou bezradnost doporučeno MRI mozku.

Od 1. 6. byla pacientka afebrilní, vzhledem k anémii podány 2 TU erymasy. Z neurologické indikace proveden panel neurotropních infekcí – negativní rubeola, toxoplazmóza, borelióza, HSV, VZV, EBV, CMV i HHV 6.

MRI mozku a mozkových tepen dne 3. 6.: nespecifický okrsek změny signálu subependymální bílé hmoty probíhající vpravo istmem a spleniem corpus callosum. Další podobný okrsek procházející pravým mozkovým pedunklem a pravou polovinou mezencefalu. Popsané okrsky v široké diferenciální diagnostice mohou odpovídat nejpravděpodobněji demyelinizaci při sclerosis multiplex.

Neurologické konzilium 4. 6. s výsledkem MRI doporučuje lumbální punkci. Dne 5. 6. byla doplněna lumbální punkce se závěrem serózní meningoencefalitis podle klinického a likvorologického nálezu etiologie nejspíše infekční – virová, autoimunitní se jeví velmi málo pravděpodobná.

Likvor PCR 5. 6.: enteroviry negativní, vyloučena borelióza, klíšťová encefalitida, listerióza a herpetická infekce, cytologický nález: lymfocytární pleocytóza, zvýšení hodnot v likvoru je pravděpodobně důsledkem vyšší propustnosti hematolikvorové bariéry, nebo snížené cirkulace likvoru. Opakované neurologické vyšetření: nedotahuje temporálně oba bulby, v krajní poloze při pohledu do stran diplopie na obou stranách, jemný horizontální nystagmus v krajní poloze při pohledu do stran. Závěr: bilaterální lehká paréza n. VI.

Po lumbální punkci, která se zdařila až ze třetího vpichu, rozvoj postpunkční cefaley. Neurologické konzilium – postpunkční bolesti hlavy, bez parézy okohybných nervů, subjektivně bez diplopie. Při konzervativní terapii nastalo zlepšení, proto byla pacientka 7. 6. propuštěna do domácí péče.

Ambulantní kontrola 9. 6.: při vertikalizaci nejprve tuhnutí šíje, zaléhání uší a poté bolesti celé hlavy, vleže obtíže neguje, bez nauzey a diplopie, uzavřeno jako postpunkční cefalea – nabídnutou možnost 24hodinové hospitalizace s aplikací krevní zátky pacientka odmítá, chce zkusit konzervativní postup – analgetika, pitný režim, kofeinové nápoje, klidový režim.

Den poté ve večerních hodinách akutní příjem pro zhoršení stavu – kruté bolesti hlavy, úlevová poloha vleže, pocit nestability. Neurologické konzilium se závěrem dolní meningeální syndrom, bolesti hlavy imponují spíše jako známka meningeálního dráždění a intrakraniální hypertenze než jako postpunkční. Doporučena analgeticko-myorelaxační infuze a manitol.

Třetí den byla pacientka přeložena na neurologickou kliniku.

Neurologické vyšetření: dolní meningeální syndrom, frustní pravostranná hemiparéza pro reflexologickou převahu. Na základě výsledků novorozence, zjišťovaných pro peripartální febrilie matky – 1. 6. aspirát z dýchacích cest, pozitivní rinoenteroviry – dohledáno, že 2. 6. z likvorologického vyšetření matky vychází jasně pozitivní enteroviry, což potvrzovalo i sérologické vyšetření (IgM pozitivní, IgG stopy, IgA pozitivní). Všechny obtíže matky tedy byly způsobeny akutní enterovirovou meningoencefalitidou.

Další vyšetření MRI mozku vč. venografie 13. 6. bylo prováděno zejména s cílem vyloučit trombózu splavů – závěr: parciální regrese pruhovitého ložiska procházejícího pravým mozkovým pedunklem a pravou polovinou mezencefala, stacionární pruhovité ložisko vpravo na rozhraní poloviny istmu a splenia corpus callosum. Trombóza splavů vyloučena. Ložisko v kmeni v.s. postencefalitické, v oblasti zadního rohu postranní komory se jedná nejspíše o drobnou cystu. Opakovaná lumbální punkce 14. 6. – borelióza negativní (také v séru), panbakteriální PCR negativní, PCR enteroviry negativní, kultivace likvoru negativní. Výrazný pokles elementů odpovídající příznivému vývoji po prodělané encefalitidě. Sérologie: chlamydie a mykoplazmata s anamnestickými protilátkami. Podle konzultace ATB centra do vyloučení kontrolní sérologie listerií Tienam i.v. Dne 16. 6. kontrolní sérologie enterovirů – vývoj potvrzuje prodělanou enterovirovou infekci (IgA již negativní, IgM trvá pozitivita, rovněž již i jasná pozitivita IgG).

Během hospitalizace postupné zlepšení stavu, ale stále trvající pocit zhoršené zrakové ostrosti při pohledu do dálky. Pro subdepresivitu a anxietu nasazeny SSRI a na přechodnou dobu anxiolytika. Propuštěna byla pacientka 19. 6.

Ambulantní kontrola 29. 6. na infekční klinice – velmi unavená, poruchy vštípivosti, bez známek paréz, ale celková svalová slabost. Závěr: stav po enterovirové meningoencefalitidě s postencefalitickým syndromem. Ambulantní kontrola 10. 8. na infekční klinice – výrazné poruchy rovnováhy, chůze nejistá. Závěr: protrahovaný postencefalitický syndrom. Následující ambulantní kontroly na neurologii i infekční klinice se závěrem přiměřeného neurologického nálezu, postencefalitický syndrom ve výrazné regresi.

DISKUSE

Virová meningitida je nejběžnější virovou infekcí CNS spolu se zánětem měkkých mozkových obalů. Aseptická meningitida zahrnuje vedle virové i jiné formy meningitidy, kde kultivace neodhalí původce. Výskyt virové meningitidy je obtížné sledovat, avšak udává se, že postihuje asi jednoho z 3000 pacientů s virózou. Klinický obraz serózní meningitidy je oproti hnisavým meningitidám většinou lehčí a i bez léčby odeznívající.

Podkladem syndromu serózní meningitidy je nehnisavý zánět mozkomíšních plen charakterizovaný hyperémií leptomening s akumulací lymfocyto-monocytární infiltrace, které vedou k mozkovému edému a distenzi subarachnoidálního prostoru.

Mezi nejčastější původce patří enteroviry – v současnosti ve více než 85 % případů, virus příušnic, HSV 2, EBV, vzácně lymfocytární choriomeningitida, AIDS. Virový patogen se může do CNS dostat dvěma způsoby: hematogenně a neurogenně (typické pro herpesviry). Enterovirové infekce způsobené ECHO viry bývají u mladistvých sezónně v létě a na podzim, šíří se fekálně-orální cestou, promořují hlavně dětskou populaci do jednoho roku, častější je v nižších sociálních skupinách.

Prodromální fázi (chřipkovou) charakterizuje teplota, bolesti svalů a v krku, průjmy, exantém, únava a malátnost. Trvá tři až sedm dnů. Fáze latence trvá dva až pět dnů a je prakticky bez obtíží. Fázi neuroinfekce provází fotofobie, cefalea, nauzea až zvracení, závrať, meningeální příznaky, spavost. Meningeální syndrom je méně vyjádřen, naopak častěji zachytíme konvulze, topické neurologické projevy, při postižení kmenových struktur nastávají poruchy dýchání a bradykardie, postižení hypotalamu a hypofýzy je spojené s hypotermií a SIDH/diabetes insipidus, postiženy mohou být i hlavové nervy a mícha. Uzdravení obvykle nastane do dvou týdnů. Některé případy mohou proběhnout asymptomaticky nebo pouze první fází.

Diagnostiku by měla umožnit pomocná vyšetření. V likvoru nacházíme proteinocytologickou asociaci, převahu lymfocytů nad monocyty a lehkou proteinorachii. Samotný vir lze při časném odběru zjistit v likvoru, z výtěru nosu, krku a ve stolici. Charakteristický je vzestup titru v sérologických testech v akutní fázi virózy oproti rekonvalescenci. Sedimentace je obvykle normální, leukocytóza nanejvýš mírná. Průběh onemocnění mírný. Identifikace viru se nezdaří zhruba ve 20–40 %.

Diferenciální diagnóza: meningismus u akutních horečnatých (zejména respiračních) infekcí, cervikokraniální syndrom, sinusitida, subarachnoidální krvácení, intrakraniální flebitida, cévní mozková příhoda, hnisavá meningitida (zvláště mitigovaná nedostatečnou antibiotickou léčbou), chronická a recidivující meningitida, neurosyfilis, tuberkulózní meningitida, listeriová meningoencefalitida, mykotická meningitida u imunodeficientního pacienta, poliomyelitis anterior acuta, infekční endokarditida embolizující do CNS, ložiskové postižení CNS (zvláště s reaktivním nálezem v likvoru podobným serózní formuli), nádorová infiltrace mening (karcinomatóza, meningeosis leucaemica), syndrom serózní meningitidy indukovaný léky (nesteroidní antirevmatika, kotrimoxazol, ciprofloxacin, metronidazol a některé další), syndrom serózní meningitidy komplikující spinální anestezii, neurochirurgické zákroky a radiodiagnostické výkony, vaskulitidy a některé vzácné syndromy.

Léčba je symptomatická a podpůrná s klidem a přísunem vitaminů. Prognóza je většinou dobrá s kompletní úzdravou za 7–10 dní. Pacient je bez obtíží nebo mohou být přítomny nespecifické subjektivní obtíže (bolesti hlavy, nejistota, únava), fyzikální nález je obvykle normální, event. jsou přítomna odeznívající drobná neurologická rezidua (třes).

Prognóza je obvykle dobrá, letalita většiny serózních meningitid a akutních meningoencefalitid je téměř nulová, úmrtí jsou ojedinělá, jen smrtnost herpetické encefalitidy je asi 30 %. Následky serózních meningitid jsou vzácné, následky akutních meningoencefalitid jsou možné: např. poruchy hybnosti (parézy), poruchy smyslových funkcí, pseudoneurastenický postencefalitický syndrom, sekundární epilepsie [9, 10, 11].

Jako příčina bilaterální diplopie a parciální ptózy víčka je v literatuře u těhotné ženy popisován případ obrny třetího hlavového nervu. Příznaky vymizely po normalizaci krevního tlaku. Další dva dokumentované případy obrny třetího hlavového nervu v těhotenství spontánně odezněly – v prvním případě došlo ke spontánní úpravě dva měsíce po porodu, ve druhém případě se objevilo dvojité vidění až po porodu a do tří dnů spontánně odeznělo. Přesto je vždy nezbytné doplnit MRI k vyloučení mozkového aneuryzmatu [2].

Těhotenská hyperemeza s náhlým rozvojem diplopie s rozmazaným viděním a fronto-temporální bolestí hlavy byla v publikované kazuistice spojena s oboustrannou obrnou VI. hlavového nervu a edémem papily. MRI prokázala mozkový edém a MR venografie trombózu sinus transversus a sinus sagitalis superior. Diplopie a bolest hlavy rychle odezněly po antikoagulační terapii a zraková ostrost se zlepšila po jednom měsíci. MR venografie provedená po jednom měsíci od začátku terapie ukázala normální nález na mozkových sinech. Po 13. týdnu těhotenství byla zahájena terapie Warfarinem, která pokračovala 11 měsíců [6].

ZÁVĚR

V těhotenství a šestinedělí jsme často konfrontováni s atypickým průběhem některých onemocnění. Také v našem případě virová neuroinfekce, která podle literárních zdrojů většinou probíhá velmi mírně, byla provázena bouřlivou symptomatologií.

MUDr. Soňa Čermáková

Gynekologicko-porodnická klinika

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: scerm@atlas.cz