Rozsáhlý hematom – časná komplikace po antiinkontinentní operaci transobturátorovým přístupem

Souhrn

Cíl práce:
Prezentovat kazuistiku s rozvojem rozsáhlého hematomu po implantaci tahuprosté vaginální pásky transobturátorovou technikou.

Typ práce:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika FN Ostrava.

Závěr:
Riziko poranění cév je při transobturátorové technice sice vzácné, ale možné. Operatér si této komplikace musí být vědom a musí znát varianty jejího řešení. Konzervativní postup řešení hematomu lze doporučit pouze v případě hemodynamické stability pacientky a pokud hematom nezpůsobuje sekundární komplikace.

Klíčová slova:
transobturátorová páska, krvácení, komplikace, stresová inkontinence

ÚVOD

Chirurgická léčba stresové inkontinence moči inzercí tahuprosté vaginální pásky je v současné době považována za „zlatý standard“. Retropubické vedení pásky (TVT) je vzhledem k anatomickému prostoru vedení trokarů spojováno s větším výskytem komplikací.

Častou, ale nezávažnou komplikací je perforace močového měchýře s četností 3–5 %. Vzácnější komplikací je krvácení. Četnost krevní ztráty větší než 200 ml je podle finského národního registru 1,9 % se stejnou frekvencí vzniku retropubického hematomu. Z toho jen 0,34 % si vyžádalo chirurgickou revizi [9]. Komplikace jsou často podhodnoceny. Vyšší výskyt chirurgické intervence pro krvácení nebo hematom uvádí rakouský národní registr nebo práce Flocka a kol. s četností 0,8 –1,2 % [2, 8]. Velmi raritně je popisována perforace střevní kličky, která může mít i fatální následky [13].

K minimalizaci komplikací bylo do klinické praxe zavedeno transobturátorové vedení pásky. Často zmiňovanou komplikací při tomto přístupu je bolest v třísle. Přechodné bolesti se vyskytují do 10 % případů [1], perzistence bolesti není přesně známa. Jiné komplikace jsou velmi zřídkavé, ale popsána byla např. neuralgie pudendálního nervu [11], absces adduktorů stehna [3], osteomyelitida [4], perineální celulitida [10] nebo silné perioperační krvácení.

Prezentujeme případ pacientky operované pro stresovou inkontinenci moči pomocí transobturátorové pásky, u níž bylo časné pooperační období komplikováno vytvořením rozsáhlého hematomu levé dolní končetiny.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka ve věku 58 let, BMI 31, anamnesticky po korekci cystokély 2. stupně (podle POP-Q klasifikace) přední poševní plastikou podle Barnetta-Macků před šesti měsíci byla vyšetřena na našem pracovišti pro přetrvávající močovou inkontinenci. Byla diagnostikována močová inkontinence stresového typu na podkladě hypermobility uretry a byla indikována antiinkontinentní operace.

Vzhledem k trombóze bércových žil po předchozí gynekologické operaci byla doporučena preventivní antikoagulační terapie. Den před výkonem byl v rámci předoperační přípravy aplikován Fraxiparin forte 1 ml s.c.

Při operaci byla zavedena transobturátorová polypropylenová páska Align TO (Bard^®) technikou outside-in. Pro mírné peroperační krvácení z kolpotomie byla pochva po dobu dvou hodin tamponována. Výkon byl proveden po jednorázové katetrizaci močového měchýře, bez antibiotické profylaxe.

Večer v den operace si pacientka stěžovala na napětí, bolesti a otok v oblasti proximální části levého stehna. První pooperační den se objevil rozsáhlý hematom, který elevoval a deformoval levou genitofemorální rýhu. Dolní končetina v oblasti hematomu byla tužšího pohmatu, bez fluktuace, bez lokálních známek zánětu. Hematom zasahoval od úponu adduktorů 15 cm kaudálně, celkové velikosti 20 × 13 cm. Druhý pooperační den se rozšířil téměř na celé levé stehno, kromě jeho laterální strany (obr. 1, 2). Pacientka udávala omezenou hybnost postižené dolní končetiny, močila slabším proudem, s parciální retencí moči a postmikčním reziduem 150–300 ml. Při ultrazvukovém vyšetření byla páska volně pod uretrou, kterou nekomprimovala, šíře 8,1 mm, a její proximální pól byl 12 mm od uretrovezikální junkce. V malé pánvi nebyly přítomny známky hematomu ani volné tekutiny. Laboratorně byl zjištěn pokles hemoglobinu v krevním obrazu a v koagulogramu mírný posun k hypokoagulaci (tab. 1). Pro elevaci zánětlivých markerů byla nasazena ATB (Axetin 1,5 g intravenózně po osmi hodinách), upravena dávka Fraxiparinu na 0,3 ml. s.c./24 hod., lokálně aplikován heparoid. Stehno bylo ledováno a dolní končetiny bandážovány. Postmikční rezidua jsme řešili čistou intermitentní katetrizací. Vzhledem k hemodynamické stabilitě pacientky, stacionárnímu klinickému stavu i laboratorním hodnotám jsme po dohodě s pacientkou zvolili konzervativní postup. Klinický stav neprogredoval a nezvětšující se hematom nebyl důvodem k další diagnostické zátěži pacientky. Pátý pooperační den bylo podávání antibiotické terapie převedeno na perorální formu (Zinnat 500 mg à 12 hod.). Pacientka byla propuštěna sedmý pooperační den. V ambulantní péči dokončila 14denní ATB terapii, pokračovala s bandáží dolních končetin a selfkatetrizací jednou až dvakrát denně pro postmikční rezidua do 150 ml. K ambulantním kontrolám docházela v týdenních intervalech, pozorovali jsme postupně se resorbující hematom. Do 14 dnů po operace vymizela retence moči, pacientka byla plně stresově kontinentní, bez urgence. K úplnému vstřebání hematomu došlo po třech měsících od operace.

DISKUSE

Velké randomizované studie neodhalily významný rozdíl v léčebném efektu stresové inkontinence moči při hypermobilitě uretry mezi transobturátorovým a retropubickým přístupem [17]. Úspěšnost se pohybuje mezi 80–94 % v závislosti na intervalu od provedené operace. TVT je primárně rezervováno u pacientek s ISD (intrinsic sphincter deficiency) nebo s rekurencí stresové inkontinence moči, kde má v porovnání s TOT lepší léčebný efekt [18].

Výskyt pooperačních hematomů je lépe popsán u TVT. Při ultrazvukových studiích byly hematomy v pooperačním období odhaleny v 11 % případů [15]. Většina hematomů je však asymptomatická. Objemné hematomy při TOT technice se vyskytují sporadicky a jsou referovány formou kazuistik [7, 12, 16, 19]. Při arteriálním krvácení se hematom vytváří okamžitě, kdežto při venózním krvácení se může manifestovat s latencí. Drobné peroperační krvácení lze zastavit kompresí a poševní tamponádou nebo naložením stehů podle Neumana [14]. Za klinicky významný hematom považujeme hematom větší než 5 cm. Vzhledem k obtížnému přístupu do prostor průběhu pásky je možné zvolit konzervativní postup v případě hemodynamické stability pacientky a pokud hematom není příčinou sekundární komplikace, jako např. zánětlivé komplikace nebo symptomů z komprese okolních struktur a orgánů. V opačném případě je indikovaná chirurgická reintervence. Laparotomie i laparoskopie dovoluje ošetření zdroje krvácení, evakuaci hematomu a drenáž. Angiografie s embolizací přívodných cév je variantou při masivním nebo neustávajícím krvácení, ale evakuaci vzniklého hematomu neumožňuje. Vaginální přístup je vhodný u hematomu, který prominuje do pochvy a komprimuje uretru. Malý počet těchto komplikací však limituje statistické vyhodnocení a navržení optimálního léčebného managementu.

ZÁVĚR

Kazuistika demonstruje komplikaci vzniklou kombinací iatrogenního krvácení a podání vysoké dávky nízkomolekulárního heparinu u primárně nekomplikované a „relativně jednoduché“ operace. Anatomické studie [5] ukazují, že zdrojem krvácení může být velká céva (obturatorní cévní svazek), aberantně probíhající cévy, varikózní pleteně nebo některé svalové větve.

Transobturátorový přístup minimalizuje frekvenci komplikací. Průběh operace, výskyt komplikací a léčebný efekt ovlivňuje několik známých faktorů, např. věk, body mass index, předchozí urogynekologické operace a diabetes [6]. Pro snížení operačních rizik je důležitá erudice operatéra, dodržení operačního postupu a polohování dolních končetin. Některé komplikace se však budou sporadicky vyskytovat i nadále. Nelze vytvořit jednotný metodologický postup pro management krvácivých komplikací. Znalosti možných způsobů řešení a individuální zkušenosti jsou rozhodující pro správnou diagnózu a další strategii.

MUDr. Olga Szabová

Gynekologicko-porodnická klinika FN

17. listopadu 1790

708 52 Ostrava - Poruba

e-mail: olga.szabova@fno.cz