Diagnostika a léčba děložních myomů v ambulantní gynekologické péči

Doporučený postup

Autoři:

Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. lékařská fakulta Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice Praha

prim. MUDr. Robert Hudeček, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

Fakultní nemocnice Brno

MUDr. Pavel Kopecký, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

Fakultní nemocnice Hradec Králové

prim. MUDr. Marek Ožana

Gynekologicko-porodnická klinika

Městská nemocnice Ostrava

MUDr. Hynek Kudělka, MBA

GYNET AH s.r.o.

MUDr. Pavel Tomeš

Gynekologicko-porodnická klinika

Fakultní nemocnice Plzeň

MUDr. Roman Kříž

Gynekologická ambulance Benešov

MUDr. Vladimír Dvořák, PhD.

Centrum ambulantní gynekologie a primární péče Brno

MUDr. Jan Nový

Gynekologická ambulance

Plzeň

DEFINICE

Myom (leiomyom) – monoklonální nádor z hladkých svalových buněk myometria. Jedná se o nejčastěji se vyskytující nezhoubný nádor u žen. Podle lokalizace dělíme myomy na submukózní, intramurální a subserózní. Incidence se uvádí 30–40 % u fertilních žen, zvyšuje se s věkem, vrchol výskytu je mezi 35.–40. rokem. Prevalence významně klesá s věkem, u postmenopauzálních žen dochází k poklesu výskytu o 40–90 %.

KLINICKÉ PROJEVY

Symptomatické pacientky:

• silné menstruační krvácení
• nepravidelné krvácení
• bolesti v podbřišku, tlaku v podbřišku a rodidlech
• dyspareunie
• neplodnost, opakované těhotenské ztráty
• střevní příznaky (např. zácpa)
• močové příznaky (např. retence moči nebo polakisurie)

Asymptomatické pacientky – náhodný nález

DIAGNOSTIKA

• bimanuální gynekologické vyšetření
• vyšetření v zrcadlech
• ultrazvukové vyšetření vaginální a abdominální sondou

LÉČBA

(obr. 1)

Expektační postup

Je založen na pravidelných ultrazvukových kontrolách. Obvyklý interval je 6 měsíců, ale závisí na nálezu, klinickém obrazu a reprodukčních plánech.

Volíme u žen s reprodukčními plány, kde myom nesnižuje jejich šanci otěhotnět a nezvyšuje riziko těhotenství a porodu. Tedy myomy do 4 cm, nedeformující dutinu děložní, neuzavírající tubární ústí, bez známek progresivního růstu, nestopkaté, kdy nehrozí riziko torze a následní nekrózy. Také u žen s uzavřenými reprodukčními plány se snažíme vyhnout zbytečné chirurgické intervenci, ale je-li žena symptomatická, je vhodné přistoupit k farmakologické léčbě.

Farmakologická léčba

Využívá se jak samostatně, tak jako příprava před operačním řešením – používáme ulipristalacetát nebo analoga gonadoliberinů.

Léky užívané v ambulantní léčbě jsou shrnuty v tabulce 1.

Symptomatická terapie – do této skupiny patří v souvislosti s hlavními klinickými projevy antianemika, analgetika, hemostyptika, uterotonika, gestageny a kombinovaná hormonální antikoncepce.

Chirurgická léčba

Je indikována u žen symptomatických, při progresi velikosti myomu, u žen s neúspěšnou snahou o koncepci. Výběr pacientky pro danou modalitu je vždy přísně individuální, odvíjí se od klinického nálezu, reprodukčních plánů a postoje pacientky.

• Chirurgický uzávěr děložních tepen
• Embolizace uterinních arterií
• Transcervikální resekce myomů
• Laparoskopická myomektomie
• Abdominální myomektomie
• Abdominální hysterektomie
• Vaginální hysterektomie
• Laparoskopicky asistovaná vaginální hysterek-tomie
• Totální laparoskopická hysterektomie

KONTROLA PO LÉČBĚ

K posouzení účinků léčby zveme pacientky na kontrolu za 3 až 6 měsíců.

PŘEHLED LÉKŮ S INDIKACEMI NA ČESKÉM TRHU

• UPA
• Esmya (Ulipristal-acetát je indikován k předoperační léčbě středně závažných až závažných symptomů onemocnění děložními myomy (fibroidy) u dospělých žen v reprodukčním věku. Recentně schváleno dlouhodobé intermitentní podávání bez plánu chirurgického řešení.
• GnRHa
• DECAPEPTYL DEPOT (symptomatické děložní myomy, děložní myomy spojené se sterilitou nebo infertilitou a výskyt myomů v mladém věku. Dále při indikaci potlačení produkce ovariálních hormonů jako předoperační příprava pro zmenšení jednotlivých myomů v případě jejich předpokládané enukleace nebo v případě hysterektomie).
• DIPHERELINE S.R. 3 mg (léčba uterinních fibromyomů buď před operací, nebo když je operace za daných okolností nevhodná).
• ZOLADEX DEPOT 10,8 mg (předoperačně k léčbě děložních myomů; maximální doba trvání léčby jsou 3 měsíce. Při léčbě děložních myomů Zoladex depot 10,8 mg způsobuje jejich zmenšení, umožňuje zlepšení krevního obrazu pacientky a zmírňuje příznaky, včetně bolesti. Je užíván jako doplňková léčba k chirurgickému výkonu za účelem vytvoření dobrých operačních podmínek a snížení operačních ztrát krve).
• ZOLADEX DEPOT 3,6 mg (ke zmenšení velikosti myomů po dobu až 3 měsíců. ZOLADEX depot 3,6 mg je užíván jako doplňková léčba k chirurgickému výkonu za účelem vytvoření dobrých operačních podmínek a snížení operačních ztrát krve. K léčbě děložních myomů za účelem jejich zmenšení, zlepšení krevního obrazu pacientky a zmírnění příznaků, včetně bolesti).
• SYNAREL (k hormonální terapii symptomatických děložních myomů před plánovanou myom-ektomií nebo hysterektomií, včetně potlačení klinických příznaků a zmenšení velikosti dělohy a myomů).
• Nitroděložní systém s levonorgestrelem.
• Mirena (kontracepce, idiopatická menoragie, ochrana endometria před hyperplazií během hormonální substituční léčby estrogeny).
• Levosert (silné menstruační krvácení, antikoncepce).
• Kombinovaná hormonální antikoncepce (COC, vaginální inzert, transdermální náplast).
• Perorální gestageny ve vysokých dávkách – mohou ovlivnit krvácení – Duphaston, Norethisteron, Orgametril, Provera, Utrogestan.
• Injekční gestagen ve vysokých dávkách – mohou ovlivnit krvácení – Depo-Provera.
• Tranexamová kyselina – Exacyl (inj. sol., nebo tbl.) – indikace krvácení (možno použít u meno-metroragie)

Doc. MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 00 Praha 2

e-mail: tfait@seznam.cz