Přínos a validita peroperační frozen section u suspektních ovariálních tumorů

Souhrn

Cíl studie:
Vyhodnotit přínos a spolehlivost výsledků peroperačních frozen section při stanovení operační strategie u suspektních ovariálních nádorů.

Typ studie:
Retrospektivní studie.

Název a sídlo pracoviště:
Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN Olomouc.

Předmět a metodika studie:
Na souboru 53 pacientek, které podstoupily operační léčbu pro suspektní ovariální tumor a měly peroperačně provedenu frozen section, jsme srovnali výsledky rychlé peroperační a definitivní histologie. Validitu výsledků frozen section jsme vyhodnotili podle jednotlivých histopatologických typů nádorů, a to ve skupinách benigních, maligních a borderline tumorů.

Závěr:
Ve shodě s dostupnými literárními zprávami jsme prokázali dobrou spolehlivost frozen section co do senzitivity, specificity, pozitivních a negativních prediktivních hodnot. Největší chybou byly zatíženy nádory mucinózní a tumory ve skupině borderline.

Klíčová slova:
frozen section, ovariální tumor, spolehlivost histopatologických nálezů

ÚVOD

Ovariální tumory, ať již cystické, nebo solidní, patří k častým patologickým nálezům u žen ve fertilním, menopauzálním i postmenopauzálním věku. Ani využití všech klinických a paraklinických vyšetření však často nevede ke stanovení spolehlivé diagnózy benigního nebo maligního tumoru a operační intervence je pak nezbytným následným krokem. Velká většina peroperačních nálezů již podle makroskopického vzhledu odpoví s velkou pravděpodobností na otázku benignity či malignity ovariálního tumoru, ale přesto zůstávají nálezy, kde biologický charakter nádoru zůstává nejistý. Operatér se pak v těchto případech musí rozhodnout pro variantu konzervativního, nebo radiálního řešení. Zejména obtížná je situace u mladých nemocných s přáním zachování fertility. Nedostatečná radikalita při následné diagnóze maligního nádoru znamená nutnost další radikalizační operace, v opačném případě jde o over-treatment. Významnou pomocí pro rozhodování operatéra je rychlé peroperační histopatologické vyšetření vzorku preparátu „na zmrzlo“, pro které se u nás již vžil anglický název frozen section.(FS). Výsledky jsou obvykle k dispozici operatérovi při dokonalé organizaci transportu vzorku a jeho vyšetření do 15–20 minut, a významným způsobem tak ulehčí stanovení optimálního operačního postupu. Podmínkou úspěchu je však validita výsledků FS. Ta závisí kromě zkušenosti patologa i na řadě dalších faktorů. Rozhodli jsme se proto retrospektivně vyhodnotit, jaká byla spolehlivost našich FS a do jaké míry mohly ovlivnit její výsledky operační strategii.

MATERIÁL A METODIKA

Studovaný soubor tvořilo 53 pacientek, které podstoupily od ledna 2009 do března 2014 operaci pro nález ovariálního tumoru. U 46 pacientek šlo o laparotomickou revizi, zbylých 7 bylo indikováno k laparoskopii. U všech byl při operaci zjištěn nález, který jednoznačně nepotvrzoval benigní ani maligní formu nádoru. Po stránce věku šlo o nemocné ve všech věkových kategoriích. Nejmladší nemocné bylo 17 let, nejstarší 85 let. Průměrný věk pacientek byl 54 let, nejvíce z nich spadalo do kategorie 50–60 let.

Bioptický vzorek byl odebrán podle makroskopického vzhledu tumoru z místa nejpravděpodobnější suspekce a odeslán kurýrem na oddělení patologické anatomie, kde byl zpracován a vyšetřen patology zkušenými s diagnostikou FS. Výsledek pak patolog telefonicky hlásil přímo operatérovi na operační sál, obvykle v časovém intervalu do 20 minut od odebrání vzorku. Podle jeho výsledku byl stanoven nebo modifikován rozsah resp. radikalita operačního výkonu. Zbylý operační preparát byl pak kompletně odeslán k definitivnímu histopatologickému vyšetření prováděnému standardními postupy. Podle jeho výsledku, na základě onkogynekologického konzilia, bylo pak rozhodnuto o nutnosti event. adjuvantní léčby.

Retrospektivně jsme srovnali výsledky FS a definitivních histopatologických diagnóz. Vyšetřované ovariální nádory jsme rozdělili podle konečných diagnóz do 3 skupin, a to na nádory benigní, maligní a borderline. Ve skupině benigních nálezů bylo 16 nemocných, 30 nádorů bylo maligních a 7 lézí spadalo do kategorie borderline. Zaměřili jsme se na shodu, resp. případnou nehodu mezi výsledky FS a finálních histopatologií. Dále jsme se zaměřili na srovnání výsledků obou diagnostických metod podle histopatologického typu nádoru. V našem souboru bylo 21 serózních cystických ovariálních tumorů, 9 mucinózních, 4 endometroidní, 7 gonadostromálních a 3 germinální nádory.

Pět nádorů spadalo do skupiny metastatických tumorů vycházejících z maligních nádorů trávicího ústrojí. Srovnali jsme výsledky FS a definitivních histopatologií podle jednotlivých uvedených skupin.

Závěrem jsme vyhodnotili u výsledků FS senzitivitu, specificitu, pozitivní a negativní prediktivní hodnoty, a to podle studovaných skupin benigních, maligních a bordeline lézí.

VÝSLEDKY

Tabulka l udává výsledky FS a definitivní histopatologie v celém souboru 53 nemocných rozdělených do skupin benigních, maligních a borderline nádorů. Z 16 benigních nádorů podle finální histologie bylo pomocí FS 15 diagnostikováno správně, pouze jeden tumor byl podle FS hodnocen jako maligní. Z 30 maligních tumorů byl nádor podle FS klasifikován správně v 25 případech, ve dvou případech byl mylně klasifikován jako borderline a ve třech případech byl považován nesprávně za nádor benigní.

Tabulka 2 udává výsledky FS a definitivní histopatologie v souborech rozdělených podle histopatologických diagnóz. Ve skupině 21 serózních lézí byl chybný výsledek jen ve dvou případech, kdy definitivní histologie prokázala jeden borderline a jeden maligní tumor místo původního nálezu benigní léze.

Ve skupině devíti mucinózních nádorů bylo mylných hodnocení relativně nejvíce, zejména ve skupině maligních tumorů, které FS správně neklasifikovala v polovině případů.

Velké rozdíly v hodnocení vykazovaly rovněž nádory endometrioidní, kde je však nutno brát v úvahu chybu malých čísel.

Nádory vycházející ze zárodečných buněk byly při FS diagnostikovány převážně správně, resp. správně zařazeny do jednotlivých stanovených skupin.

Rovněž sekundární metastatické tumory byly téměř vždy vyhodnoceny při FS správně.

Tabulka 3 udává shodu resp. neshodu FS a definitivní histopatologie v absolutních číslech a v procentuálním poměru v jednotlivých skupinách. Nejvyšší shoda byla zjištěna ve skupině benigních tumorů, následovaly tumory maligní, nejnižší shodu měly nádory ve skupině borderline.

Tabulka 4 udává výsledky statistických parametrů pro FS u jednotlivých skupin ovariálních tumorů. Nejlepších výsledků týkajících se senzitivity, specificity, pozitivních a negativních prediktivních hodnot bylo dosaženo ve skupině nádorů benigních a maligních, nižší hodnoty byly prokázány ve skupině borderline tumorů.

Výsledky podle jednotlivých histopatologických typů nádorů jsme statisticky nevyhodnocovali pro malé zastoupení nádorů v jednotlivých skupinách.

V tabulce 5 jsme srovnali naše výsledky FS co do senzitivity a specificity s výsledky autorů, kteří publikovali na stejné téma. Z tabulky vyplývá, že naše dosažené výsledky jsou plně srovnatelné s výsledky autorů z jiných pracovišť.

DISKUSE

Rozsah chirurgického výkonu při nálezu ova-riálního tumoru závisí na řadě faktorů, které je nutno brát v úvahu. Nejdůležitějším je ale biologický charakter nádoru. Ten je možno u velké většiny zejména cystických tumorů stanovit peroperačně s relativně velkou spolehlivostí již podle makroskopického vzhledu. V řadě případů však diagnóza jistá není a chirurg se musí rozhodnout pro více, či méně radikální výkon. Obojí je však zatíženo možností under nebo overtreatmentu, což pro pacientku není nevýznamné. Navíc u ovariálních tumorů kromě skupiny benigních a maligních tumorů existuje i skupina borderline tumorů. Ty jsou charakterizovány poruchou epiteliální stratifikace, zvýšenou mitotickou aktivitou a nukleárními atypiemi, ale liší se od maligních tumorů zejména chyběním stromální invaze. I když ve většině případů se tyto nádory chovají jako nádory benigní, nelze vyloučit i jejich maligní transformaci. Z toho vyplývá i odlišná operační strategie. Přesná histopatologická diagnóza získaná již v době operace má proto pro operatéra zásadní význam. FS je možností, jak tolik potřebnou informaci zavčas získat a zvolit následně optimální operační strategii. Podmínkou však je, aby výsledky FS byly dostatečně validní, a to jak u nálezů benigních a maligních, tak ve skupině nádorů s hraniční malignitou. „Podklasifikování“ v případě maligního tumoru znamená, že nedostatečný rozsah operačního výkonu musí být obvykle doplněn radikalizující operací v druhé době, v opačném případě nadměrně rozsáhlý výkon je pro pacientku zbytečně zatěžující. Situace je o to závažnější, jestliže se jedná o mladou nemocnou s potenciální nutností zachování fertility, resp. ovariálních funkcí. Na druhé straně je zbytečné odesílat biopsii k provedení FS v případě, že rozsah výkonu je předem jasný a její výsledek má pak jen akademickou hodnotu. Srovnáním nálezů získaných při FS a jejich komparací s definitivní histopatologií, která je považována za „zlatý standard“, se zabývala celá řada autorů [1, 2, 7, 8, 10, 11, 15, 18, 22, 23]. Diagnostická shoda je popisována obvykle mezi 90–97 % [9, 12, 16]. Velmi dobrá shoda je obvykle nalézána u nádorů benigních i maligních, s vysokou mírou senzitivity a specificity. Problematickou zůstává skupina borderline tumorů, kde se pohybuje spolehlivost FS nálezů jen mezi 45–62 % [4, 5, 13, 14, 16, 19, 20].

Ve vztahu k jednotlivým histopatologickým typům nádorů je riziko nesprávné diagnózy nejvyšší u nádorů mucinózních [4, 17, 21]. Kromě primárních ovariálních mucinózních tumorů je v této skupině nádorů též řada sekundárních metastatických nádorů. Proto zjištění mucinózního cystického nádoru by mělo vést operatéra k podrobné revizi celé dutiny břišní se zaměřením na odhalení primárního tumoru vycházející nejčastěji z trávicího ústrojí, zejména z tlustého střeva. Na některých pracovištích pak při nálezu mucinózního tumoru ovaria provádějí rutinně i apendek-tomii [6]. Rovněž velikost nádoru je považována za významný faktor. Nádory větší než 3 cm mají spolehlivost FS obvykle nižší než nádory malé [4]. Je jisté, že validita FS závisí z velké míry i na zkušenosti patologa, a proto by ji měl provádět jen patolog specializovaný v této oblasti [3]. Další příčinou nepřesných diagnóz je výběr vzorků tumorózní tkáně pro FS, kdy odebraný materiál nemusí být reprezentační částí tumoru. Proto též někteří patologové žádají zaslání kompletního operačního materiálu a výběr vzorku si provádějí sami. Při tomto postupu může navíc patolog odpovědět na otázku, zda případný maligní tumor nepřesahuje okraje resekčního preparátu [9].

Výsledky studie provedené na našem souboru 53 nemocných prokázaly dobrou spolehlivost FS nálezů u nálezů benigních tumorů, kde mylná diagnóza byla jen výjimečná. Obdobně dobrou shodu s finální histologií jsme zaznamenali i u nádorů maligních. Ve shodě s literárními údaji byla největší míra neshod ve skupině nádorů borderline. Stejně tak při vyhodnocení výsledků FS ve vztahu k histopatogickým typům jednotlivých nádorů jsme zaznamenali největší počet neshod ve skupině nádorů mucinózních. Zde však se mohla projevit i chyba malých čísel.

ZÁVĚR

U řady pacientek s nálezem ovariálního tumoru je pro stanovení správné operační strategie nutné znát již v průběhu operace histopatologický charakter nádoru. Platí to zejména pro nádory, u kterých nelze podle makroskopického vzhledu stanovit jednoznačně jejich biologickou aktivitu. V těchto případech se využívá možnosti rychlého histopatologického vyšetření – frozen section. Na souboru 53 pacientek, které měly v průběhu operace provedenu FS, jsme vyhodnotili soulad, resp. nesoulad mezi FS a definitivní histologií.Ve shodě s dostupnými literárními zprávami jsme prokázali dobrou spolehlivost FS co do senzitivity, specificity, pozitivních a negativních prediktivních hodnot. Největší chybou byly zatíženy nádory mucinózní a tumory ve skupině borderline.

Prof. MUDr. Milan Kudela, CSc.

Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN

I. P. Pavlova 6

775 20 Olomouc

e-mail: kudelam@fnol.cz