Netypická bolest při ruptuře děložní

Souhrn

Cíl studie:
Upozornit na vzácnou komplikaci těhotenství.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha.

Předmět a metoda studie:
Uvedený případ popisuje symptomy náhlé příhody břišní imitující apendicitidu, které překrývaly probíhající rupturu děložní.

Závěr:
Ruptura děložní je vzácná komplikace těhotenství. V současné době, se zvyšujícím se počtem císařských řezů a prenatálních operativních výkonů na děloze, je nutno více pomýšlet na popisovanou komplikaci.

Klíčová slova:
ruptura děložní, hysteroskopie, těhotenství, náhlá příhoda břišní.

ÚVOD

Ruptura děložní je vzácná, avšak život ohrožující komplikace pro matku i pro dítě. Případné úmrtí dítěte pro matku navíc znamená vysokou psychickou zátěž. S dříve popisovanou typickou Bandlovou rýhou se nyní, v éře vysoce rozvinuté přístrojové diagnostiky, již mladí lékaři nesetkávají, a proto je její diagnostika obtížná. Zároveň v období baby boomu, zvyšujícím se procentu císařských řezů a stále se zlepšujících operačních technik na děloze (laparoskopické a hysteroskopické myomektomie, resekce uterinní přepážky atd.) je nutno na děložní rupturu více pomýšlet. Zároveň se tak vyhneme i vyššímu riziku forenzních dopadů.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka byla ve věku 36 let, IV. gravida /II para. V rodinné anamnéze diabetes mellitus II. typu (matka), kardiovaskulární onemocnění (otec). V osobní anamnéze pollinosis a operace menisku. V roce 2002 a 2004 spontánně porodila zdravé děti. V roce 2007 jeden spontánní abort dvojčat s instrumentální revizí dutiny děložní. Pro sekundární sterilitu, v roce 2009, byla provedena hysteroskopická resekce intrauterinních synechií komplikovaná arteficiální perforací v oblasti fundu děložního v rozsahu 3 mm, laparoskopicky diagnostikovaná s následnou intraabdominální suturou defektu stěny děložní dvěma vikrylovými stehy.

Dne 8. 4. 2010 v 16.15 hod. po zcela fyziologicky probíhajícím těhotenství, byla těhotná žena přijata v 35. týdnu těhotenství, afebrilní, kardiopulmonálně kompenzovaná, s migrujícími bolestmi celého břicha s maximem kolem pupku a v obou dolních břišních kvadrantech. Měla pocity nadmutí a nechutenství. Obtíže v klidu ustávají, s občasnými krátkými atakami bolestivosti celého břicha. Při příjmovém vyšetření je subjektivně bolest lokalizována spíše do levého podbřišku. Popisuje sklony k zácpám, ale v den přijetí je stolice opakovaná a formovaná. Nevylučuje dietní chybu. Pohyby plodu cítí fyziologicky, voda plodová je zachovaná, nekrvácí. Dysurické potíže neguje.

Při zevním vyšetření zjišťujeme klidné břicho bez známek náhlé příhody břišní, palpačně nebolestivé, oblast apendixu je citlivá.

McBurneyův příznak je naznačen, ale nejvyšší bolestivost těhotná popisuje vlevo podél sigmatu. Tapottement bilaterálně negativní.

Vaginálně je popisován zcela klidový nález – pochva prostorná, klenby plné, nevyvinuté, hrdlo 2 cm uzavřené, hlavička plodu volně naléhá na vchod pánevní, promontorium nedosažitelné, spiny ani spona neprominují. Kardiotokografický záznam (CTG) v 16.30 hod. zcela fyziologický, bez známek hypertonu, bez nálezu pravidelné děložní činnosti. Vstupní ultrazvukové vyšetření nebylo provedeno pro jistotu o poloze plodu.

Během vstupního vyšetření bolest zvolna ustupuje. Nelze vyloučit i nastupující předčasnou porodní činnost. Po aplikaci parenterální tokolýzy magneziem, pro snahu o diferenciaci původu bolestí (dráždivá děloha vs. abdominální bolest), bez použití analgetik, se stav zlepšil a pacientka byla přeložena na oddělení rizikového těhotenství s doporučením ke standardním laboratorním vyšetřením (krevní obraz, zánětlivé markery, koagulační vyšetření, minerály, dusíkové metabolity, jaterní enzymy) a k observaci. Po přeložení na oddělení bolest opět zesiluje, tlakově i pulzově je těhotná stále stabilní (140/80, P 92/min, TT 36,9 °C), tentokrát již lokalizuje bolest spíše vpravo, vyhledává úlevovou polohu. Konzilium zamýšlené původně až po výsledcích zánětlivých markerů měníme a promptně přivolaný chirurg nevylučuje rozvoj akutní apendicitidy. Zjišťuje palpační bolestivost v pravé jámě kyčelní, s lokálně naznačenými peritoneálními příznaky. Peristaltika je auskultačně přítomna, per rectum v ampule měkká stolice, v dosahu prstu bez rezistence, bolestivé vyklenutí. Doporučujeme těhotnou k superkonziliárnímu chirurgickému sonografickému vyšetření břišní dutiny s důrazem na apendikální oblast. Před převozem standardně proveden porodní asistentkou poslech ozev plodu s fyziologickým nálezem, bez náznaku bradykardie.

V laboratorním krevním rozboru dominuje dosud pouze lehká elevace CRP (10,7 mg/l), mírná leukocytóza (15,92 × 10⁹) a elevace D-dimerů (1030 g/l).

Při provedení sonografického abdominálního vyšetření je zjištěn nález malého množství tekutiny kolem jater a sleziny, plod však bez patrné srdeční akce, maximum bolestivosti v pravém podbřišku, kde naléhala hlavička plodu.

Vzhledem k podezření na odumření plodu je žena urgentně transportována zpět na gynekologicko-porodnickou kliniku, kde ultrazvukové vyšetření prokazuje nepřítomnost srdeční akce plodu. Při vyšetření nebyla palpačně ani sonograficky jednoznačně diagnostikována ruptura děložní (vizualizace plodu dobrá, akce srdeční nepřítomna, pouze vpravo od plodu nejasný útvar struktury podobné svalové tkáni), navíc vaginální vyšetření bylo pouze citlivé, bez výrazné bolestivosti. Vzhledem k prudce narůstajícím zánětlivým parametrům a bolesti bylo indikováno ukončení těhotenství císařským řezem a operační revize dutiny břišní za přítomnosti chirurga.

Stručný souhrn operačního výkonu: dolní střední laparotomie, nález ruptury dělohy v oblasti fundu, mrtvý plod a placenta s obaly ve volné peritoneální dutině, hemoperitoneum. Provedeno bylo vybavení plodu, abdominální hysterektomie obvyklým způsobem, výplach a odsátí všech prostor peritoneální dutiny. Při revizi dutiny břišní byl nalezen zcela klidný apendix, nitkovitý, bez zánětlivých změn, ponechán in situ, provedena drenáž Douglasova prostoru.

Pacientka byla 6. den po nekomplikovaném pooperačním průběhu propuštěna do domácího ošetřování.

DISKUSE

Během posledních 25 let se incidence děložních ruptur u nezjizvené děložní stěny pohybuje kolem 0,03 % [2]. V zemích s nižším ekonomickým standardem a silně religiózně zaměřených, se vyskytuje až v 0,4 %. Při hospitalizaci těhotné je evidováno 0,12 % ruptur, z toho 65 % kompletních a 35 inkompletních. U děložní stěny s příčnou jizvou v dolním děložním segmentu je výskyt děložních ruptur 0,2–1,5 %, po T-řezu ve stěně děložní 4–9 % [1, 2, 6]. Ruptura děložní s jizvou po předchozích hysterotomiích se vyskytuje ve 45 %, z toho téměř v 52 % po předchozích císařských řezech a téměř v 50 % u multipar. Vysoké riziko ruptury děložní je popisováno u nesledovaných těhotenství, u domácích porodů, u porodů po více než třech císařských řezech, při peripartálních malpozicích plodu.

Příčinou děložních ruptur ve vyspělých zemích je nadměrná aplikace uterotonik, jak oxytocinu, tak prostaglandinů. S rupturou děložní stěny se setkáváme též při ponechané cerkláži in situ při rozvinuté porodní činnosti, dále u rodiček s anamnézou instrumentálně vedeného abortu ve II. trimestru, nebo u stavů po revizi dutiny děložní pro invazivní molu. Vyšší riziko ruptury děložní se udává u zevních obratů plodu, rovněž při abnormálním uložení akrétní placenty (placentace v jizvě po předchozím císařském řezu). Taktéž je popisována ruptura děložní při probíhajícím porodu makrosomního plodu a při instrumentálních porodech (VEX, forceps) [5]. Rovněž nezanedbatelný je podíl traumat po autonehodách (18 %) [6]. Nejméně případů je dosud popsáno u stavů po laparoskopických myomektomiích, a to i u rozsáhlých intramurálních myomů [4, 6]. Miller a kol. udává incidenci ruptur intaktních stěn děložních 1: 16,849 porodů. Téměř 45 % všech ruptur děložních končí abdominální hysterektomií [5, 6], a to pro profuzní hemoragii s podezřením na rozvoj DIC, jinde se upřednostňuje subtotální hysterektomie [1, 6]. U primipar se většina autorů shoduje na zachování dělohy ligací hypogastrické arterie [1, 2, 3, 5, 6, 7].

Ozden a spol. popisuje, že téměř 92 % takto ošetřených primipar posléze úspěšně otěhotnělo [3].

Mezi symptomy, provázejícími popisovaný stav, patří tachykardie, hypotenze, krutá bolest břicha s následnou rychlou úlevou a sníženým vnímáním pohybů plodu. Na záznamu kardiotokografu se postupně rozvíjí decelerace až bradykardie [6]. Postupně se u matky rozvíjejí příznaky hypovolemického šoku.

Pro prevenci stavů končících rupturou děložní je nutné zaměřit se hlavně na stavy po operacích a arteficiálních výkonech na stěně děložní. Pokud ji diagnostikujeme, je nutná rychlá operační revize dutiny břišní s následnou reparací stěny děložní. V zahraniční literatuře je upřednostněna spíše pouhá sutura poškozené děložní stěny nebo subtotální hysterektomie. V našich podmínkách se kloníme k abdominální hysterektomii bez adnexetomie pro prevenci dalšího nekontrolovatelného krvácení s následným rozvojem DIC a septického stavu.

ZÁVĚR

Mateřská mortalita je poměrně nízká, však fetální mortalita se pohybuje až kolem 35 %. V pooperační péči, dojde-li k fetálnímu úmrtí, je potřeba psychologické podpory matce, partnerovi i blízké rodině. Další těhotenství, při zachované děloze, je vysoce riskantní a je nutný individuální přístup a rozbor daného případu.

MUDr. Michaela Mikešová

Gynekologicko-porodnická klinika

1. LF UK a VFN

Apolinářská 18

128 53 Praha 2

e-mail: michaelak20@gmail.com