Epidemiologie genitálních bradavic mezi ženami v České republice

Souhrn

Cíl studie:
Cílem studie bylo stanovit prevalenci genitálních bradavic v České republice.

Typ studie:
Multicentrická prospektivní.

Název a sídlo pracoviště:
HPV College.

Metodika:
V průběhu 6 měsíců (únor 2010 – červenec 2010) ve 20 soukromých gynekologických centrech celé České republiky byly zaznamenávány všechny případy genitálních bradavic. Byly hodnoceny některé rizikové faktory, volba léčby a znalosti pacientek.

Výsledky:
V kohortě 70 980 žen bylo zjištěno 637 pacientek s genitálními bradavicemi. To odpovídá prevalenci 0,89 %. Nejčastějším rizikovým faktorem bylo s 37 % kouření cigaret. Hlavní léčebnou modalitou byla lokální aplikace podophylinu a chirurgické snesení.

Závěr:
Prevalence genitálních bradavic v naší studii ukazuje význam jejich prevence pravidly bezpečného sexu a očkováním proti HPV typu 6 a 11.

Klíčová slova:
genitální bradavice, epidemiologie, HPV vakcinace, podophylin.

ÚVOD

Genitální bradavice (condylomata accuminata, genitální kondylomata, genital warts, fíčky) jsou benigní epiteliální nádory způsobené nízkorizikovými (LR, low risk) lidskými papilomaviry (HPV) nejčastěji typu 6 nebo 11. Jsou poměrně vysoce infekční. Vznikají již několik měsíců po infekci, jejich léčba lokální destrukcí je sice relativně snadná, ale tendence k rekurenci je vysoká. Samotná kondylomata ovlivňují významně sexualitu a sebehodnocení postiženého jedince. Časté návraty onemocnění jsou pro pacienty frustrující.

Tyto viry také způsobují cervikální léze, které nemají potenciál maligního zvratu, ale vyžadují kontroly. Stejné typy HPV způsobují rovněž rekurentní respirační papilomatózu a polypy hlasivek.

V souvislosti se zavedením očkování proti HPV se objevila otázka přínosu očkování proti HPV typu 6 a 11 respektive otázka prevalence genitálních bradavic v České republice.

SOUBOR A METODIKA

Primárním cílem studie bylo zjistit prevalenci genitálních bradavic v populaci žen v České republice. Dále byly hodnoceny rizikové faktory pro výskyt kondylomat, znalosti pacientek o onemocnění, míra rekurence onemocnění a mapovány byly léčebné strategie.

Studie probíhala ve 20 gynekologických ambulancích ve všech krajích České republiky s pokrytím velkých měst, středních měst i venkova. V období únor 2010 až červenec 2010 byl proveden záchyt pacientek. Do studie byly zařazeny všechny ženy, které navštívily gynekologickou ambulanci s aktuálním výskytem kondylomat ve věku od 15 do 50 let. V následném období únor 2010 – leden 2011 byl sledován počet kontrolních návštěv u gynekologa a případné přetrvávání genitálních bradavic.

VÝSLEDKY

Celkem bylo zařazeno 637 pacientek, v jednotlivých centrech to bylo 0–198 pacientek, s mediánem 20 pacientek a průměrem 32 pacientek (graf 1).

Průměrný počet pacientek v centru byl ve sledovaném šestiměsíčním období 3549 (medián 1966). Vzhledem k průměrnému počtu dvou návštěv na pacientku bylo provedeno 7177 (medián 4410) vyšetření. Celkem tedy bylo vyšetřeno 70 980 pacientek. Zjištěná prevalence kondylomat byla 0,89 %. Nejčastěji se kondylomata vyskytovala ve věkové skupině 21–25 let (tab. 1).

U 17 % pacientek byl zjištěn stav oslabení imunity (tab. 2). Kouření cigaret udávalo 37 % žen.

Z postižených 637 pacientek jich 95 % (606) nebylo očkováno proti HPV – z nich 91 % vědělo o možnosti takového očkování. Ze zbylých 31 pacientek bylo v minulosti 58 % žen očkováno bivalentní vakcínou proti HPV, 35 % kvadrivalentní a 6 % neví, jaký typ vakcíny byl u nich aplikován.

V anamnéze 227 žen (36 %) bylo ošetření cervikální léze, a to v 88 % excizní technikou. Průměrný věk těchto žen byl 35 let. U 57 % z nich šlo o CIN II, u 20 % o CIN III a u 11 % o CIN I. U části pacientek nebyl výsledek histologie zjištěn nebo byla jejich cervikální léze ošetřena destrukční technikou.

U 292 (46 %) pacientek byl již v anamnéze dřívější záznam o výskytu genitálních bradavic. Průměrný věk této podskupiny byl 31 let. Nejčastěji byly bradavice při předchozím výskytu ošetřeny chirurgickým snesením (29 %), podophylinem (28 %), podporou imunity hlívou ústřičnou (12 %) a imiquimodem (7 %). V 19 % nebylo provedeno žádné ošetření. U 12 % z těchto žen bylo již užito více léčebných metod.

Převážná většina (73 %) pacientek chápe genitální bradavice jako pohlavně přenosnou nemoc. O výskytu genitálních bradavic u svého sexuálního partnera neví 74 % pacientek, 11 % udává výskyt v minulosti a 7 % v současnosti.

V léčbě aktuálního výsevu bradavic byl ve 48 % zvolen podophylin, ve 20 % chirurgické snesení, v 10 % nebyla provedená žádná léčba, v 9 % byla užita kyselina trichloroctová a v 6 % byla užita hlíva ústřičná.

Zaznamenány byly všechny kontroly těchto pacientek v následném období únor 2010 – leden 2011. Celkem bylo zaznamenáno 1494 kontrol, průměrně 2,5 kontroly na pacientku. Žádnou další kontrolu nevyhledalo 7 % pacientek. Z 595 pacientek, které přišly na první kontrolu po léčbě, jich 346 (59 %) mělo pokračující výsev kondylomat. Na druhou kontrolu přišlo 368 pacientek, z nich 296 (80 %) stále trpělo kondylomaty. Třetí kontrolu absolvovalo 206 pacientek, z nichž 177 (85 %) opět mělo kondylomata (graf 2, graf 3). S přetrvávajícími problémy se zkracovala doba mezi jednotlivými návštěvami (tab. 3).

DISKUSE

Námi zjištěná 0,89% prevalence genitálních kondylomat je obdobná obecně udávané 1% prevalenci, která se opírá o údaje z USA [9]. Trend nárůstu potvrzuje o 10 let starší publikace z roku 1987, které uvádějí obecnou incidenci genitálních bradavic 0,1 % a incidenci u mladých jedinců 0,5 % [7].

Multicentrická španělská studie dospěla v roce 2005 k významně nižší prevalenci, 182 případů na 100 000 obyvatel ve věku 14–64 let (203 u mužů a 162 u žen). Po vyloučení rekurentních a perzistentních případů byla stanovena incidence na 118 případů na 100 000 obyvatel (100 pro ženy). Této prevalenci odpovídá 56 446 případů za rok, což při průměrné ceně léčby 833 Euro znamená roční náklady 47 milionů Euro. Průměrný počet kontrol byl 3,8. Nejčastěji byl v léčbě použit imiquimod v 47 % a kryoterapie v 44,1 % [1]. Pro srovnání incidence karcinomu hrdla děložního se ve Španělsku pohybuje od 3,4 / 100 000 v zemědělských oblastech do 9,03 / 100 000 v městských oblastech podle studie AFRODITA [2].

Náklady na léčbu genitálních bradavic v Irsku jsou méně než poloviční – 335 Euro na případ (300 Euro u mužů a 366 u žen) [3].

Multicentrická studie provedená v roce 2009 v Hongkongu zjistila incidenci genitálních bradavic 203 / 100 000 případů (292 pro muže a 125 pro ženy) a prevalenci 0,94 % v dospělé populaci [10].

V Evropě dochází k nárůstu prevalence genitálních bradavic [5], ve Velké Británii se mezi roky 1996 a 2004 zvýšila o 25 % [14]. Britská data potvrzují nejen nezanedbatelnou cenu léčby genitálních bradavic, ale i jejich negativní vliv na kvalitu života [15].

V Anglii ročně zachytí praktičtí lékaři 80 531 (157 na 100 000) nových a 68 259 (133 / 100 000) rekurentních případů genitálních bradavic. Při průměrné ceně léčby 113 liber tak za 148 790 (289 / 100 000) případů utratí ročně 16,8 milionu liber [4].

Německá multicentrická studie zjistila incidenci kondylomat u žen ve věku 14–50 let 113,7 / 100 000 pro nové případy a 34,7 / 100 000 pro případy rekurentní. Vyšší výskyt nových případů vykazovala skupina žen ve věku 14–25 let (171 / 100 000), rekurentními případy nejvíce trpěly ženy ve věku 26–45 roků (53,1 / 100 000). Přímé náklady na jednu pacientku s novým výskytem kondylomat byly stanoveny na 378 Euro, na rekurentní případy 1142 Euro [6].

Multicentrická turecká studie na základě údajů od 4 013 084 pacientek s 5511 případy genitálních bradavic udává u žen ve věku 30–65 let roční prevalenci 154 na 100 000 a po odečtení 15–37 % rekurencí roční incidenci 97–131 / 100 000 s velkými mezioblastními rozdíly [11].

Slovinci [8] zvolili metodiku dotazování na anamnézu genitálních bradavic v souboru 752 mužů a 842 žen. Anamnézu genitálních bradavic uvedlo 0,3 % mužů a 0,4 % žen ve věku 18–49 let. U žen, které uvedly více než 10 sexuálních parterů, bylo riziko bradavic 7,2krát vyšší než u žen s méně partnery.

Podle údajů Syrjänena [13] je ve Finsku zaznamenáno ročně kolem 12,5–13 tisíc všech lézí způsobených HPV 6 a 11 při 5,3 milionu obyvatel. Tedy incidence odhadem 250 na 100 000.

Přestože genitální bradavice považujeme primárně za pohlavně přenosnou nemoc, mohou se vyskytovat i u dětí. Samozřejmě vždy vzbudí podezření na pohlavní zneužívání. Nicméně může jít jen o porušování hygienických návyků. V souboru 25 dívek a 13 hochů ve věku 1–11 let prokázal Stefanaki [12] pouze jeden případ pohlavního zneužívání.

Prevalence genitálních bradavic kolísá od 0,1 po 1,0 %. Námi zjištěná prevalence se pohybuje při horní hranici. Naše i citované studie potvrzují poměrně vysokou míru perzistujících a rekurentních případů. V britské studii, jejíž data byla natolik silná, že vedla k změně očkovací strategie ve Velké Británii ve smyslu přechodu z bivalentní na kvadrivalentní vakcínu, činí tyto případy více než třetinu celkové prevalence.

Z postižených pacientek bylo 5 % očkováno proti HPV. Toto číslo je velmi malé pro statistické hodnocení. Výskyt bradavic nepřekvapí u žen očkovaných bivalentní vakcínou. U žen očkovaných kvadrivalentní vakcínou (10 žen) si výskyt vysvětlujeme infekcí získanou před očkováním. Poměr použitého typu vakcíny ve vzorku žen s kondylomaty je přesně opačný než v populaci České republiky, kde více než 70 % z očkovaných žen zvolilo kvadrivalentní vakcínu. V ambulancích, kde sledování probíhalo, dosahuje preference kvadrivalentní vakcíny více než 95 %.

ZÁVĚR

Naše studie zjistila prevalenci genitálních bradavic na úrovni 0,89 % v populaci žen ve věku 15–50 let. Ve více než 40 procentech šlo o rekurentní výsev. Ve shodě s publikovanými daty ze zahraničí prokazujeme, že jde o významný zdravotní problém, který si vyžaduje náklady zdravotního systému. Získaná data podporují naše přesvědčení, že problematika genitálních bradavic má být zohledněna při volbě vakcíny proti HPV.

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

Apolinářská 18

128 53 Praha 2

mail: tfait@seznam.cz