Prognóza úrovně perinatální péče v České republice do nejbližší budoucnosti I. Z pohledu vývoje ukazatelů v ČR

Souhrn

Cíl studie:
Prognóza úrovně perinatální péče v ČR do nejbližší budoucnosti.

Typ studie:
Celostátní perinatální epidemiologická.

Název a sídlo pracoviště:
Ústav pro péči o matku a dítě, Praha-Podolí.

Metodika:
Čtyři základní požadavky pro tvorbu prognózy: předcházející prognóza, současný stav, podmínky a mezinárodní srovnání.

Výsledky:
Prognóza ČSAV ze začátku 80. let snížit perinatální úmrtnost (PÚ) z 15 na 10 ‰ do roku 2000 byla splněna již v roce 1989. Prognóza VR MZ ČR z roku 2004 v první části analyzovala příčinu poklesu PÚ před rokem 1990 a po něm a příčiny nárůstu frekvence novorozenců s nižší hmotností než 2000 g a císařských řezů (SC) v 90. letech. V druhé části predikovala do r. 2010 stagnaci PÚ na 4 ‰ a vyslovila dvě alternativy pro zvýšení jak frekvence novorozenců s hmotností nižší než 2500 g z 5,9 % na a) 6,9 %, b) 8,0 %, tak frekvence SC z 13,5 % na a) 17 %, b) 22 %. Tato prognóza se opírala kromě výsledků předcházejících dvou prognóz o hodnoty výše uvedených ukazatelů v roce 2000, o podmínky demografické i ekonomické a o srovnání mezinárodních ukazatelů úrovně perinatální péče. Z výsledků prognózy v roce 2009 PÚ klesla na 3,4 ‰, frekvence novorozenců s hmotností nižší než 2500 g i SC se zvýšila podle alternativy b). Jak zvyšování centralizace předčasných porodů novorozenců s hmotností nižší než 1500 g, tak snižování jejich spec. časné novorozenecké úmrtnosti, které hrály hlavní roli při snižování PÚ, se již zastavilo. Při předpokládaném dalším zvyšování frekvence novorozenců s hmotností nižší než 2500 g a nárůstu zhoršených podmínek lze očekávat zvýšení PÚ nad 4 ‰.

Závěr:
Z výsledků dvou předcházejících prognóz, vyplynulo zvyšování úrovně perinatální péče. S vyčerpáním odborných i organizačních rezerv a předpokládaným zhoršením podmínek lze naopak očekávat zhoršení úrovně, které se projeví zvýšením frekvence novorozenců s hmotností nižší než 2500 g, frekvence SC, ale i zvýšením PÚ nad 4 ‰.

Klíčová slova:
prognóza, perinatální péče, mezinárodní srovnání.

PŘEDCHÁZEJÍCÍ ZKUŠENOSTI S TVORBOU PROGNÓZ

První prognóza z oblasti raného vývoje nového jedince v ČR, kterou vypracoval interdisciplinární tým v rámci projektu ČSAV „Zdravý tělesný, duševní a sociální vývoj dítěte a jeho psychologický vývoj“ je z roku 1982 a vztahuje se na oblast genetiky, perinatologie, postnatálního vývoje dítěte a jeho vývoje psychologického [1]. Byly stanoveny nejen rozhodující směry vědecko-technického rozvoje, ale i kvantitativní ukazatele kvality zdravotní péče v této široké oblasti, jejíž úroveň měla být dosažena do roku 2000. V oblasti perinatologie mělo dojít k poklesu perinatální úmrtnosti (PÚ) z 15 ‰ v roce 1982 na 10 ‰ do roku 2000. Tato prognóza vycházela z předcházejícího poklesu PÚ v období 1960–1981 z 21,6 na 15,0 ‰, tj. o 6,6 ‰ (v průměru o 0,31 ‰ za jeden rok, čemuž při stejném poklesu odpovídalo snížení o 5,6 ‰ za prognózovaných 18 let). Hranice 10 ‰ však bylo dosaženo již v roce 1989.

Na tuto prognózu navázal projekt VR MZ ČR „Zhodnocení vývoje současného stavu a podmínek k zajištění zdravého tělesného, duševního a sociálního vývoje nové generace do roku 2010,“ založený v roce 2000 [2]. Jeho cílem bylo jednak zhodnotit dosažené výsledky za předcházejících 20 let, jednak rozpracovat prognózu řešení v této oblasti zdravotnické a sociální problematiky do roku 2010.

V první části této prognózy obsahující zpětné zhodnocení výsledků předcházející prognózy o poklesu perinatální úmrtnosti vyplynulo, že spolehlivost předpovědi závisí nejen na předpokládaném odborném vývoji daného oboru, ale také na podmínkách sociálních, demografických, ekonomických a politických, v nichž tento vývoj probíhal. Odlišnost tohoto vývoje se projevila v období před rokem 1990 a po něm, kdy do roku 1990 pokles PÚ souvisel převážně se zdokonalenou péčí odbornou a její organizací, zatímco po roce 1990 se na poklesu současně podílela změna uvedených podmínek. V odborné péči porodnické šlo např. u hrozícího předčasného porodu před rokem 1990 jednak o prevenci a léčbu pomocí betamimetik, což vedlo k snížení frekvence novorozenců s hmotností nižší než 2500 g, jednak o prenatální aplikaci kortikosteroidů jako prevenci postnatálního vzniku RDS. Zdokonalení odborné péče neonatální úzce souviselo s oficiálním zřízením neonatální subspecializace při ČsPS. Přednostně se týkalo novorozenců velmi nízké porodní hmotnosti (VNPH) zavedením arteficiální podpůrné ventilace, a vedlo k výraznému snížení jejich spec. časné novorozenecké úmrtnosti (ČNÚ). Z organizačního hlediska zdokonalila se transportní služba patologických novorozenců a novorozenců s velmi nízkou porodní hmotností (VNPH) do budovaných perinatologických center, spec. formou „transport plodu v děloze“. Nemalým přínosem bylo každoroční celostátní projednávání výsledků těchto opatření, organizované od roku 1984 Sekcí perinatální medicíny při ČsGPS. Po roce 1990 změna uvedených podmínek úzce souvisela se změnou politického systému. V této oblasti důležitou roli sehrál jednak dar švýcarské vlády obsahující četné moderní přístroje pro neonatální péči, jednak ustavení Národního perinatologického programu, v jehož rámci došlo k mimořádné dotaci 159 milionů Kč, použitých přednostně na nákup zahraniční techniky, což oboje pomohlo vybavit touto technikou nejen perinatologická centra, ale i většinu ostatních pracovišť. Podrobnější analýza příčin poklesu PÚ jak před rokem 1990, tak po něm je uvedena v monografii „Historie české perinatologie“ [5].

Druhá část výše uvedeného projektu VR MZ ČR obsahovala „Prognózu perinatální péče do roku 2010“, vypracovanou v roce 2004 [4]. I když z časového hlediska bylo proti předcházející prognóze výhodou, že byla vypracována pouze na období 6 let, byla i tak opět vystavena vlivu změn v uvedených nemedicínských podmínkách. Prognóza se zaměřila jednak na dva důležité dílčí ukazatele perinatální péče. tj. na vývoj frekvence novorozenců nízké porodní hmotnosti (NPH) a frekvence císařského řezu (SC), jednak na celkovou perinatální úmrtnost (PÚ). S přihlédnutím k měnícím se podmínkám byla vyslovena prognóza vývoje frekvence novorozenců NPH i frekvence SC extrapolací jejich předcházejícího vývoje. Na základě pozvolného nárůstu frekvence do roku 2000 a následně zrychleného nárůstu do roku 2003, byly vysloveny dvě varianty. Pro novorozence NPH při variantě pozvolného nárůstu jejich frekvence nárůst z 5,9 % na 6,9 %, při variantě zrychleného nárůstu na 8,0 %. Obdobně pro SC při zpomalení nárůstu z 13,5 % na 17 %, a při zrychleném na 24 % (viz dva grafy z publikace [4]). Predikce celkové PÚ byla vyslovena na základě zpomalujícího se poklesu, kdy v letech 1990–1995 se snížila z 10,0 na 6,3 ‰, tj. průměrně o 0,7 ‰ za rok, ale v letech 1995–2003 došlo ke zpomalení poklesu z 6,3 na 4,2 ‰, tj. průměrně pouze o 0,2 ‰ za rok. Z tohoto trendu bylo vyvozeno pravděpodobné setrvání PÚ na hodnotě 4,2 ‰, a v případě zhoršování podmínek na­opak její zvýšení, které by ale nemělo překročit hranici 5 ‰. 

ZÁKLADNÍ POŽADAVKY NA TVORBU PROGNÓZY

Podle doporučení WHO by měla prognóza vycházet ze čtyř následujících požadavků:

• Zhodnocení výsledků předcházející prognózy.
• Zhodnocení stávajícího stavu (úrovně) prognózovaného objektu.
• Zhodnocení podmínek, v nichž se prognózovaný objekt nachází.
• Srovnání se zeměmi s nejlepším stavem prognózovaného objektu.

Jde o čtyři rozdílné ukazatele perinatální péče, které spolu úzce souvisí, často formou příčina/následek, což ale nevystihuje jejich oddělené hodnocení.

1. Předcházející prognóza

Z předběžného zhodnocení výsledků dosažených v roce 2009 (tj. o rok dříve před prognózovaným rokem 2010) byla pro frekvenci novorozenců NPH i pro frekvenci SC zjištěna varianta zrychleného nárůstu, s dosaženými hodnotami 7,7 % pro novorozence NPH a 22,2 % pro SC. Naopak hodnota PÚ poklesla až na hodnotu 3,4 ‰.

2. Současná úroveň celostátní perinatální péče v roce 2009 a trend jejích vybraných ukazatelů v předcházejících letech

Objektivním kritériem pro zhodnocení úrovně perinatální péče je jednak druh a častost použitých metod diagnostických, preventivně léčebných a organizačních opatření, ale hlavně výstupy této péče, členěné na mateřské a feto-infantilní. Hlavním z těchto výstupů je celková perinatální úmrtnost (PÚ), která v průběhu uvedených 6 let klesla ze 4,2 na 3,4 ‰ (graf 1) a je dále členěna jednak na mrtvorozenost (2,4 ‰) a ČNÚ (0,8 ‰), jednak z celkové PÚ je evidován klesající podíl připadající na vrozené vývojové vady (VVV) neslučitelné se životem (0,33 ‰). Zatímco mrtvorozenost se v tomto období snížila pouze o 0,3 ‰, ČNÚ klesla za stejné období o 0,6 ‰. Dalším podrobnějším ukazatelem ČNÚ je její spec. ČNÚ bez VVV, členěná podle porodní hmotnosti, kdy hlavní podíl na snižování ČNÚ připadl na novorozence s hmotností méně než 1500 g (tab. 1). I když tento pokles meziročně kolísal, připadlo na skupinu s hmotností 1000–1499 g snížení z 19 na 13 ‰, v podskupině 750–999 g z 64,5 na 31,3 ‰, ale v podskupině 500–749 g od roku 2005 stagnuje její spec. ČNÚ na hodnotě kolem 160 ‰. Z mateřských ukazatelů jsou to mateřská úmrtnost s výskytem kolísajícím kolem 10/100 000 živě narozených, výskyt eklampsií (1 na 3646 porodů) a hysterektomií do 48 hod. po porodu (1 na 1241 porodů). Z ukazatelů neonatálních frekvence novorozenců s hmotností méně než 2500 g vykazuje v uvedeném šestiletém období kontinuální nárůst z 6,92 na 7,76 % (tab. 2). V diferenciaci podle porodní hmotnosti s klesající porodní hmotnosti se tento nárůst snižuje až k podskupině s hmotností méně než 1000 g, jejíž frekvence v populaci stagnuje při kolísání v rozmezí 0,39–0,42 %. U všech těchto údajů jde o každoroční celostátní evidenci a analýzu agregovaných údajů zajišťovaných Sekcí perinatální medicíny.

Další skupinu představují individuální údaje, jejichž sběr pomocí „Zprávy o rodičce“ a jejich každoroční analýzu zajišťuje ÚZIS ČR [3]. Příkladem z porodnických diagnostických metod je např. efektivita různých metod prenatální diagnostiky pro různé VVV (např. anencefalie a morbus Down), frekvence těhotných vyšetřených ultrazvukem před a po 20. týdnu a intrapartálně monitorovaných pomocí CTG. Z preventivních metod např. návštěvnost prenatální poradny (97,5 %), hospitalizace v těhotenství, převážně preventivně při hrozícím předčasném porodu, která postupně klesala z 21,4 % v roce 2003 až na 16,6 %. Z léčebných metod např. incidence těhotenství po IVF + ET (2 %), porod pomocí vakuumextraktoru (0,33 %), per forcipem (1,24 %) a per SC (22,2 %), s postupně narůstajícím podílem plánovaného SC v těhotenství, který s 37,7 % představuje nejpočetnější podíl, ale též s diferenciací podle indikací. Z organizačních opatření příkladem procento transportovaných předčasných porodů do perinatologických center, tj. formou „transport plodu v děloze“, pohybující se v jednotlivých hmotnostních skupinách v rozmezí 80–89 %. 

Uvedené výsledky frekvenční analýzy těchto ukazatelů jsou ale jen hrubým ukazatelem úrovně péče, mnohem cennější informaci poskytují výsledky analýz jejich vzájemných vztahů, např. výskyt těhotných bez prenatální péče a PÚ v závislosti na věku těhotné (tab. 3), nebo na úrovni dokončeného vzdělání (tab. 4).

3. Podmínky, v nichž perinatální péče probíhá

Demografické podmínky jsou charakterizovány třemi kontinuálně se měnícími ukazateli, které mají vliv na vývoj perinatální péče. První je výrazně kolísající počet narozených, který z vrcholu se 191 776 novorozenci v roce 1975 klesl na 89 471 v roce 1999, kdy v letech 1996–2006 byl počet narozených nižší než počet zemřelých a ČR se stala vymírajícím národem, s následným vzestupem na 119 570 do roku 2008 a s počínajícím opětným poklesem zahájeným roku 2009. Tyto výrazné změny jsou jednak důsledkem shodně se měnící fertility žen s vrcholem průměrného počtu 2,3 narozených dětí za její život, dosaženým začátkem 70. let, a poklesem na hodnotu 1,13 koncem 90. let. Při následném vzestupu se do roku 2008 tato hodnota zvýšila, ale jen na 1,49, a na této hodnotě od roku 2008 setrvává (graf 2). Druhou příčinou těchto změn je věkový přesun rodiček v 5 věkových skupinách s nárůstem počtu rodiček starších (graf 3). Podíl věkové skupiny 30–34letých se posunul v roce 1995 ze čtvrtého místa v pořadí na místo třetí, v roce 2003 na místo druhé a v roce 2008 až na místo první. Obdobně nejstarší skupina rodiček, 35letých a starších, se v roce 2000 přesunula z posledního místa na místo čtvrté a v roce 2008 se již téměř vyrovnala se skupinou 20–24letých zaujímajících třetí místo.

Z ukazatelů sociálních podmínek uvádíme v tabulce 5 příkladem několik vybraných ukazatelů (rizikových faktorů) s údajem o jejich frekvenci v populaci těhotných a odpovídající PÚ ve srovnání s jejím celostátním průměrem 3.4 ‰.

Komentář k údajům uvedeným v tab. 5.

V nárůstu svobodných rodiček po roce 1990 došlo k výrazné změně sociálního složení s převahou těhotných v trvalém partnerském vztahu bez uzavření sňatku a s plánovaným event. chtěným těhotenstvím, proti dříve převažujícím svobodným s nechtěným těhotenstvím. Přesto tato skupina má PÚ téměř o 1 ‰ vyšší, než je celostátní průměr. Paradoxně trojnásobně vyšší PÚ u rodiček s pouhými 1–2 kontrolami proti rodičkám bez prenatální péče souvisí s odlišným výskytem předčasného porodu novorozence VNPH s vysokou PÚ: ve skupině bez péče je jejich zastoupení minimální, ve skupině s 1-2 kontrolami naopak převažují. Také ve skupině s 6 a více kontrolami se ještě vyskytuje malé procento předčasných porodů, zatímco při 11 a více kontrolách se jedná pouze o novorozence donošené. Čtyřnásobný výskyt uživatelek návykových látek v těhotenství v nejmladší věkové skupině proti celostátnímu průměru je rizikem do budoucna, až tyto uživatelky v jejich pozdějším věku otěhotní, kdy jejich podíl v této věkově starší, ale početnější skupině se zvýší.

Zařazení ekonomických podmínek mezi podmínky, v nichž se perinatální péče vyvíjí, je zdůvodněno rychlejší akcelerací nových poznatků v medicíně, než je nárůst zdrojů, jež je možno do zdravotnictví poskytnout, což platí i v nejbohatších zemích. Objektivním kritériem zdrojů jdoucích do zdravotnictví, pro možnost mezinárodního srovnání, je nikoliv procento z HNP, které v ČR je jen o málo nižší než v západních zemích, ale naopak náklady na osobu v USD, kalkulované podle OECD (Organization for Economic Cooperation Development se sídlem v Paříži) v tzv. paritě kupní síly (Purchasing Power Parity – PPP), v němž se ČR mezi 27 zeměmi s vyspělou zdravotnickou péčí řadí mezi poslední (tab. 6).

4. Srovnání se zeměmi s nejlepšími výsledky prognózovaného objektu

V uvedeném srovnání jsou použita data ze Zprávy WHO o péči o matku a dítě z roku 2005 [7], která se opírá o údaje poskytnuté ze 192 členských zemí z prvních let 21. století. Z tohoto rozsáhlého souboru, který v tabulkové formě obsahuje 78 údajů o každé z těchto zemí, bylo pro srovnání s ČR [6] vybráno 16 zemí s PÚ 6 ‰ a méně, a u každé z nich použito 9 údajů, vztahujících se k dané problematice (viz tab. 1 v publikaci [7]). Vzhledem ke kolísání o ukazatelích úmrtnosti v desetinách promile uvedla WHO v těchto ukazatelích průměr za poslední 3–4 roky zaokrouhlený na celá promile. Celková PÚ 4 ‰ je uvedena pouze v Jižní Koreji a Singapuru, PÚ 5 ‰ v ČR, Švédsku a Itálii, 6 ‰ v dalších 11 zemích.

Ze srovnání vzájemného poměru PÚ a dalších ukazatelů, event. vzájemného poměru mezi těmito ukazateli, vyplynuly u některých zemí nepřesnosti v jejich evidenci. Například v poměru mezi mrtvorozeností a ČNÚ je v zemích s velmi nízkou PÚ mrtvorozenost výrazně vyšší než ČNÚ, jak je tomu i v ČR. Z uvedených 11 zemí s PÚ 6 ‰ jsou však u 4 zemí uvedeny hodnoty stejné a v důsledku podhodnocení mrtvorozenosti musí být jejich PÚ vyšší než 6 ‰. Rovněž v poměru ČNÚ a kojenecké úmrtnosti (KÚ) zaujímá ČNÚ nejméně polovinu z KÚ stejně jako v ČR. Při hodnotě nižší je podhodnocena ČNÚ (jak je tomu u Itálie s poměrem 2:5), a tím je podhodnocena i PÚ. Stejný nedostatek v evidenci je v dalších 2 zemích ze zbývajících 7 zemí vykazujících PÚ 6 ‰. Nedostatkem v tomto souboru byla chybějící definice mrtvorozenosti, jakou tyto země používají, – kdy jen ojediněle používají doporučení WHO evidovat stejně jako ČNÚ všechny novorozence od 500 g porodní hmotnosti. Příkladem dodržuje toto doporučení Japonsko s poměrem ČNÚ k mrtvorozenosti 1:5. Tím je proti ostatním zemím zvýšena jeho PÚ nejméně o 1 ‰. Mateřská úmrtnost (MÚ) kolísá v 7 ze zbývajících 9 zemí v rozmezí 5–10/100 000 živě narozených, pouze Singapur uvádí 15 a Jižní Korea 20. Je otázkou, zda obě tyto země při výrazně vyšší MÚ mají skutečně tak nízkou PÚ! Na základě těchto úvah zůstávají ze zemí s PÚ 6 ‰ pouze Finsko, Japonsko, Norsko, Rakousko, SRN a Španělsko, které lze zařadit mezi země s nejúspěšnější perinatální péčí na světě.

Dalším ukazatelem úrovně perinatální péče byla z preventivně-léčebných postupů uvedena frekvence SC ze všech porodů. Tento údaj chybí u čtyř z takto výše uvedených vyčleněných 11 zemí, tj. v Japonsku, Jižní Koreji, Singapuru a Španělsku. Ve zbývajících 6 zemích kolísala frekvence v rozmezí 14–22 %, včetně ČR, a zcela vybočovala u Itálie s 32 %. Výrazné rozdíly byly v nákladech na hlavu v USD, jak byly výše uvedeny v podkapitole o ekonomických podmínkách. Předposledním údajem byl počet narozených za rok, kdy v zemích s menším počtem než 100 000 (Norsko, Rakousko, Singapur a Švédsko) je při velmi nízkých údajích o úmrtnosti riziko chyby malých čísel při hodnocení pouze jednoho roku.

Již ze vzájemného srovnání těchto šesti odborných ukazatelů perinatální péče vyplývá u některých zemí, u nichž se jimi vykazovaná hodnota výrazně odlišuje od hodnot v ostatních zemích, nejistota o správné evidenci některých údajů. Jako poslední ukazatel charakterizující podmínky poskytované péče použila WHO rozlohu té které země hodnocenou počtem obyvatel na km2. Země s nízkou hustotou, tj. 14-19 /km2 (Švédsko, Finsko, Norsko), jsou znevýhodněny při tvorbě národní sítě perinatologických center a transportu rodiček s předčasným porodem do těchto center, naopak velmi usnadněn je tento organizační problém v Jižní Koreji s hustotou obyvatel 509/km2 a v Singapuru s hustotou 7320/km2.

Z výsledků srovnávajících uvedené údaje je zřejmé, že celková PÚ je jen velmi hrubým ukazatelem úrovně perinatální péče a že ji lze posoudit jak pro mezinárodní srovnání, tak pro prognózu do nejbližších let pouze v souvislosti s dalšími ukazateli. 

PROGNÓZA VYBRANÝCH UKAZATELŮ ÚROVNĚ PERINATÁLNÍ PÉČE V ČR

Vycházíme-li z výše uvedených výsledků čtyř základních požadavků na tvorbu prognózy, pak:

• Z výsledků mezinárodního srovnání vybraných ukazatelů úrovně perinatální péče vyplynulo, že mezi zeměmi s nejnižší PÚ na světě, stejnou, jaká je i v ČR, se nevyskytuje země, která by mohla být vzorem pro prognózu perinatální péče v ČR z hlediska péče odborné.

• Z podmínek, v nichž se úroveň péče vyvíjí, lze očekávat pokračující nárůst frekvence NPH (viz předcházející prognóza) v důsledku předpokládaného dalšího přesunu rodiček do vyšších věkových skupin a nárůstu procenta těhotenství po IVF+ET, včetně vícečetných těhotenství. Málo příznivá je i ekonomická situace v ČR, která zvyšuje riziko zhoršení ukazatelů o úrovni perinatální péče.

• Z odborného a organizačního hlediska v péči preventivně-léčebné se prognóza opírá o trend ve vývoji tří následujících vybraných ukazatelů v předcházejících letech:

• snižování spec. ČNÚ bez VVV novorozenců VNPH narozených v perinatologických centrech, probíhající od roku 1995, se ve skupinách 1000–1499 g a 750–999 g zastavilo v roce 2008, a ve skupině 500–749 g již v roce 2005 (tab. 6);
• od roku 1990 trvá zrychlování narůstu frekvence SC z 0,4 na 1,1 %/rok, což vedlo ke zvýšení frekvence ze 7,8 na 22,2 %. Při analýze, o kolik se snížila PÚ při zvýšení frekvence SC o 1 %, vyplynulo snižování z 1,9 ‰ v období 1990–1995 na 0,5 ‰ v letech 1995–2000. V následujících letech, kdy frekvence SC překročila hranici 15 %, zůstalo její další zvýšení bez efektu na snižování PÚ (tab. 7);
• podíl VVV neslučitelných se životem na celkové PÚ: v letech 2000–2004 se jej podařilo snížit z 19 na 13 %, jako důsledek zdokonalené prenatální diagnostiky a následného UUT do 22. týdne, od té doby stagnuje v rozmezí 10–13 %.

Z těchto podkladů doporučených pro tvorbu prognózy základního ukazatele úrovně perinatální péče, jímž je celková PÚ, vyplývá, že nelze předpokládat její další snížení. Naopak obtížné bude udržet její hodnotu dosaženou v roce 2008 a 2009 a spíše lze očekávat zvýšení, které by však nemělo příliš převýšit hodnotu 4 ‰. Jaké je současné doporučení WHO na vývoj perinatální péče, je obsahem následné druhé publikace. Souhrnná diskuse k první i druhé publikaci je v publikaci třetí.  

Prof. MUDr. Zdeněk Štembera, DrSc.

Ústav pro péči o matku a dítě

Podolské nábřeží 157

147 00 Praha 4