Riziko kouření pro vznik kardiovaskulárních nemocí začíná už před narozením

Souhrn

Existuje mnoho důkazů o tom, že expozice cigaretovému kouři v období prenatálního života představuje významné riziko vzniku kardiovaskulárních onemocnění v pozdějším věku, protože ovlivňuje řadu jejich determinantů: obezitu a hromadění tělesného tuku, poruchy metabolismu glukózy a sérových lipidů, hypertenzi, hypokinezi, strukturu cév, reaktivitu srdeční tkáně. Nastávající matky mají vysokou morální motivaci pro změnu svého chování. Mohou významně ochránit zdravý vývoj plodu před riziky, o kterých jsou podrobně a srozumitelně informovány. Náš systém prenatální péče o těhotné poskytuje opakovanou příležitost pro aktivní účast lékařů a porodních asistentek při informování těhotných (aktivních i pasivních) kuřaček o rizicích kouření, motivaci a poradenství při zanechání kouření, která je nezastupitelná.

Klíčová slova:
kouření, prenatální expozice, nemoci srdce a cév.

ÚVOD

Kouření v těhotenství má prokazatelně mnoho nepříznivých následků manifestujících se nejen častějšími komplikacemi u matky, ale i poškozením vývoje plodu a zvýšenou postnatální morbiditou. Nejčastějším důsledkem prenatální expozice plodu cigaretovému kouři je symetrická intrauterinní růstová retardace plodu, který se narodí s nižší tělesnou hmotností, kratší tělesnou délkou a menším obvodem hlavičky a hrudníku [10, 22]; tyto vztahy byly potvrzeny i v českých studiích [např. 12, 17]. Prenatální expozice cigaretovému kouři vyvolává i další patologické změny, zejména gastrointestinální dysregulace [37], narušené funkce a nemoci plic [7], poruchy imunity [29]. V posledních letech se intenzivní zájem soustřeďuje na poruchy vývoje mozku vlivem nikotinu, který prochází placentální bariérou a jeho koncentrace ve fetálním oběhu a plodové vodě jsou dokonce vyšší než v krvi (aktivně i pasivně) kouřící matky [3].

Nikotin je v současnosti odborníky zařazován mezi prokázané humánní neuroteratogeny, jeho vztah k častějšímu výskytu poruch chování, deficitu pozornosti s hyperaktivitou [ADHD] a problémům s učením i socializací v dětském, adolescentním a dospělém věku byl nejen opakovaně prokázán v epidemiologických a experimentálních studiích, ale i biologicky vysvětlen mechanismus jeho působení [33].

TĚLESNÁ HMOTNOST

Zpomalení tělesného růstu u plodů, pro které není jiné další vysvětlení než chronická hypoxie a hyponutrice vyvolaná kouřením jejich matek v těhotenství, se někdy také nazývá „fetální tabákový syndrom“. Nižší porodní hmotnost může mít i řadu jiných příčin: v rozvojových zemích zejména podvýživa matek či jejich chronická onemocnění vedou ke snížené resorpci živin, ve vyspělých zemích se častěji uplatňuje stres, placentální insuficience či expozice různým chemickým látkám, z nichž cigaretový kouř je nejčastější. Na tyto zhoršené prenatální podmínky se plod obvykle dokáže metabolicky adaptovat, což zvyšuje jeho šance na přežití po narození. Po narození, kdy se podmínky života – zejména výživa – zlepší, mají získané adaptační schopnosti spíše škodlivý vliv. Výzkumná pozornost se na tuto problematiku zaměřila poté, co řada epidemiologických studií zjistila významné vztahy mezi nízkou porodní hmotností a častějším výskytem nadváhy a obezity u kojenců [40], batolat [1], předškolních a školních dětí [24, 27, 41], dospívajících [31, 34], i mladých dospělých [16]. Prospektivní sledování kohorty téměř 35 tisíc dětí po narození a pak v jejich 1. 3. 4. a 7. roce života prokázalo, že nižší průměrná tělesná hmotnost novorozenců narozených kuřačkám se záhy vyrovnala a později významně převýšila tělesnou hmotnost dětí prenatálně neexponovaných [14]. Vyšší tělesná hmotnost je vyvolána nárůstem objemu tělesného tuku [20]. Další studie prokázaly, že nízká porodní hmotnost zvyšuje pravděpodobnost rozvoje poruch metabolismu [8] a kardiovaskulárních onemocnění [28] v dospělosti.

Většina citovaných studií sledovala tyto vztahy u dětí narozených kuřačkám. Cenné poznatky o významu prenatální expozice přineslo první metaanalytické zpracování 14 studií zahrnujících více než 84,5 tisíc dětí: výskyt obezity byl spojen pouze s prenatální expozicí kouření, tzn. že kouření matek před otěhotněním ani po porodu tento vliv nemělo. Pokud matky kouřily v prvním trimestru, byl vztah k pozdější obezitě dětí nejsilnější, takže toto období je v tomto ohledu pokládáno za kritickou periodu. Byl potvrzen vztah mezi dávkou a účinkem a přetrvával i po standardizaci matoucích faktorů (sociodemografický stav, výživa v těhotenství a další faktory životního stylu) [27].

METABOLICKÝ SYNDROM

Hromadění tělesného tuku je příčinou řady dalších závažných onemocnění, zejména aterosklerózy, hypertenze, jaterních poruch, některých zhoubných nádorů [5], a vznikem nerovnováhy v sekreci cytokinů a specifických metabolických mediátorů [38]. Obezita, poruchy metabolismu glukózy, zvýšený krevní tlak a dyslipidémie tvoří klinickou jednotku metabolický syndrom, jehož prevalence rapidně roste, nabývá parametry epidemie [26]. Je významným rizikovým faktorem pro kardiovaskulární onemocnění, a představuje tak jednu z hlavních příčin úmrtnosti ve vyspělých zemích [35]. Za hlavní příčiny metabolického syndromu je pokládána nerovnováha mezi příjmem energií (výživou) a jejich výdejem (tělesnou aktivitou) [9]; připouští se i určitý vliv genetické predispozice [15]. V posledních letech poskytuje odborná literatura doklady o tom, že na predispozici k některým chronickým onemocněním se mohou podílet i zhoršené podmínky během intrauterinního vývoje, zejména v jeho časných stadiích. Faktory, které působí v určitých stadiích plasticity tělesných tkání, modifikují jejich vývoj mechanismem programování [38]. V současné době existují důkazy, že prenatální expozice cigaretovému kouři a/nebo nikotinu má rozhodující význam pro rozvoj jak metabolického syndromu, tak i kardiovaskulárních nemocí v pozdějším životě.

Přestože cigaretový kouř obsahuje asi 5 tisíc různých chemických látek, je dosud největší pozornost věnována účinkům nikotinu. Ve vztahu k tělesné hmotnosti, resp. k tvorbě a ukládání tuku, byly nalezeny významné rozdíly při expozici v období prenatálním a v dospělém věku. Zatímco u dospělých se přímý efekt nikotinu projevuje zvýšením lipolýzy a sníženým ukládáním triglyceridů [2], u prenatálně exponovaných osob naopak podporuje rozvoj tukové tkáně v jejich postnatálním životě. V experimentálních studiích byla při prenatální expozici nadměrná tvorba tukové tkáně vyvolána převážně hypertrofií tukových buněk [39], v nichž se nacházejí nikotinové cholinové receptory [21]. Klíčovou roli při diferenciaci tukových buněk má gen PPAR-gama, jehož zvýšená exprese se rovněž nachází u prenatálně exponovaných hlodavců. Exponovaná zvířata po narození potřebují pro růst tělesné hmotnosti signifikantně nižší dávky potravy než kontrolní neexponované skupiny [39]. Prenatálně aplikovaný nikotin vyvolává v experimentech i další změny, které podporují vznik nadváhy: působením na dopaminergní systém modifikuje motorickou aktivitu přispívající k hypokinezi, snižuje adrenální odpověď na podněty sympatiku v termoregulaci, a pravděpodobně tak vyvolává hypoaktivitu na centrální i periferní úrovni [38].

GLUKÓZOVÁ TOLERANCE

Epidemiologické studie našly u dětí narozených matkám kouřícím v těhotenství vyšší průměrné hodnoty glykémie [13] a častější výskyt diabetu [25]. I v tomto případě byly prokázány jednoznačné souvislosti mezi dávkou a účinkem: u dětí slabých kuřaček byl výskyt vyšší asi o 11 %, u středně silných a silných kuřaček čtyřikrát, respektive 4,5krát vyšší [32]. Proto se experimentální studie na hlodavcích zaměřily na objasňování mechanismů, které by tyto souvislosti vysvětlovaly. V embryonálním pankreatu potkanů jsou již v raném stadiu života vyvinuty nikotinové cholinergní receptory, umožňující vazbu nikotinu, který prostřednictvím indukce některých enzymů (glutathion peroxidázy, mangan-superoxid dismutázy) zvyšuje ve tkáni množství reaktivních kyslíkových radikálů [6]. Ty zřejmě působí redukci beta buněk, narušení homeostázy ostrůvků endokrinní tkáně a následně poruchy kontroly glykémie, které se objektivně projeví v testu glukózové tolerance [39]. Zdá se, že tyto poruchy způsobené prenatální expozicí nikotinu mohou perzistovat i v další (druhé) generaci experimentálních zvířat [11].

HYPERTENZE

Epidemiologické studie popisují rovněž zvýšené riziko hypertenze u dětí, jejichž matky kouřily v těhotenství [4, 18, 27, 32] a podobné výsledky byly zjištěny i v experimentu [30]. Tyto studie objevily i četné mechanismy, které se klinicky manifestují hypertenzí: zesílení mediální arteriální vrstvy, změny poměrů receptorů angiotenzinů II (typy 1 a 2) v aortě [42], modifikace genů řídících složení pojivové tkáně (poměr kolagenu a elastinu) [36], a genů ovlivňujících enzymy zapojené do signálních přenosových receptorů a syntézy DNA v srdečních buňkách [23]. Farmakologické studie zaměřené na hodnocení kardiovaskulární odpovědi prenatálně exponovaných zvířat na různé chemické látky našly v řadě případů odlišné výsledky u různých pohlaví [42].

Studium vlivu prenatální expozice na kardiovaskulární systém přineslo poznatky k vysvětlení některých mechanismů zahrnutých do syndromu náhlého úmrtí novorozenců a kojenců (SIDS), který se u exponovaných (dětí i mláďat) vyskytuje signifikantně častěji. Na hypoxii nereagují tachykardií, ale naopak snížením srdeční tepové frekvence, změnami neurochemických parametrů (kyseliny gama-aminobutyrové) zapojených do vagových synapsí [43], a zpomalením obnovy post-ischemických funkcí levé srdeční komory [19].

ZÁVĚR

Přímé a ve své podstatě komplexní účinky kouření na rozvoj kardiovaskulární nemocnosti a úmrtnosti jsou v současné době pokládány za nezpochybnitelné. Kromě toho existuje mnoho důkazů o tom, že významné riziko kardiovaskulárních onemocnění představuje i expozice pasivnímu kouření v období prenatálního života, protože ovlivňuje mnohé determinanty kardiovaskulárních nemocí: obezitu a hromadění tělesného tuku, poruchy metabolismu glukózy a sérových lipidů, hypertenzi, hypokinezi, strukturu cév, reaktivitu srdeční tkáně.

Řada experimentálních studií poskytla poznatky o mnohotvárné roli prenatální expozice izolovanému nikotinu, a proto je zpochybněna i bezpečnost náhradní nikotinové terapie při odvykání kouření v těhotenství. Nastávající matky však mají vysokou morální motivaci pro změnu svého chování, a tou je ochrana zdravého vývoje plodu před riziky, o kterých jsou podrobně a srozumitelně informovány; kouření patří bezesporu mezi nejrozšířenější a nejvýznamnější. Skutečnost, že lékaři a ostatní zdravotníci nevěnují dostatečnou pozornost životnímu stylu těhotných žen a že dokonce bagatelizují konzumaci legálních drog (kouření, alkoholu), je v jistém smyslu tragická; u obou látek byly prokázány četné škodlivé účinky a není známo, že by existovala nějaká dávka, kterou bychom mohli pokládat za bezpečnou. Každé dítě, exponované tabákovému kouři in utero, bude s vysokou pravděpodobností nějakým způsobem poškozeno později v jeho životě. Cenu za vynaloženou zdravotní péči a za ztracené roky života neumíme dosud odhadnout, ale tušíme, že je vysoká. Náš systém prenatální péče o těhotné poskytuje opakovanou příležitost pro aktivní účast lékařů a porodních asistentek při informování těhotných (aktivních i pasivních) kuřaček o rizicích kouření a pro poradenství při odvykání kouření, která je nezastupitelná.

Poděkování: práce byla podpořena grantem IGA MZČR č. NR 8841-4

Prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc.

Ústav preventivního lékařství LF MU

Tomešova 12

600 00 Brno

e-mail: hruba@med.muni.cz