Adrenokortikálne choroby v gravidite

Souhrn

Adrenokortikálne choroby v gravidite sú vzácne, ale nerozpoznané sú spojené s vyššou materskou a fetálnou morbiditou. Diagnóza je komplikovanejšia pre fyziologické zmeny hormónov a často chýbanie normatívnych dát v gravidite.

Preto zvýšená pozornosť k týmto chorobám by mala umožniť včasnú diagnózu a liečbu, aby sa zlepšila prognóza pre plod aj matku.

Kľúčové slová:
gravidita, Cushingov syndróm, primárny aldosteronizmus, Addisonova choroba, kongenitálna adrenálna hyperplázia

CUSHINGOV SYDRÓM

Cushingov sydróm (CS) sa v klinickej prezentácii v gravidite neliši od negravidnej populácie. Príčiny CS sa ale líšia v gravidite od negravidnej populácie. Adrenálny pôvod v tehotnosti predstavuje 60 % (adenóm 90 %, karcinóm 10 %) oproti 15 % netehotných [9]. CS je v tehotnosti spojený s materskou morbiditou: preeklampsia, oligohydramnion, artériová hypertenzia, diabetes mellitus, zhoršená hojivosť rán, oportúnne infekcie, fraktúry, kongestívne zlyhávanie srdca a proximálna myopatia a fetálnym postihnutím: spontánny abort, perinatálna smrť, predčasný pôrod, rastová retardácia [4, 7]. Preto je včasná diagnostika kritická. V prvom trimestri je exkrécia kortizolu podobná ako u negravidných žien, v druhom a treťom trimestri sa zvyšuje. V gravidite sa zachováva cirkadiánny rytmus kortizoliémie. Za diagnostický nález pre CS sa považuje v druhom a treťom trimestri trojnásobné zvýšenie voľného močového kortizolu a porušená cirkadiánna variácia kortizoliémie [12]. Druhý krok je diferenciácia príčiny. V prípade suprimovaného ACTH (< 1,1 pmol/l) je adrenálna príčina CS. Táto hodnota platí u negravidných žien, u gravidných žien ACTH nemusí byť suprimovaný pravdepodobne pre pokračujúcu stimuláciu placentárnym CRH, alebo ACTH [2]. Tu je alternatívou silnejší dexametazonový test. Až sa potvrdí suprimovaný ACTH, vizualizujú sa nadobličky pomocou ultrazvukového vyšetrenia, alebo magnetickej rezonancie (MRI). MRI je kontraindikovaná v prvom trimestri, pre potencionálny teratogénny efekt a doporučuje sa až po 32. týždni gravidity. Chirurgická liečba sa doporučuje v druhom trimestri, ako sekundárna alternatíva je medikamentózna liečba metyraponom, alebo ketokonazolom [10]. Pozdejšie diagnostikovaný CS sa ponecháva na medikamentóznej liečbe a chirurgický výkon nasleduje až po pôrode. V prípade diagnózy adrenálneho karcinómu vo včasnej gravidite, táto sa ukončuje a lieči sa definitívne karcinóm. Každý pacient po chirurgickej liečbe vyžaduje glukokortikoidnú substitúciu až do úpravy hypotalamo-hypofyzárnej osi. Substitúcia glukokortikoidmi nesuprimuje fetálnu hypotalamo-hypofyzárnu os a minimálne prenikajú do materského mlieka [13].

PRIMÁRNY ALDOSTERONIZMUS

V litertúre sa popísalo 31 prípadov primárneho aldosteronizmu (PA) v gravidite [10]. Počas tehotnosti sa jedná v 60 až 70 % prípadov o adenóm produkujúci aldosterón [14], zvyšok tvorí idiopatický hyperaldosteronizmus. Prezentuje sa klasickými príznakmi, až na proteinúriu v 52 % prípadov a až v 40 % majú tehotné ženy s PA normálnu koncentráciu kália [11, 13].Komplikácie PA v gravidite predstavujú abrupcia placenty, vyskytli sa dva úmrtia plodu intrauterínne, a je pomerne vysoké riziko predčasného pôrodu a to až v 52 % [10]. Ešte pred potvrdením diagnózy musí byť hypokaliémia korigovaná a podávanie medikamentov, ktoré ovplyvňujú renín-angiotenzín-aldosterónovú os sa musí prerušiť. Ku kontrole vysokého tlaku krvi je možné použiť alfa metyldopu [5]. Počas tehotenstva dochádza k zvýšeniu koncentrácie aldosterónu do pásma hyperaldosteronizmu negravidných žien, preto bazálne hodnoty plazmatického aldosterónu sú ťažko interpretovateľné. PRA je znížené u PA a v gravidite je naopak zvýšené. U tehotných žien s PA koncentrácia PRA ostáva suprimované, a preto je hodnotným a diagnostickým nálezom. K potvrdeniu autonómnej sekrécie aldosterónu je možné využiť sodné supresné testy. V tehotnosti je ale riziko volumového preťaženia, zhoršenia hypokaliémie a chýbanie diagnostických kritérií.

Reakcia PRA a aldosterónu na ortostázu sú v fyziologickej tehotnosti zachované, ale podobne nie sú stanovené referenčné hranice. Tento test dokáže niekedy rozlíšiť adenóm od bilaterálnej hyperplázie, ale diagnostická presnosť v gravidite nie je známa. Po diagnóze PA nasleduje vizualizácia nadobličiek, kde sa preferuje vyšetrenie magnetickou rezonanciou. Pri náleze adrenálneho makronodulu nad 1 cm a normálnej kontralaterálnej nadobličky je racionálna adrenalektómia postihnutej nadobličky. V prípade nejednoznačného nálezu sa doporučuje doplniť diagnostické testy a operačný zákrok v postpartálnej perióde. Adrenalektómia je vhodná v prípade diagnózy adenómu v druhom trimestri laparoskopickou intervenciou [6]. Medikamentózna liečba je indikovaná v prípade adrenálnej hyperplázie a pozdne diagnostikovaného adenómu. V tehotnosti je možné použiť amilorid a z hypotenzív sú najefektívnejšie blokátory kalciového kanála ktoré sú efektívnejšie ako beta blokátory a alfa metyldopa [8].

ADDISONOVA CHOROBA

Incidencia Addisonovej choroby (ACH) v gravidite sa podľa jedinej štúdie pohybuje 1 : 3000 pôrodov [1]. Gestačná ACH bola spojená s intrauterinnou rastovou retardáciou, nízkou pôrodnou hmotnosťou a vyššou fetálnou mortalitou [4]. Diagnóza v gravidite je čiastočne maskovaná transplacentárnym prenosom kortizolu od fétu k matke. Najčastejšia manifestácia je peripartálne a po pôrode. Vznikajú klasické klinické príznaky, ktoré ale môžu byť chybne pričítané hyperemesis gravidarum. V prípade podozrenia na ACH u nestabilnej pacientky (zvracanie, kŕče, kóma) sa odoberie vzorka krvi na stanovenie ACTH a kortizolu a pokračuje sa liečbou ako v prípade adrenokortikálnej krízy netehotných. Ranný kortizol menej ako 83 nmol/l a ACTH > 22 pmol/l svečia pre primárnu adrenokortikálnu insuficienciu. Hodnota kortizolu > 552 nmol/l v prvom a včasnom druhom trimestri vylučujú ACH. V druhom a treťom trimestri sa doporučuje ACTH test (pre fyziologické zvýšenie CBG). V prípade 250 μg ACTH testu a používajú hodnoty ako u netehotných, ale s menšou presnosťou a nedostatkom referenčných dát. Liečbné schémy sú rôzne, súhlas je že sa používa hydrocortison spravidla 2/3 dávky ráno a 1/3 na obed. Je možno podať 20 mg ráno a 10 mg na obed, alebo 12–15 mg/m² s podobným rozdelením. Počas vaginálneho pôrodu sa doporučuje dávku zdvojnásobiť, alebo podať jednu dávku hydrocortisonu – 50 mg i.m., alebo i.v. v druhej pôrodnej dobe. V prípade sectio Cesarea sa pred pôrodom podá 100 mg hydrokortisonu i.m alebo i.v. a pokračuje sa v 6–8 hodinových infúziách s hydrokortisonom. Po 48 hodinách (nekomplikovaného pôrodu) sa vracia na substitučnú dávku [10].

KONGENITÁLNA ADRENÁLNA HYPERPLÁZIA

Pre páry, ktoré mali postihnuté dieťa deficitom 21-hydroxylázy, je možnosťou prenatálna diagnostika a liečba tohoto deficitu u ďaľšieho dieťaťa. Vykonáva sa genotypizáciou génu CYP21 u rodičov. V prípade heterozygotného postihnutia sa podáva dexametazon v dávke 20 μg/kg predtehotenskej telesnej hmotnosti od diagnózy gravidity. Cieľom je inhibícia fetálneho ACTH a prevencia virilizácie ženského plodu. Medzi 9.–11. týždňom gravidity sa hodnotí choriový klk na prítomnosť génu CYP21. V prípade mužského plodu a nepostihnutého ženského plodu sa liečba prerušuje. Výsledky tejto stratégie boli lepšie, ako začatie liečby po 9. týždni gravidity, alebo užitím nižšej dávky dexametazónu. Až u 50 % žien môže vzniknúť vyšší prírastok hmotnosti, edémy, porucha glukózovej tolerancie a artériová hypertenzia [10].

MUDr. A. Kreze jr., Ph.D.

II. interní oddělení FNB

Budínova 2

180 00 Praha 8