Poranění velkých cév v gynekologické endoskopii

Souhrn

Cíl studie:
Informace o cévních komplikacích gynekologických laparoskopických výkonů.

Typ studie:
Literární přehled a kazuistiky.

Název a sídlo pracoviště:
Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN Plzeň.

Metodika:
Literární přehled o cévních komplikacích při laparoskopických výkonech v gynekologii s několika ilustrativními kazuistikami.

Závěr:
Laparoskopické výkony v gynekologii přinášejí jednoznačně výhody pro pacientku. Cévní komplikace jsou raritní, ale mívají často fatální průběh i u mladých pacientek. Při jejich ošetření hraje nejdůležitější roli rychlost ošetření a spolupráce s anesteziologem a cévním chirurgem.

Klíčová slova:
aorta, dolní dutá žíla, pánevní cévy, epigastrické cévy, krvácení, šok

ÚVOD

Laparoskopie je bezpečný a efektivní proces s morbiditou pod 4% [3]. Poranění cév během laparoskopického výkonu představuje druhou nejčastější příčinu úmrtí během laparoskopie [3].

Laparoskopické operace jsou v gynekologii charakterizovány určitými znaky:

1. Velký počet indikací (diagnostické a terapeutické).
2. Provádí se v malé pánvi, která je dorzálně ohraničena ilickými cévami.
3. Operatér nemá obvykle žádnou nebo jen minimální zkušenost s cévní chirurgií.
4. Intimní blízkost k retroperitoneálně uloženým cévám.
5. Snadnější přehlédnutí poranění při laparoskopii než při laparotomii.

Nejvíce poranění při laparoskopických výkonech vzniká při prvním vstupu do dutiny břišní. U žen s BMI nižším než 25 může být aorta ve vzdálenosti menší než dva centimetry od pupku. Abychom předešli poranění aorty při vstupu, můžeme se snažit před vlastní inzercí nástroje aortu lokalizovat palpací. Aortu lze nahmatat u 85 % pacientek. Pouze u 5 % žen s BMI nižším než 30 nemůžeme uložení aorty určit [8]. Právě tato skupina pacientek představuje riziko možného poranění velkých cév při vstupu do dutiny břišní. Pod pupkem je nejčastěji lokalizována bifurkace aorty. Vzhledem k topografickému uložení je aorta častěji poraněna než dolní dutá žíla [4]. V případě poranění ilických cév jsou nejčastěji poraněny pravé společné ilické cévy. Vliv na častější poranění vpravo uložených cév má anatomická topografie a majoritní podíl pravorukých operatérů. Levé ilické cévy jsou chráněny esovitou střevní kličkou.

Frekvence cévních poranění je uváděna v řadě retrospektivních studií. Četnost těchto poranění bývá uváděna v rozmezí 0,04-0,5 % [5, 11]. Švýcarská asociace pro laparoskopii a torakoskopii sledovala v letech 1995-1997 různé standardní laparoskopické výkony v celkovém počtu 14 243. Ve 22 případech se jednalo o poranění trokarem a ve 4 případech poranění Veressovo jehlou. Celkově se jednalo o incidenci poranění 0,18 %.V tomto souboru nezaznamenali poranění aorty, pouze se jednalo o poranění ilických cév. Poranění cév je v tomto souboru uvedeno na druhém místě, nejčastěji byly poraněny viscerální orgány [13].

Další soubor týkající se poranění viscerálních orgánů publikoval Bhoyrul a kol. na základě informací výrobců lékařských přístrojů. Jednalo se o soubor 629 hlášených poranění trokarem v letech 1993-1996. Nejčastějším typem poranění bylo poranění velkých cév (408), poranění ostatních viscerálních orgánů (182) a hematomů ve stěně břišní (30). V celém souboru došlo k 32 úmrtím, z toho 26 (81 %) právě na podkladě poranění velkých cév [2].

K dalším cévním poraněním může dojít ve stěně břišní. V přední stěně břišní probíhají dvě skupiny cév. Povrchové epigastrické větve, které odstupují z femorálních cév, jsou nad tříselným kanálem při prosvícení dobře zřetelné. Hluboké epigastrické větve, které jsou větvemi zevních ilických cév, jsou patrné na zadní stěně přímých břišních svalů a lze je pozorovat při osvícení povrchu nástěnné pobřišnice.

Prosvícení břišní stěny je efektivní v závislosti na BMI. U žen s BMI nižším než 25 je 86% úspěšnost. U žen obézních je úspěšnost transluminace 25 %. U žen s tmavou pletí je úspěšnost samozřejmě nižší. Vizualizace hlubokých epigastrických větví je uváděna 82 % bez souvislosti s BMI [6]. Při užití identifikace epigastrických cév pomocí CT bylo zjištěno, že epigastrické cévy vedou nejčastěji v oblasti 4-8 cm od střední čáry. Zbylá část stěny břišní je bezpečná pro vstup laparoskopického nástroje [12].

Raritní je poranění atypických cév v oblasti pupku při portální hypertenzi. Toto krvácení nelze podceňovat a z osobní zkušenosti víme, že může vést k hemoragickému šoku jako při poranění velké cévy. Tato komplikace může být celý průběh operace klinicky němá a může se projevit až krvácením z místa inzerce trokaru po ukončení operace. Krevní ztráta v případě naší zkušenosti byla obdobná, jako je uváděna při poranění velkých cév, v průměru 3,2 litru [1] a vedla k revizi stěny a dutiny břišní.

V České republice probíhá každoročně anonymní dotazování ohledně výskytu komplikací, která se prezentují následně v Národním registru komplikací gynekologické endoskopie. Poranění aorty a ilických cév bylo zaznamenáno 4krát v posledních 5 letech v souboru 15849 provedených L AVH na pracovištích, jejichž výkony a komplikace jsou hlášeny do registru komplikací. Dvě z těchto pacientek nepřežily. Každoročně jsou zaznamenána také poranění epigastrických cév. Tento počet je proměnlivý a pohybuje se od 4 do 10 promile.

Nejčastějším typem poranění trokarem je právě poranění epigastrických cév. Výskyt poranění velkých cév a střeva je přibližně stejné. Krvácení je nejčastější příčinou návratu na operační sál a je druhou nejčastější příčinou konverze v laparotomii [8].

K poranění velkých cév může dojít v případě bilaterální pánevní a paraaortální lymfadenektomie. Největší soubor komplikací uvádí ve své práci Possover. Jedná se o soubor 150 pacientek. Během laparoskopické lymfadenektomie došlo k 7 poraněním velkých cév a u 4 pacientek provedli laparotomické ošetření [10]. Další zkušenosti s laparoskopickou pánevní a paraaortální lymfadenektomií publikoval. Scribner. Ve svém souboru 100 pacientek zaznamenali úmrtí na poranění aorty. Nejčastější komplikací byla infekce ve stěně břišní (6krát; šlo se o konvertované pacientky), dále poranění močovodu (2krát) a plicní embolii (1krát) [14]. Nezhat ve svém soubou pacientek s pánevní a paraaortální lymfadenektomií při užití harmonického skalpelu neuvádí komplikaci poranění velkých cév [7]. Naše zkušenosti s pelvickou lymfadenektomií jsou dobré. Nezaznamenali jsme žádné poranění velkých cév a rovněž jsme kvůli zástavě krvácení nekonvertovali. Jde o soubor pacientek, který nemá statistický význam.

DISKUSE

Perforace velkých cév je jedním z nejvíce devastujících a život ohrožujících poranění při diagnostické nebo operační laparoskopii. Riziko zvyšuje nezkušenost operatéra, použití tupého trokaru, nedostatečné pneumoperitoneum, chyba při stabilizaci břišní stěny, uložení pacientky, chybné zhodnocení anatomických poměrů. V případě tohoto typu poranění je na místě okamžitá konverze s manuální kompresí cévy nebo zasvorkováním a přivolání cévního chirurga. Ošetření patří v tomto případě do rukou cévního chirurga. Může se provést sutura pokračujícím stehem monofilamentního vlákna. Tam, kde by výsledná sutura mohla vést k zúžení lumen cévy, je na místě provedení angioplastiky s užitím autologního materiálu nebo syntetického materiálu.

V některých případech nemusí být poranění zřejmé v průběhu operace. Navíc krvácení může být potlačeno zvýšeným nitrobřišním tlakem. Rovněž Trendelenburgova poloha snižuje intravenózní tlak a nepřímo i stupeň krvácení. Po ukončení výkonu může dojít ke kolapsu a hypovolemickému šoku. Podezření na poranění trokarem vyžaduje kompletní exploraci břišní dutiny. Pouze ojediněle, když je podezření na poranění Veressovou jehlou, je možné při menším nezvětšujícím se hematomu postupovat konzervativně. Na našem pracovišti máme s tímto postupem zkušenost. V jednom případě diagnostické laparoskopie došlo k poranění retroperitoneálních cév a po konzultaci s cévním chirurgem jsme pacientku pouze sledovali. V případě laparotomické revize tohoto typu poranění je na místě spolupráce s cévním chirurgem a dostatečné zásobení krevními deriváty.

S poraněními epigastrických cév a jejich řešením má zkušenost většina gynekologů. V posledních 5 letech došlo na našem pracovišti k několika komplikacím v souvislosti s poraněním cév ve stěně břišní. Ve dvou případech jsme použili na zástavu krvácení Folyeův katétr s náplním 20-40 ml fyziologického roztoku. Další možností ošetření je prošití celé stěny břišní.

ZÁVĚR

Laparoskopie v gynekologii se již dostatečně etablovala. Je to metoda bezpečná a efektivní. Je nutno mít však na paměti, že existují komplikace, které mohou být i fatální. Při indikaci operačního výkonu se musí zvážit přínos operace v souvislosti s rizikem možných komplikací při zvoleném přístupu, operační technice a vlastní erudici. V případě poranění velkých cév je nutno se rychle rozhodovat, včas konvertovat a zastavit zdroj krvácení. Vlastní komplikaci vždy řešit v týmu s cévním chirurgem a anesteziologem.

MUDr. P. Chaloupka

Gynekologicko-porododnická klinika

LF UK a FN

Alej Svobody 80

304 60 Pl