Strategie prevence tromboembolické nemoci v urologii

Souhrn

Tromboembolická nemoc, zahrnující hlubokou žilní trombózu a plicní embolii, je spojena s vysokou morbiditou a mortalitou. Chirurgické výkony představují významný rizikový faktor pro vznik tromboembolické nemoci. Prevence tromboembolické nemoci musí být přizpůsobena každému pacientovi individuálně na základě jeho rizikových faktorů a specifik každého chirurgického oboru s ohledem na typy prováděných výkonů. Indikace farmakologické prevence tromboembolické nemoci v urologii u seniorů patří k nejčastějším. S narůstající problematikou stárnutí populace se stává stále důležitější ve stáří přizpůsobovat lékové režimy individuálně, aby byla zachována bezpečnost farmakoterapie.

Tento článek představuje systém prevence tromboembolické nemoci na Urologické klinice 1. lékařské fakulty UK a Ústřední vojenské nemocnice Praha. Strategie byla pro snadné každodenní používání v klinické praxi převedena do aplikačního software. Zavedení tohoto jednoduchého a přehledného nástroje vedlo k racionalizaci antikoagulační farmakoterapie. Jde o příklad mezioborové spolupráce mezi lékaři a klinickými farmaceuty, která je klíčová pro zlepšení péče o pacienty.

Klíčová slova:

tromboembolická nemoc, antikoagulace, aplikační software, klinický farmaceut, urologie

ÚVOD

Plicní embolie (PE) či hluboká žilní trombóza (HŽT) mohou být u chirurgických pacientů závažnou komplikací pooperačního období. Tromboembolická nemoc (TEN) má vysokou morbiditu a mortalitu. Pokud nebyly podávány preventivní dávky antikoagulancií, činil výskyt HŽT po operacích v oblasti malé pánve 10–30 %, výskyt PE se pohyboval mezi 1 a 10 % (1). Neléčená HŽT v polovině případů progreduje do PE, která vede k úmrtí až u 25 % pacientů. Výskyt klinicky němých PE u asymptomatických nemocných s HŽT je plicní scintigrafií prokázána až ve 40–50 %. Například u radikální cystektomie je uváděn výskyt subklinické HŽT u 24 % pacientů. V urologii se riziko TEN zvyšuje i tím, že velké procento výkonů je prováděno z důvodu malignity. Ta zvyšuje riziko TEN 4–7× (2, 3). Účinně jí lze předcházet podáváním antikoagulace v profylaktických dávkách v kombinaci s nefarmakologickými režimovými opatřeními.

Základem úspěšné prevence TEN v lůžkových zdravotnických zařízeních je jednotná a systematická strategie. Ideálně v písemné formě podpořená elektronickou aplikací (4).

Kliničtí farmaceuti v Ústřední vojenské nemocnici – Vojenské fakultní nemocnici Praha (ÚVN) spolupracují s lékaři různých odborností na strategii prevence TEN již od roku 2013. Představení vytvořeného systému, proces jeho vzniku a jednotlivá specifika pro různé chirurgické obory (včetně urologie) byly již publikovány (5). V tomto článku diskutujeme neracionálnost paušálního podávání nízkomolekulárního heparinu (LMWH) při všech typech operativy, plošné využívání mechanické profylaxe TEN, volbu dávek LMWH s ohledem na hmotnost a renální parametry pacientů aj.

Aktuálně předložený text prezentuje výsledný kalkulátor prevence TEN, včetně vyhodnocení, pro pacienty, kteří budou podstupovat urologický výkon.

METODIKA

Základními studijními dokumenty byly doporučené postupy, které se věnují problematice TEN v urologii, tj. doporučení The American College of Chest Physicians (ACCP) a European Association of Urology (EAU) Guidelines on thromboprophylaxis in urological surgery (4, 6). Česká urologická společnost ČLS JEP doporučuje řídit se dokumenty EAU (7).

Jako skórovací systém bylo přijato Capriniho skóre, které je validováno pro všeobecnou a břišní/pánevní chirurgii (8).

Klinickými farmaceuty byl navržen způsob podávání antikoagulancia LMWH (dávka, časování ve vztahu k operaci, délka podávání, zhodnocení dávky u speciálních skupin pacientů – s chronickou renální insuficiencí, obezitou, kachexií).

Urologové vypracovali seznam operačních zákroků, přičemž úkolem bylo posoudit délku jednotlivých výkonů, typ zákroku a riziko krvácení před, během a po operaci. Výsledkem byla stratifikace výkonů podle rizika rozvoje TEN.

VÝSLEDKY

Základní stratifikace pacientů je založena na rizikových faktorech, jako jsou věk, typ výkonu a přidružené rizikové faktory nebo anamnéza (kalkulátor je na obr. 1). Na základě těchto faktorů jsou pacientům přiřazeny body, které určují typ profylaxe (režimová opatření, mechanická profylaxe nebo farmakoprofylaxe) (vyhodnocení je na obr. 2).

DISKUSE

Pro oblast urologie není k dispozici dostatek údajů týkajících se prevence TEN.

Dostupné guidelines ACCP jsou sice z roku 2012, ale i dnes se jeví jako jedny z nejkomplexnějších (4). V aktualizované verzi guidelines EAU z roku 2022, která vycházejí z doporučení z roku 2012, jsme nalezli řadu míst k diskusi. Například zde není jasně definován rozdíl mezi maligní a nemaligní operativou, nejsou zde zahrnuty důležité rizikové faktory zvyšující riziko TEN nebo plošné podávání TEN po dobu 4 týdnů bez ohledu na výkon (6).Tuto problematiku jsme detailně komentovali v článku Blank spaces in the management of venous thromboembolism prophylaxis at surgical departments and the impact of a clinical pharmacist (5). Z guidelines EAU vychází i článek Hirmerové, kde jsou celé doporučené postupy shrnuty a zpracovány do přehledné tabulky (9).

Pro rutinní používání mechanické profylaxe v případě chirurgických oborů dnes již nejsou podpůrná data (5). I u interních pacientů je v literatuře již řadu let uváděno jejich použití pouze při kontraindikaci farmakologické profylaxe (4, 10). Guidelines EAU doporučují mechanickou profylaxi plošně všem pacientům bez rozdílu operačního výkonu (6). Dle guidelines ACCP je mechanická profylaxe indikována pouze u pacientů ve vysokém riziku TEN jako doplněk k farmakoprofylaxi, popř. u pacientů u kterých je z různých důvodů farmakoprofylaxe kontraindikována (4). V ÚVN jsme do klinické praxe převzali strategii z  guidelines ACCP. Preferovány jsou stehenní kompresivní punčochy před lýtkovými s dostatečným graduovaným tlakem. Dle guidelines ACCP má být vyvinut dostatečný tlak v rozmezí 18–23 mmHg (4).

Pacienty EAU stratifikuje na základě osobní anamnézy do 3 základních kategorií (tab. 1). Toto rozřazení ale nepočítá s mnoha rizikovými faktory, které zvyšují riziko rozvoje TEN. Nejsou v něm zahrnuty anamnestické údaje pacienta jako trombofilní stavy, malignita, sepse, imobilita atd. Stratifikace bez těchto anamnestických údajů o pacientovi není dostatečná. Proto jsme pro náš kalkulátor zvolili Capriniho skóre (tab. 2).

Další částí skórovacího systému je rozdělení jednotlivých urologických výkonů dle rizika rozvoje TEN. Jako výchozí kritérium jsme v souladu s Capriniho skóre zvolili délku výkonu. Malým výkonům, trvajícím do 30 minut (většinou 15–30 minut), jsme nepřidělili žádný bod. Do této skupiny jsme zařadili především diagnostické výkony, jako je cystoskopie, ascendentní ureteropyelografie, diagnostická ureteroskopie nebo biopsie prostaty. Z nediagnostických výkonů je to např. cirkumcize, tension-free vaginal tape obturační páska, plastika hydrokély, exstirpace spermatokély, vasektomie nebo optická uretrotomie. Výkony trvající většinou 45–90 minut mají 2 body. Sem řadíme cystolitotrypsi, transuretrální resekci prostaty, enukleaci prostaty holmiovým laserem, transuretrální resekci nádoru močového měchýře, ureteroskopii a ureterorenoskopii s extrakcí konkrementu, či radikální orchiektomii. Výkony trvající déle než 90 minut mají 3 body. Na našem pracovišti to jsou radikální cystektomie, radikální prostatektomie (případně s lymfadenektomií), retroperitoneální lymfadenektomie, nefroureterektomie, resekce ledviny a radikální nefrektomie, dále pyeloplastika, reimplantace močovodu a perkutánní extrakce konkrementu. Zvlášť stojí polytrauma, které má jako ve všech jiných oborech 5 bodů. V ÚVN se většina výkonů trvajících nad 90 minut (80–90 %) provádí roboticky.

Pokud pacient po sečtení všech bodů v kalkulátoru získá celkově 0–2 body, je v nízkém riziku TEN a jsou u něj zavedena pouze režimová opatření (tj. časná mobilizace, cvičení dolních končetin, dostatečná hydratace). Pokud získá 3–4 body, je ve středním riziku TEN a dostává profylaktickou dávku LMWH večer před výkonem a dále každých 24 hodin po dobu následujících 7–10 dní, popř. do plné mobilizace. Pokud pacient získá ≥ 5 bodů, je mu indikována profylaktická dávka LMWH večer před výkonem a následně každých 24 hodin v kombinaci s mechanickou profylaxí po dobu 7–10 dní, popř. do plné mobilizace.

Délka farmakoprofylaxe je obecně doporučována 7–10 dní po výkonu, popř. do plné mobilizace. U všech výkonů pro malignitu se řídíme doporučeními pro onkologické pacienty; po rozsáhlé operaci (velké pánevní a břišní výkony) zhoubného nádoru je farmakologická tromboprofylaxe indikována na prodlouženou dobu 4 týdnů (11–15).

Při volbě dávky LMWH se u pacientů řídíme pokyny uvedenými v souhrnu údajů o léčivém přípravku (SPC) (16). V případě enoxaparinu u pacientů s clearance kreatininu < 15 ml/min SPC podávání těchto molekul v indikaci prevence TEN nekontraindikuje. Pouze upozorňuje na nedostatek údajů či klinických zkušeností. Lze to chápat jako postup off label. V kritických případech máme možnost monitoringu inhibitorů koagulačního faktoru Xa (anti-Xa) či použití nefrakcionovaného heparinu. Webový kalkulátor tento klinický stav řeší doporučením konzultace klinického farmaceuta.

Další rizikový faktor, který kalkulátor zahrnuje, je hmotnost pacienta. U obézních pacientů s hmotností nad 110 kg doporučujeme zvýšit dávkování LMWH o 0,2 ml a u pacientů s hmotností nad 130 kg o 0,4 ml (5). Toto doporučení je ve shodě s ostatními odbornými publikacemi (17, 18).

Mezi nejčastější příjemce farmakologické prevence tromboembolické nemoci v urologii patří senioři. S narůstající problematikou stárnutí populace se stává stále důležitější individuálně přizpůsobovat lékové režimy ve stáří, aby byla zachována bezpečnost farmakoterapie. Velká část seniorů (ale nejen oni) užívá perorální antikoagulancia z kardiologických či jiných příčin chronicky. Zde je nutné v případě operačních výkonů znát pravidla bridgingu. Detailně rozebráno např. v publikaci Murínové (19).

Bez ohledu na kvalitu nástroje pro správné vedení prevence TEN je vždy zásadní individuální přístup ke každému pacientovi, který zohledňuje jeho rizikové faktory a specifika daného urologického zákroku.

Nutná je pravidelná aktualizace systému prevence TEN dle nejnovějších doporučení a nastavená validace procesu.

ZÁVĚR

Cílem kalkulátoru je co nejvíce individualizovat péči o pacienty a zároveň nastavit systém prevence TEN tak, aby byl účinný a bezpečný. Usilovali jsme o to, aby aplikace byla přehledná a uživatelsky přívětivá. Klíčovým prvkem pro správné nastavení prevence TEN je vždy posouzení rizika a přínosu s ohledem na klinický stav pacienta. Důležité je také nezapomínat na rizikové faktory jako hmotnost nebo renální funkce pacienta, které mají významný vliv na nastavení farmakoprofylaxe TEN. Proto je nezbytná spolupráce mezi lékařem a klinickým farmaceutem. Konečné rozhodnutí musí být podloženo shodou odborníků a založeno na znalosti příslušných doporučení.

Čestné prohlášení

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Poděkování

Výzkumné práce na článku byly podpořeny také projektem NETPHARM/New Technologies in Translational Research in Pharmaceutical Sciences, reg. č. CZ.02.01.01/00/22_008/0004607, který je spolufinancován Evropskou unií.

Podpořeno z institucionální podpory Ministerstva obrany MO 1012 – DZRVO.

Seznam zkratek
HŽT    hluboká žilní trombóza
IT        informační technologie
LMWH           nízkomolekulární heparin
PE       plicní embolie
SPC     souhrn údajů o léčivém přípravku
TEN    tromboembolická nemoc

Adresa pro korespondenci:

Mgr. Tereza Medková
Oddělení klinické farmacie ÚVN
U Vojenské nemocnice 1200, 169 02  Praha 6
Tel.: 973 208 520
e-mail: medkova.tereza@uvn.cz