Harm reduction a kouření tabáku

Souhrn

Narativní přehled východisek, argumentů a důkazů o účinnosti strategií harm reduction v redukci kouření tabáku a jeho dopadů nabízí souhrn pro zdravotní politiku a klinickou praxi. Kouření tabáku je ve vyspělých zemích včetně Česka rozhodující determinantou zdraví snižující střední délku života dospělé populace o 1–2 roky a odčerpávající cca 10 % výdajů na zdravotnictví.

Alternativní výrobky, tj. výrobky dodávající nikotin jinak než v tabákovém kouři, doplňují již aplikovaná opatření kontroly tabáku. Jejich hlavní přínos spočívá v tom, že odklání kuřáky od konvenčních cigaret k méně škodlivým formám užívání nikotinu. Elektronické cigarety, zahřívané tabákové výrobky nebo orální tabák s nízkým obsahem nitrosaminů jsou přibližně 20× méně škodlivé než konvenční cigarety a rizikovost nikotinových sáčků je o 2–3 řády nižší a dosahuje rizik náhradní nikotinové terapie nebo nekouření.

Nikotin přispívá k rizikovosti alternativních výrobků, ale jeho škodlivost je ve srovnání s ostatními složkami tabákového kouře mnohem nižší. Závislost na nikotinu zůstává hlavním rizikem a rostoucí míra užívání alternativních výrobků budí obavy zejména u dospívajících nekuřáků. Nejlepší dostupné důkazy však naznačují, že alternativní výrobky nepředstavují vstupní bránu ke kouření a že nahrazují kouření i v té části populace dospívajících, která má zvýšené predispozice k experimentování s nikotinem. Alternativní výrobky se také ukazují jako účinné v odvykání kouření a mají své místo v poradenství v klinické praxi jako alternativa kouření pro ty, kteří nemohou nebo nechtějí přestat kouřit.

Vyvážené nastavení strategie harm reduction včetně nabídky a využití alternativních výrobků představuje příležitost, která může být rozhodujícím faktorem v řešení tabákové epidemie.

Klíčová slova:

tabák, kouření, harm reduction, nikotinové alternativy, zdravotní rizika, odvykání kouření

VEŘEJNOZDRAVOTNÍ DOPADY KOUŘENÍ

Tabákový kouř obsahuje na 7 tisíc chemických látek, 70 z nich jsou prokázané karcinogeny (1). Celosvětová prevalence kouření u dospělých v roce 2020 činila 32,6 % (95% interval spolehlivosti [CI] 32,2–33,1 %) u mužů a 6,5 % (95% CI 6,3–6,7 %) u žen, tabák pravidelně kouří 1,18 (95% CI 0,94–1,47) miliardy lidí (2). Kouření lze přičíst téměř 8 milionů úmrtí ročně, což představuje 13,6 % celkové úmrtnosti (3). Zhoubné novotvary, kardiovaskulární a respirační onemocnění dohromady tvoří více než 90 % všech úmrtí způsobených kouřením (4, 5).

Ve vyspělých zemích se odhaduje, že až 10 % zdravotních nákladů jde na vrub kouření a na každého zemřelého připadá až 30 případů osob žijících s vážným onemocněním vyvolaným kouřením (6, 7). Na následky kouření umírá každý druhý kuřák (8), ve vyspělých zemích umírají kuřáci v průměru o 10 let dříve než nekuřáci (9) a kouření zkracuje střední délku života celých populací v dospělém věku v průměru o 2,4 roků u mužů a 1 rok u žen (10).

HARM REDUCTION U TABÁKU A SOUVISEJÍCÍ KONTROVERZE

Přístup snížení rizik (HR – harm reduction) v oblasti závislostí spočívá v důrazu na minimalizaci nepříznivých zdravotních, sociálních a ekonomických dopadů užívání návykových látek, nikoliv užívání jako takového (11). V oblasti tabáku lze princip HR shrnout do výroku, že „lidé sice kouří kvůli nikotinu, ale umírají v důsledku dehtu v cigaretovém kouři“ (12). Harm reduction v oblasti tabáku lze tedy definovat jako méně škodlivý způsob užívání nikotinu, respektive redukci kouření, a potažmo zdravotní zátěže způsobené kouřením (13). Přístup HR je proto vhodnou alternativou pro většinu kuřáků, kteří nemohou nebo nechtějí přestat kouřit (14).

Širší uplatnění HR u tabáku umožnily v posledních zhruba 20 letech výrobky, které dodávají nikotin jinak než vdechováním tabákového kouře, přičemž nejde o léčivé přípravky pro náhradní terapii nikotinem (NTN), i když princip je stejný. Tyto výrobky se označují jako alternativní výrobky nebo výrobky se sníženým nebo modifikovaným rizikem (dále jsou označovány jako alternativní výrobky). Patří mezi ně například žvýkací tabák švédského typu, tzv. snus, který se porcovaný v malých sáčcích vyskytuje i u nás, nebo nikotinové sáčky, které se užívají perorálně, nebo elektronické cigarety (EC) nebo tzv. zahřívané tabákové výrobky (ZTV), které generují aerosol nevznikající hořením, který se vdechuje podobně jako cigaretový kouř (tzv. vapování). Podrobný přehled a popis alternativních výrobků není předmětem tohoto článku, odkazujeme proto na jiné odborné zdroje (15).

Role alternativních výrobků a vůbec strategií HR v tabákové politice však polarizuje odbornou komunitu, která formuluje protichůdné postoje a přichází s protichůdnými doporučeními (16, 17). Hlavní argumenty pro a proti HR v oblasti kouření tabáku shrnuje tab. 1.

Tab. 1  Hlavní argumenty pro a proti harm reduction v oblasti kouření tabáku (13, 17–26)

Jedním z hlavních kritiků přístupu HR u tabáku je Světová zdravotnická organizace (WHO), která podporuje v jednotlivých zemích přísnou regulaci až zákaz alternativních výrobků (27, 28). Rovněž dosavadní politika Evropské unie (EU) v oblasti tabáku se k využití strategií HR staví velmi negativně, v EU je např. zakázáno (s výjimkou Švédska) uvádět na trh tabák k orálnímu užití.

Konflikt odehrávající se kolem HR má v první řadě rovinu ideologickou, neboť strategie HR není slučitelná s myšlenkou „světa bez tabáku nebo nikotinu“ (29–32). Dále jej způsobuje morální panika vyvolaná užíváním alternativních výrobků nekuřáky, zejména dětmi a dospívajícími (24, 33). A v neposlední řadě přetrvává zásadní nedůvěra k jakýmkoliv produktům tabákového průmyslu (34–36).

Hlavní kontroverzní otázky týkající se konceptu HR u tabáku a využití alternativních výrobků jsou (37):

1. Jaká jsou zdravotní rizika alternativních výrobků ve vztahu ke kouření a ve vztahu k nekouření či neužívání nikotinu.
2. Zda jsou alternativní výrobky vstupní branou ke kouření, nebo naopak jeho náhradou.
3. Zda jsou alternativní výrobky účinné při odvykání kouření.

Tato témata jsou podrobněji rozebrána dále v textu.

ZDRAVOTNÍ RIZIKA ALTERNATIVNÍCH VÝROBKŮ

Expozice škodlivým a potenciálně škodlivým látkám

Public Health England (PHE), agentura ochrany veřejného zdraví Spojeného království, pravidelně aktualizuje systematický přehled důkazů o škodlivosti EC a ZTV, a to včetně složení, emisí, biomarkerů expozice a účinku (4, 38). Nejnovější přehled zahrnuje téměř 180 studií zahrnujících 42 biomarkerů expozice a 42 studií zahrnujících 39 biomarkerů účinku (4). Koncentrace biomarkerů expozice (s výjimkou nikotinu) jsou statisticky významně mnohem nižší u EC ve srovnání s kouřením, a zejména se to týká expozice známým karcinogenům, i když expozice některým látkám dráždícím dýchací cesty, jako je akrolein, se u EC může těm z cigaret rovnat (38). Nezdá se, že by vaping EC byl spojen se zvýšeným oxidačním stresem nebo se zvýšenou aktivitou krevních destiček, důkazy o souvislosti vapování se zánětlivými markery jsou nejednoznačné a rozporné jsou také důkazy o vlivu vapování na poškození endotelu (4). Novější studie tyto výsledky o nižším výskytu biomarkerů expozice (s výjimkou nikotinu) i biomarkerů účinku u EC ve srovnání s konvenčními cigaretami potvrzují (39, 40). Existuje poměrně široká shoda v tom, že EC jsou z hlediska expozice známým škodlivinám mnohem bezpečnější než konvenční cigarety (41).

Pokud jde o analýzu emisí ZTV, systematické přehledy a metaanalýzy ukazují, že obsahují mnohem méně (o 40–90 %) škodlivin než cigaretový kouř (42–44). V randomizovaných klinických studiích došlo po půl roce od přechodu kuřáků cigaret na ZTV ke statisticky významnému snížení biomarkerů expozice i biomarkerů účinku ve srovnání s kontrolní skupinou pokračujících kuřáků (45) na úroveň abstinujících exkuřáků (46). Nedávné cochraneovské review přineslo důkazy o tom, že uživatelé ZTV jsou sice exponováni škodlivinám více než abstinenti, ale méně než kuřáci (47).

Orální formy alternativních výrobků jsou obecně mnohem méně rizikové než cigaretový kouř. Týká se to i orálního tabáku s nízkým obsahem nitrosaminů (snus), kde jsou biomarkery expozice i účinku na úrovni nekuřáků (48), a o to více i nikotinových sáčků (49, 50).

In vitro hodnocení účinku extraktů získaných z alternativních výrobků na tkáňových kulturách ukazují mnohem nižší cytotoxicitu a genotoxicitu než u konvenčních cigaret (40, 51, 52).

Obavy vzbuzují některé příchutě e-liquidů. Zejména tzv. skořicový aldehyd (cinnamaldehyd) nebo některá dochucovadla s máslovou či krémovou příchutí jako diacetyl nebo acetyl propionyl jsou respirační iritanty a toxiny a mohou být příčinou obliterující bronchiolitidy, tzv. popkornových plic (53). Jejich koncentrace v aerosolu EC je však mnohem nižší (o 1–2 řády) než v cigaretovém kouři (4, 54, 55). Také obsah nitrosaminů a dusičnanů, které obsahují tabákové příchutě e-liquidů, je řádově nižší než u konvenčních cigaret (37).

Pokud jde o pasivní expozici aerosolům EC a ZTV, vystavuje sice neuživatele zvýšeným hladinám nikotinu (i když jeho koncentrace je mnohonásobně nižší než v případě pasivního kouření), nikoliv však klinicky významným koncentracím škodlivých nebo potenciálně škodlivých látek typicky obsažených v cigaretovém kouři (56–59). Složení aerosolu EC převážně z nanočástic však může představovat dodatečná rizika vzhledem k penetrační schopnosti nanočástic (60).

Riziko zhoubného bujení

Tabákový kouř obsahuje karcinogeny, promotéry nádorů a kokarcinogeny (61, 62). Průměrné celoživotní riziko vzniku nádorového onemocnění ve vyspělých zemích je kolem 40 % (63), přitom asi 30 % výskytu nádorových onemocnění u mužů a 15–20 % u žen je důsledkem kouření (64, 65). Kouření představuje výrazné riziko pro rozvoj rakoviny plic (relativní riziko [RR] 15–20) a je prokázanou příčinou více než desítky novotvarů různých lokalizací (8).

Pokud jde o EC, úroveň expozice známým karcinogenům při jejich užívání je statisticky významně nižší ve srovnání s kouřením (4). V systematickém přehledu, který posuzoval úroveň emisi různých tabákových a nikotinových výrobků pro 12 prokázaných karcinogenů, byl odhadovaný nárůst celoživotního rizika zhoubného bujení nejvyšší u konvenčních cigaret a dalšího spalovaného tabáku (1,8 až 3,5 %), zatímco u zahřívaného tabáku nebo EC bylo zvýšení rizika o 1 řád nižší (0,16 %, 0,12 %) a u orálního tabáku nebo nikotinových sáčků prakticky zanedbatelné (setiny či tisíciny procenta) (66).

Kardiovaskulární onemocnění

Více než třetinu úmrtí na kardiovaskulární onemocnění (KVO) a čtvrtinu hospitalizací pro akutní koronární příhody ve věku do 65 let v civilizovaných zemích lze přičíst kouření, přičemž RR současných kuřáků ve srovnání s nekuřáky se odhaduje na 1,6–1,7 pro KVO celkem, 2,5 pro akutní infarkt myokardu a asi 2,0 pro mozkové příhody. Největší RR (až 5násobné) představuje kouření u periferních arteriálních onemocnění (67, 68). Patogenetické změny podmiňující zvýšené riziko KVO u kuřáků spočívají ve vzniku prozánětlivého stavu, oxidačního stresu, v trombogenezi, dyslipidémii a oxidaci lipidů, což vede k poškození endotelu a rozvoji aterosklerózy; kouření také působí sympatomimeticky (69–72).

Pokud jde o rizika alternativních výrobků pro vznik KVO, EC také způsobují oxidační stres, poškozují endotel, zvyšují trombogenezi, mají hemodynamické účinky, podporují aterosklerotické změny (73, 74), ale v menší míře než cigaretový kouř (75, 76). Metaanalýza 14 studií ukázala, že navzdory negativním akutním účinkům užití EC na srdeční frekvenci a krevní tlak ve srovnání s nekuřáky lze při přechodu z kouření na užívání EC pozorovat snížení systolického (o 7,0 mmHg) i diastolického tlaku (o 3,7 mmHg) (77).

V průřezových populačních studiích je užívání EC spojeno s vyšším výskytem infarktu myokardu a mozkových příhod ve srovnání s nekuřáky (78–81), ale riziko je přibližně o 30–50 % nižší než u kuřáků konvenčních cigaret (79, 80, 82). Metaanalýza 20 průřezových celopopulačních studií zjistila, že výlučné užívání EC v současnosti nebylo spojeno se statisticky významným zvýšením výskytu KVO ve srovnání s nekuřáky či neuživateli EC (83). Recentní metaanalýza zahrnující celkem 20 observačních a intervenčních studií sice konstatovala, že EC mohou zvýšit riziko KVO ve srovnání s nekuřáky, avšak jsou spojeny s nižším výskytem infarktu myokardu, poruch srdečního rytmu a náhlého úmrtí ze srdečních příčin než kouření (84).

Pokud jde o orální tabák typu snus, je jeho užívání spojeno s mnohem nižším výskytem kardiovaskulárních biomarkerů a mnohem nižším rizikem KVO než u kuřáků. Jeho užití sice může způsobit okamžité zvýšení srdeční frekvence a krevního tlaku, ale u pravidelných uživatelů tyto výkyvy mizí a srdeční výdej při zátěži ani maximální kapacita nejsou ovlivněny (48).

Respirační onemocnění

Kouření je prokázanou příčinou vzniku chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN), chronické bronchitidy a plicního emfyzému – současné kouření zvyšuje jejich riziko přibližně 3,5×, 2,4×, respektive 4,9× ve srovnání s nekuřáky (85). CHOPN se vyskytuje přibližně u poloviny celoživotních kuřáků (86, 87). Hlavní mechanismy toxicity pro respirační soustavu spočívají v oxidačním stresu, prozánětlivém působení a poškození DNA (88).

Užívání EC je spojeno se statisticky významně nižší expozicí respiračním toxinům a iritantům než kouření, přičemž nejvýznamnější snížení bylo pozorováno u akroleinu, akrylonitrilu a 1,3-butadienu. U některých těkavých organických látek, jako je formaldehyd a toluen, nebyly dostupné důkazy ohledně rozdílů mezi uživateli EC a kuřáky cigaret jednoznačné. Obecně nebyly zjištěny žádné významné rozdíly mezi uživateli EC a neuživateli, s výjimkou nikotinu a akrylonitrilu (38). Pokud jde o biomarkery účinku, byla po užívání EC prokázána cytotoxicita, lokální dráždění, zvýšení oxidativního stresu a prozánětlivé změny vedoucí ke kašli a respiračním onemocněním, avšak v menší míře než u cigaretového kouře (89, 90).

Metaanalýzy průřezových a longitudinálních studií prokázaly zvýšené riziko pro vznik astmatu (poolovaný upravený poměr šancí [aOR] 1,4; 95% CI 1,3–1,5) a CHOPN (aOR 1,5; 95% CI 1,3–1,6) mezi uživateli EC ve srovnání s nekuřáky (89). Ve srovnání s kuřáky však mají uživatelé EC přibližně o 15 % nižší výskyt astmatu a ústních slizničních lézí a o 50 % nižší výskyt CHOPN (91). Rovněž u ZTV se ukazuje, že poškození ústní sliznice a sliznice dýchacího ústrojí je významně nižší ve srovnání s kouřením (92).

Obavy vzbudila v roce 2019 série úmrtí v důsledku poškození plic spojeného s užíváním EC (EVALI – electronic vaping associated lung injury), ke které došlo v USA. Ukázalo se, že poškození plic bylo spojeno s užíváním nelegálních náplní s THC, které obsahovaly octan vitaminu E, nikoliv obvyklý nikotinový e-liquid (21, 93, 94).

CELKOVÉ SROVNÁNÍ RIZIKOVOSTI TABÁKOVÝCH A NIKOTINOVÝCH VÝROBKŮ

Různé tabákové a nikotinové produkty lze seřadit podle škodlivosti v rámci tzv. rizikového kontinua, které uznává i americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) (95). Všechny dosud provedené analýzy se shodují v tom, že alternativní výrobky mají o 1 (ZTV) až 2 (EC, snus) řády nižší rizikovost než konvenční cigarety (4, 25, 96).

Nejnovější celkové srovnání rizikovosti zahrnuje jak kancerogenní, tak nekancerogenní rizika na základě rozsáhlé metaanalýzy dat o obsahu emisí, biomarkerů expozice, biomarkerů účinku a výsledků epidemiologických studií více než 40 onemocnění spojených s kouřením. Výsledkem je kontinuum rizika na stupnici od 0 (neužívání žádných výrobků) do 100 (kouření konvenčních cigaret), kde všechny alternativní výrobky dosáhly skóre ≤ 9, přičemž snus dosáhl 6 %, ZTV 5 %, EC 3 % a nikotinové sáčky 0,1 % rizikovosti konvenčních cigaret (66).

JE NIKOTIN ŠKODLIVÝ?

Škodlivost nikotinu je ve srovnání s ostatními složkami tabákového kouře mnohem nižší (4, 17, 38). Toxicita nikotinu jako takového je poměrně nízká – oproti obsoletním údajům udávajícím smrtnou dávku 30 p60 mg se ukazuje, že ve skutečnosti 500 mg nikotinu stěží usmrtí dospělého člověka (97). Nikotin může mít lokálně dráždivý účinek, může inhibovat protinádorovou imunitní odpověď, ale sám o sobě není kancerogenní (98). Nikotinový aerosol EC sice vykázal cytotoxicitu a genotoxicitu na buněčných kulturách a zvířecích modelech (99–104), ale ve většině studií nebylo možné odlišit vliv nikotinu od dalších součástí aerosolu EC (4). Jedno z možných vysvětlení genotoxicity spočívá v tom, že metabolizací nikotinu in vivo vznikají především kancerogenní nitrosaminy N-nitrosonornikotin (NNN) a 4-(methyl-(methyl-N-nitrosamino)-1-(3-pyridyl)-1-butanon (NNK), ale v extrémně nízkých a klinicky nevýznamných koncentracích (105).

Opatrnost přetrvává u role nikotinu pro KVO. Vliv nikotinu na aterosklerózu, trombogenezi a zánětlivé změny ve stěně cév je ale mnohem nižší než při expozici cigaretovému kouři a jeho akutní účinek na koronární průtok je pravděpodobně neutrální (106). Navíc při dlouhodobém užívání nikotinu dochází k desenzitizaci a adaptaci na nikotin; přesto nikotin představuje riziko zejména u lidí s existujícím KVO, zejména s ischemickou chorobou srdeční (106, 107). Užívání orálního tabáku není i přes možný zvýšený příjem nikotinu spojeno se zvýšeným rizikem KVO (108) a ani užívání NTN nevede ke zvýšení rizika KVO (109–112).

Hlavním rizikem spojeným s užíváním nikotinu je závislost (113). Návykový potenciál nikotinu ovlivňuje kromě dávky i rychlost, s jakou se nikotin vstřebává a dostává do mozkových zakončení – nejvyšší je při šlukování cigaretového kouře (15–20 sekund), u vapování je to v řádu minut a u orálních přípravků ještě déle (38). Návykový potenciál je dán také přitažlivostí a smyslovými charakteristikami výrobku, přičemž konvenční cigarety jsou z komplexního hlediska nejnávykovější (24). Jednou z hypotéz, které vysvětlují nejvyšší návykovosti konvenčních cigaret, je přítomnost inhibitorů monoaminooxidázy v tabákovém kouři, které nezávisle na nikotinu zvyšují koncentrace dopaminu nebo serotoninu (114).

Je však potřeba připomenout také příznivé účinky nikotinu, které jsou stejně jako u jiných psychoaktivních látek legitimní (29, 115). Nikotin poskytuje potěšení, úlevu a formu automedikace zejména u lidí s horším duševním zdravím a nízkou kvalitou života (116). Nikotin zlepšuje náladu a kognitivní funkce jako pozornost, paměť nebo reakční rychlost (117), má antidepresivní účinek a mírní nepříjemný sedativní efekt psychiatrické medikace, což je jedno z vysvětlení vyšší prevalence kouření u lidí s duševním onemocněním (113). Nikotin působí jako anorektikum, zvyšuje energetický výdej, a pomáhá tudíž v kontrole energetického příjmu a nadváhy (118), a ukazuje se také jako terapeuticky účinný u Alzheimerovy nebo Parkinsonovy nemoci nebo u poruch pozornosti (119).

VEDOU ALTERNATIVY K ODKLONU OD CIGARET, NEBO JSOU NAOPAK VSTUPNÍ BRANOU KOUŘENÍ?

Nejvyhrocenější debata spojená s alternativními výrobky je spojena s otázkou, zda jejich užívání zvyšuje, nebo naopak snižuje riziko kouření tabáku, a to zejména u dospívajících. Byl popsán tzv. katalytický vliv řady faktorů (např. normalizace užívání nikotinu, dostupnost tabáku ke kouření, závislosti na nikotinu), které mohou usnadnit přechod uživatelů alternativ ke kouření (120).

Empirická data skutečně ukazují, že užívání EC dospívajícími 2–4× zvyšuje riziko kouření ve srovnání s nekuřáky či neuživateli (121–123). Absolutní riziko je však nízké a klinicky nevýznamné (124). Také mezi dospělými se ukazuje, že užívání EC a ZTV zvyšuje riziko kouření (přibližně 3×) u dosavadních nekuřáků a také riziko relapsu (přibližně 2×) u bývalých kuřáků (125, 126). Tyto analýzy však nereportovaly pravděpodobnost zanechání kouření za pomocí alternativních výrobků či bez nich a nevyloučily vliv třetích faktorů společných pro kouření i užívání alternativ.

Je totiž zřejmé, že také v případě tabákových a nikotinových výrobků se uplatňuje teorie společné náchylnosti (common liability), nikoliv překonaná teorie vstupní brány (gateway) (127, 128). To, že rizikové faktory pro kouření cigaret a užívání alternativních výrobků mezi dospívajícími jsou společné, ukazují také empirická data (129, 130). Užívání EC sice zvyšuje pravděpodobnost kouření cigaret, ale stejná souvislost existuje také u doutníků, orálního tabáku nebo vodní dýmky, a platí i opačná situace, kdy kouření cigaret je prediktorem užívání EC (131). Důkazy o platnosti hypotézy společné náchylnosti přinesla analýza longitudinálních dat studie PATH u amerických adolescentů ve věku 12–17 let, která zjistila, že právě latentní proměnná reprezentující společnou náchylnost k užívání různých tabákových a nikotinových výrobků byla silným prediktorem začátku kouření cigaret (132, 133).

Naopak se zdá, že kauzalita je s největší pravděpodobností obrácená a že užívání EC odklání uživatele od kouření. To potvrzuje metaanalýza 23 studií mezi adolescenty mladšími 20 let, která sice mezi současnými uživateli EC zjistila významnou souvislost s někdejším kouřením, nikoliv však se současným kouřením cigaret (134). Analýzy časových řad populačních trendů v Anglii mezi dospívajícími a mladými dospělými ukazují, že EC nezvyšují riziko kouření (135) a nevedou k opětovné normalizaci kouření cigaret (136). Totéž potvrzují data z populačních studií mezi dospívajícími na Novém Zélandu (137). Také data z populačních šeření v USA ukazují, že EC odklonily dospívající od kouření cigaret a posunuly začátek užívání nikotinu do vyššího věku (138, 139) a že vliv odklonu od kouření k užívání EC je podstatně silnější než případný opačný katalytický efekt, je-li vůbec přítomen (140).

Pokud jde o ZTV, jeho užívání mezi dospělými Evropany je mnohem častější mezi současnými nebo bývalými kuřáky než mezi nekuřáky (141, 142) a užívání ZTV mezi kuřáky je spojeno se snížením míry nebo přerušením kouření (143). U snusu bylo prokázáno, že jeho užívání mezi švédskými muži snižuje riziko začátku denního kouření oproti neuživatelům (144) a také v Norsku je užívání snusu popsáno jako alternativa pro prvouživatele náchylné k užívání nikotinu, kteří by jinak začali kouřit, a pro kuřáky, kteří nechtějí nebo nemohou přestat kouřit (145). Podobné mechanismy lze čekat také u nikotinových sáčků (146), kde se naprostá většina nových uživatelů nikotinových sáčků (96%) rekrutuje mezi existujícími kuřáky (147).

Obavy z hlediska užívání mezi dospívajícími vzbuzují momentálně jednorázové EC, a to zejména kvůli prudkému nárůstu užívání mezi dospívajícími a mladými dospělými (130, 148, 149), i když jejich substituční efekt ve vztahu ke konvenčním cigaretám trvá (150). Jednorázové EC vzbuzují obavy také kvůli znečištění životního prostředí, zejména v důsledku značného množství odpadu, především plastů a baterií (151). Proto řada zemí (Velká Británie, Nový Zéland, řada zemí EU) aktuálně přistupuje k zákazu prodeje jednorázových EC (150).

Dalším zdrojem obav z užívání mezi dospívajícími jsou nikotinové sáčky, jejichž specifikem je, že nevytvářejí zápach a nevyvolávají pozornost (50, 152), což vede k jejich užívání v situacích a místech, kde je kouření nebo vapování zakázáno (153). Umožňují tedy podobně jako EC tzv. skryté užívání (154), včetně zatajování užívání nikotinu před rodiči nebo učiteli (155).

Pokud jde o příchutě v EC, zejména netradiční sladké nebo ovocné příchutě, které jsou mezi dospívajícími nejoblíbenější, zvyšují atraktivitu EC a mohou snižovat vnímání jejich škodlivosti (4, 156–158). Systematický přehled celkem 58 studií na téma vlivu příchutí na užívání EC mezi mladými lidmi dospěl k závěru, že příchutě hrají důležitou roli v iniciaci vapování a jeho pokračování (159). Na druhou stranu se jeví, že příchutě EC pomáhají kuřákům při odvykání od kouření (4, 157), přičemž míra netradičních příchutí v úspěšných pokusech odvykání kouření se zvyšuje (160). Také pro dospělé uživatele nikotinových sáčků je příchuť důležitou vlastností výrobku – 82 % z nich považuje za důležité, že si mohou zvolit příchuť (147). To ukazuje. že příchutě zvyšují potenciál alternativních výrobků odklonit kuřáky od kouření cigaret a jejich přísná regulace nebo zákaz mohou být kontraproduktivní.

Další poměrně diskutovanou otázkou je regulace balení a jeho informačních prvků. Je prokázáno, že jednotné balení a zdravotní varování na cigaretách odrazují od kouření, motivují kuřáky k odvykání kouření a jsou účinné ve snížení prevalence kouření (161, 162). Také u EC platí, že pro dospívající, a to i pro neuživatele, jsou pestrá značková balení EC více přitažlivá a jsou spojena s méně vnímanými riziky, zatímco u dospělých, a to i dospělých uživatelů EC nebo kuřáků, je přitažlivost pestrých balení nižší (163). Rovněž informace o tom, že výrobek obsahuje nikotin, zvyšuje vnímanou rizikovost daného výrobku (164), naopak marketingová metoda prodeje jako „beztabákových“ výrobků může vést ke pocitu menší rizikovosti a ke zmatení z hlediska obsahu nikotinu (50). To ukazuje, že standardizovaná (jednotná) balení a adekvátní marketing může snížit atraktivitu alternativních výrobků mezi dospívajícími, aniž by se snížila jejich atraktivita mezi dospělými kuřáky.

ÚČINNOST ALTERNATIV PŘI ODVYKÁNÍ KOUŘENÍ

Existuje rostoucí odborný konsensus, že strategie odvykání kouření by měly zahrnout alternativní výrobky pro ty, kteří se užívání nikotinu nechtějí nebo nemohou zbavit (23). Mechanismus účinku alternativ při odvykání kouření je stejný jako u NTN: nahradit nikotin z cigaretového kouře. Účinnosti NTN není příliš vysoká, což je dáno její nízkou atraktivitou, pomalým vstřebáváním nikotinu a způsobem aplikace (20, 165). Dostatečná dávka a biologická dostupnost nikotinu jsou pro přijatelnost náhradního zdroje nikotinu klíčové (24) a i závislosti na méně škodlivé alternativě místo na cigaretě je pro kuřáka ze zdravotního hlediska přijatelná, a v konečném důsledku přínosná (24, 166).

To, že EC mohou pomoci přestat kouřit, se ví poměrně dlouho (167). Výsledky opakovaného systematického přehledu v rámci cochraneovského review ukazují, že EC jsou účinným a bezpečným nástrojem pro odvykání kouření: Vykazují vyšší úspěšnost než NTN a mají nižší výskyt nežádoucích účinků (168, 169). PHE ve svých doporučeních pro odvykání kouření doporučuje EC jako metodu v rámci svépomoci a podporuje lékaře, aby při poradenství kuřákům doporučovali EC (170, 171). Rovněž nejnovější české doporučené postupy princip HR obsahují a doporučují použití EC u těch kuřáků, pro které abstinence od nikotinu není reálné řešení (172). Na druhou stranu, odvykání je rostoucí fenomén mezi uživateli EC – doporučované metody se v principu neliší od těch doporučovaných u odvykání kouření, ale panuje nejistota ohledně jejich účinnosti u uživatelů EC (173).

Pokud jde o ZTV, jejich účinnost pro odvykání kouření není prokázaná (47). Experimenty mezi kuřáky, kteří přešli k užívání ZTV, naznačují, že jejich užívání snižuje míru kouření a zvyšuje motivaci přestat kouřit (174), dokáže nahradit bažení po cigaretě a do značné míry a dlouhodobě nahradit kouření (175). Také v realitě je užívání ZTV častější u těch, kteří si přejí přestat kouřit (176). ZTV u kuřáků zmírňují abstinenční příznaky (177), dokonce možná více než EC (178), ale zdají se být méně účinné v trvalém přechodu od kouření než EC (179) a data z longitudinálních studií na souborech kuřáků účinnost ZTV při odvykání kouření nepotvrzují (180, 181). Naopak se zdá, že užívání ZTV je spojeno s nižší pravděpodobností zanechání kouření mezi kuřáky obecně, a to i mezi těmi, kteří si přejí přestat kouřit, a také s vyšším rizikem relapsu u bývalých kuřáků (182, 183).

U snusu bylo v retrospektivní analýze prokázáno, že mezi kuřáky, kteří jej užívali, významně zvýšil pravděpodobnost ukončení kouření ve srovnání s kuřáky, kteří jej neužívali (144). V Norsku je snus popsán jako účinný prostředek pro odvykání kouření a jeho účinnost je pravděpodobně vyšší než účinnost NTN (184). U nikotinových sáčků se předpokládá, že jejich účinnost při odvykání kouření bude stejná nebo vyšší jako u snusu a vyšší než u NTN (20).

Je potřeba zdůraznit, že redukce expozici tabákovému kouři je uspokojivý výsledek sám o sobě, i pokud nedojde k úplnému ukončení kouření. Proto duální užívání, tj. užívání NTN nebo alternativního výrobku spolu s kouřením cigaret, je žádoucí výsledek, pokud je spojeno s dlouhodobým cílem omezit kouření nebo přestat kouřit úplně a se snížením spotřeby cigaret (14), neboť zdravotní přínos omezení expozice cigaretovému kouři i při duálním užívání je nesporný (185).

JE HARM REDUCTION V TABÁKOVÉ POLITICE FUNKČNÍ?

Ve strategické veřejnozdravotní rovině se ambice eliminace kouření tabáku v některých zemích formalizuje jako tzv. endgame, tj. cíl snížení míry kouření v populaci pod 5 % (186, 187). I když ohledně využití HR ve strategiích endgame nepanuje shoda (188), ukazuje se, že využití alternativních výrobků má největší potenciál v kombinaci s přístupy omezujícími spalovaný tabák (189), že bez využití strategií HR není možno dosáhnout cíle endgame ani v zemích s příkladnou implementací prioritních opatření doporučovaných WHO (190), neboť účinnost politiky kontroly tabáku, která nezahrnuje strategie HR, se postupně snižuje a významná část kuřáků (především ta socioekonomicky zranitelná) si nepřeje nebo není připravená zbavit se užívání nikotinu (17, 116, 191, 192).

Politiky, které umožňují nabídku alternativních výrobků, jsou spojeny s rychlejším snížením prevalence kouření (31, 191). Jako příklad země, kde strategie HR v tabákové politice v realitě funguje, je často uváděno Švédsko, které jako jediná země EU dosahuje cíle endgame (187), neboť užívání snusu postupně nahradilo kouření konvenčních cigaret, což vedlo k významným veřejnozdravotním ziskům (193–195).

METODOLOGICKÉ VÝHRADY K DŮKAZŮM O ÚČINNOSTI A BEZPEČNOSTI ALTERNATIVNÍCH VÝROBKŮ

Vzhledem k polarizujícímu charakteru odborné diskuze na téma HR u tabáku je obzvláště nutné kriticky hodnotit předkládané důkazy a tvrzení. Metodologické limity výzkumů o účinnosti a dopadech alternativních výrobků přehledně shrnují např. Travis et al. (40): Absence standardizovaných a validovaných metod pro hodnocení toxicity, rozdíly mezi expozicí v experimentech a ve skutečné expozici v reálných situacích, malá velikost souborů ve studiích na lidech, absence adekvátních kontrolních skupin, nedostatečný popis uživatelského statusu jednotlivých porovnávaných skupin (míry expozice), nedostatek konkrétních informací o hodnocených výrobcích, neboť mezi nimi mohou existovat značné (technologické) rozdíly. Je rovněž zřejmé, že je potřeba v hodnocení výsledků expozice z alternativních výrobků (včetně second-hand vapování) zohlednit případný vliv environmentální expozice nesouvisející s alternativními výrobky (4). Zásadním nedostatkem je nemožnost kontrolovat směr kauzality a nemožnost sledovat přechod uživatelů mezi jednotlivými typy výrobků v průřezových studiích, a z toho vyplývající potřeba longitudinálních sledování (50). Dalším limitem je krátká doba longitudinálního sledování dopadů na souborech na lidech, i když zde se situace s časem zlepšuje (40, 83).

Častou výhradou odpůrců alternativních výrobků je, že výzkumy a analýzy jsou financovány tabákovým průmyslem, které jsou v konfliktu zájmů. V recentních přehledových pracích však studie financované průmyslem zdaleka nepřevažují (50, 66). Je nicméně zřejmé, že studie v konfliktu zájmů ukazují spíše nižší odhady negativních účinků alternativních výrobků na zdraví (50, 74).

Na druhou stranu, mezi kritiky přístupu harm reduction je patrné ideologické zkreslení a zásadní neporozuměni principům HR (196). Jsou popsány případy zneužívání vědy, překrucování, zkreslování a dezinterpretace výsledků, jako jsou nedostatečná kvantifikace (např. tvrzení, že aerosol EC obsahuje toxické látky, bez kvantifikace a bez porovnání s konvenčními cigaretami), nezohlednění tzv. třetích (confounding) faktorů a možného opačného směru kauzality (např. ignorování společných faktorů náchylnosti při prosazování tzv. teorie gateway nebo dezinterpretace duálního užívání), záměrný výběr pouze studií ukazujících škodlivé účinky, zkreslování ukazatelů (např. záměna údaje o celoživotní prevalenci s údajem o současném užívání), dvojí metr pro kvalitu důkazu a nekritické přijímání důkazů z méně kvalitních studií a v neposlední řadě diskreditace pro údajný střet zájmů a zaujatost, i když kritici sami jsou značně zaujatí a neobjektivní (197–199). Je popsáno, že odpůrci HR v tabáku zkreslují důkazy, nesprávně a neobjektivně je interpretují, prezentují je zavádějícím způsobem, formulují nepodložená tvrzení, vyvolávají morální paniku neadekvátním jazykem a emočně zabarvenými tvrzeními (185).

ZÁVĚR

Alternativní výrobky představují novou etapu v tabákové politice a příležitost ke snížení zdravotních a společenských dopadů kouření. Je naprosto zřejmé, že největší zdravotních škody jsou způsobeny kouřením spalovaného tabáku, respektive konvenčních cigaret. Nejlepší dostupné důkazy s rostoucí jistotou ukazují, že alternativní výrobky jsou minimálně o 1 řád méně škodlivé než konvenční cigarety (tj. ≥ 10× méně škodlivé), a u některých alternativních výrobků lze hovořit o snížení zdravotních rizik na úroveň NTN nebo nekuřáků. Přechod kuřáků na alternativní výrobky proto představuje potenciálně velmi významný veřejnozdravotní přínos. Aby se tento potenciál plně projevil, alternativní výrobky nesmějí být méně atraktivní, méně cenově a fyzicky dostupné než cigarety a musejí dodat nikotin v dostatečném množství a formě.

Nikotin jako takový není zcela bez rizik, stejně jako příchutě nebo jiné složky alternativních výrobků, ale jejich škodlivost je mnohem nižší než škodlivost tabákového kouře. Adekvátní regulací složení a marketingu se dají rizika spojená s alternativními výrobky ještě dále snížit a jejich zdravotní přínos ještě dále zvýšit. Reálným rizikem alternativních výrobků je závislost na nikotinu, ale toto riziko je akceptovatelné vzhledem k mnohem vyšší škodlivosti a závislostnímu potenciálu konvenčních cigaret.

Nabídka alternativních výrobků by měla být vyvážená. Měla by podpořit přechod kuřáků od kouření konvenčních cigaret k alternativním výrobkům na jedné straně a minimalizovat jejich užívání mezi nekuřáky, zejména dospívajícími, na straně druhé. Ukazuje se, že při vhodném nastavení regulace jsou alternativní výrobky substitutem kouření a odklání kuřáky i nekuřáky (a to i dospívající) od kouření cigaret, nikoliv naopak. Je také zřejmé, že alternativní výrobky by měly být součástí doporučení pro odvykání kouření v klinické praxi u kuřáků, kteří nemohou nebo nechtějí přestat kouřit.

Čestné prohlášení

Společnost Podané ruce, o. p. s., v níž autor působí jako ředitel pro výzkum a inovace, obdržela v únoru 2025 finanční dar od společnosti Philip Morris ČR, a. s., na projekt prevence, snížení rizik a řešení problematiky závislostí a s nimi spojeného rizikového chování. Autor prohlašuje, že dárce neměl žádný vliv na záměr, zaměření, metodiku ani výsledky publikované práce, nemá žádná práva k využití výsledků a nemůže bránit jejich zveřejnění.

Seznam zkratek

DNA   deoxyribonukleová kyselina
EC       elektronické cigarety
HR      harm reduction (snižování rizik)
CHOPN          chronická obstrukční plicní nemoc
KVO   kardiovaskulární onemocnění
NTN    náhradní terapie nikotinem
PHE    Public Health England
ZTV    zahřívané tabákové výrobky

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Viktor Mravčík, Ph.D.
Klinika adiktologie 1. LF UK a VFN v Praze
Apolinářská 447/4A, 128 00  Praha 2
e-mail: mravcik@podaneruce.cz