Politiky výživy a pohybové aktivity v populační prevenci neinfekčních onemocnění a jejich hodnocení

Souhrn

Neúspěšný boj s pandemií obezity ukázal, že situaci nedokáže řešit jen osvěta a intervenční působení zaměřená na individuální změnu chování. Prostřednictvím politických opatření je třeba vytvořit prostředí, které usnadňuje zdravé volby a znesnadňuje nezdravé.

V rámci řešení obezity vznikly nástroje NOURISHING a MOVING, umožňující hodnocení vládních politických opatření ohledně výživy a pohybové aktivity. Pro výživu bylo definováno 10 klíčových oblastí opatření, pro pohybovou aktivitu 6. Při srovnání 30 evropských zemí byly největší nedostatky výživové politiky v oblasti omezení reklamy na potraviny (29 zemí ze 30 se špatným hodnocením), ve využití dodavatelského řetězce a opatření napříč resorty k zajištění souladu se zdravím (29/30), poskytování vzdělávání a dovedností v oblasti výživy (28/30) a vytváření zdravého prostředí pro maloobchod a stravovací služby (27/30). Ohledně pohybové aktivity byly největší nedostatky v oblasti prostředí, která podporují pohybovou aktivitu (29/30), v oblasti školení zdravotnických pracovníků a poradenství ve zdravotnických zařízeních (29/30) a v dopravní infrastruktuře a aktivní společnosti (26/30). Česko patří ve výživové politice mezi 4 nejhorší země, neboť zavedla opatření pouze v 6 oblastech, nejvyšší hodnocení bylo „průměrné“ a ze 41 opatření zavedla pouze 10. Rovněž ohledně pohybové aktivity patříme mezi 7 zemi, které zavedly opatření pouze ve 4 oblastech, nejvyšší hodnocení bylo „dostatečné“ a z 23 opatření jsme zavedli pouze 6.

Prevence ve formě vládních politických opatření je klíčová a bez ní se nepodaří zastavit nárůst obezity a snížit riziko hlavních nepřenosných onemocnění.

Klíčová slova:

obezita, výživa, pohybová aktivita, politika, benchmarking, populační prevence, vládní politická opatření, nepřenosná onemocnění

   

ÚVOD

I když v nedávné době na sebe strhla hlavní pozornost pandemie COVID-19, lidstvo v posledních dekádách dlouhodobě a výrazně sužuje zejména pandemie nepřenosných onemocnění. Pandemické rysy se zřejmě nejvíce projevují u nadváhy a obezity. Tyto stavy mají mnoho nepříznivých dopadů na zdraví, z nichž některé jsou přímými důsledky, ale současně adipozita patří mezi hlavní rizikové faktory pro vznik jiných nepřenosných onemocnění hromadného výskytu, jako jsou aterosklerotická kardiovaskulární onemocnění, nádory či diabetes. Riziko všech těchto onemocnění determinuje především životní styl. Doporučení pro prevenci (a částečně i pro terapii) se tedy správně soustřeďují především na pozitivní ovlivnění životního stylu, zpravidla cestou individuální změny chování přímou intervencí. Tento přístup ale dosud není úspěšný tak, jak by bylo třeba. Typickým příkladem je právě nadváha a obezita.

Přestože se globálně vyvíjí značné úsilí ke snížení prevalence nadváhy a obezity, které se ve vyspělých zemí týkají nadpoloviční většiny obyvatelstva, ve skutečnosti se ani nedaří zastavit nárůst. Od roku 1975 se prevalence obezity zvýšila 3× (1). Extrémním problémem je obezita dětí, zejména proto, že takto časně získaná se zpravidla přenáší do dospělosti a je nesnadné ji potom terapeuticky řešit, zpravidla již představuje celoživotní zátěž a riziko. Přitom za poslední 4 dekády došlo dokonce k 10násobnému nárůstu prevalence dětské a adolescentní obezity (2).

Evropská regionální zpráva Světové zdravotnické organizace (WHO) o obezitě 2022 (3) uvádí, že nadváhou a obezitou trpí téměř 60 % dospělých v evropském regionu WHO a téměř každé třetí dítě trpí nadváhou nebo obezitou. Nejvíce alarmující ale je, že výskyt trvale roste a že ani jeden členský stát regionu není v současné době na cestě k dosažení cíle zastavit nárůst obezity do roku 2025 (3). Logicky to musí znamenat, že dosavadní přístupy nejsou dostatečně efektivní. Prevence je klíčová, v opačném případě se nadváha a obezita stane hlavním rizikovým faktorem pro vznik rakoviny (předstihující kouření) a zároveň je spojována s rizikem dalších neinfekčních onemocnění (3).

Jako hlavní problém a důvod stávajícího stavu se jeví to, že většina dosavadních strategií se soustředí na přímou individuální změnu chování (3, 4), zatímco jsou opomíjena strukturální politická opatření s potenciálem změnit prostředí, které chování jednotlivců determinuje především. Z těchto důvodů je nyní snaha vyvíjet úsilí v oblasti prevence na populační úrovni, jejíž podstatou jsou právě politická opatření. Zároveň vznikla potřeba mít nástroje, které by dokázaly tato politická opatření ovlivňující životní styl hodnotit a srovnávat. Cílem tohoto článku je popsat a vysvětlit systém hodnocení politiky výživy NOURISHING a hodnocení politiky pohybové aktivity MOVING a uvést shrnutí aktuálního hodnocení a srovnání těchto politik ve 30 evropských zemích a podrobněji pro Česko.

   

PODSTATA A STRUKTURA SROVNÁVACÍCH NÁSTROJŮ POLITIKY NOURISHING A MOVING

Indexy politiky NOURISHING a MOVING jsou nástroje pro hodnocení státních politik výživy a pohybové aktivity, které vznikly v rámci evropské iniciativy CO-CREATE (6, 7) a byly vytvořeny Světovým fondem pro výzkum rakoviny (WCRFI) (8) ve spolupráci s Norským zdravotním ústavem (NIPH). Politikami se myslí politická a organizační opatření na vládní (státní) úrovni.

Primárním cílem a důvodem vzniku bylo řešení epidemie dětské obezity, která se při využívání dosavadních převažujících postupů jeví jako zcela nezvládnutelná. Společným rysem obvyklých postupů bylo ovlivňování chování přímým působením, formou preventivních a terapeutických programů. Tento přístup se ale ukázal jen jako velmi málo účinný (3). Výzkum provedený v rámci projektu CO-CREATE ukázal, že většina strategií prevence dětské obezity se zaměřuje na individuální změnu chování a cílí na školní prostředí (9), ale jen málo na strukturální politická opatření s potenciálem změnit celkové prostředí, mající dopady na stravování a pohybovou aktivitu. Vládní politická opatření jsou ve skutečnosti zásadní cestou, která jako jediná má skutečný potenciál nepříznivý trend a dlouhodobě nepříznivou situaci zlepšit. To se týká obezity celkově, nejen dětské, ale i obecně hlavních nepřenosných onemocnění, jako jsou kardiovaskulární a nádorová.

Pro vznik nadváhy a obezity jsou výživa a pohybová aktivita (respektive její nedostatek) dvě hlavní a určující příčiny a je třeba zaměřit se na to, jakými politickými opatřením lze tyto oblasti chování příznivě ovlivnit. Proto vznikly nástroje NOURISHING pro hodnocení výživové politiky a MOVING pro hodnocení politiky pohybové aktivity. Oba nástroje mají stejnou základní strukturu, kterou představují 4 hlavní prvky: rámec, databáze, nástroj pro benchmarking (srovnávací hodnocení) a výsledný index politiky.

Rámec NOURISHING

Rámec se skládá z klíčových oblastí politiky v několika širších doménách. Pro výživu a pohybovou aktivitu jsou logicky rámce odlišné. Rámec pro výživu NOURISHING se skládá z 10 klíčových oblastí politiky ve 3 širších doménách. Každé písmeno ve slově NOURISHING představuje 1 z 10 oblastí, v nichž by vlády měly přijmout opatření. Jednotlivá písmena odpovídají v anglické verzi počátečnímu písmenu názvu příslušné oblasti politiky (tab. 1).

   

Tab. 1  Rámec NOURISHING – 10 klíčových oblastí výživové politiky ve 3 doménách (4)

	Potravinové prostředí
N	Normy pro označování výživových hodnot a předpisy upravující tvrzení a implicitní tvrzení na potravinách.
O	Nabízet zdravé potraviny a stanovit normy ve veřejných institucích a dalších specifických prostředích.
U	Využít ekonomické nástroje ke zlepšení dostupnosti potravin a vytvoření nákupních pobídek.
R	Regulovat reklamu a další formy komerční propagace potravin.
I	Zlepšit nutriční kvalitu celé nabídky potravin.
S	Nastavit pobídky a pravidla pro vytvoření zdravého prostředí v maloobchodě a stravovacích službách.
	Stravovací systém
H	Využít dodavatelské řetězce a opatření napříč resorty k zajištění souladu se zdravím.
	Komunikace změny chování
I	Prostřednictvím osvěty zvyšovat veřejné povědomí občanů o potravinách a výživě.
N	Výživové poradenství v prostředí zdravotnických zařízení.
G	Zajistit rozvoj vzdělávání a dovedností v oblasti výživy.

   

Rámec MOVING

Rámec pohybové aktivity MOVING se oproti tomu skládá ze 6 klíčových oblastí politiky ve 3 širších doménách, velká písmena v prvním sloupci tentokrát tvoří slovo MOVING a odpovídají v anglické verzi opět počátečnímu písmenu názvu příslušné oblasti politiky (tab. 2).

   

Tab. 2  Rámec MOVING – 6 klíčových oblastí politiky pohybové aktivity ve 3 doménách (5)

	Aktivní společnosti
M	Vytvářet možnosti a iniciativy, které podporují pohybovou aktivitu ve školách, v komunitách, při sportu a rekreaci.
O	Nabízet příležitosti k pohybové aktivitě na pracovišti a školení zaměřená na podporu pohybové aktivity v různých profesích.
	Aktivní prostředí
V	Vizualizovat a realizovat struktury a prostředí podporující pohybovou aktivitu.
I	Implementovat dopravní infrastrukturu a příležitosti, které podporují aktivní společnosti.
	Aktivní lidé
N	Normalizovat a zvyšovat pohybovou aktivitu prostřednictvím takové komunikace s veřejností, která motivuje a vytváří dovednosti pro změnu chování.
G	Poskytovat školení, hodnocení a poradenství v oblasti pohybové aktivity v prostředí zdravotnických zařízení.

   

Databáze politik

Databáze je představována knihovnou politik. Je úložištěm celosvětových údajů o vládních opatřeních v oblasti výživy a pohybové aktivity, které obsahuje informace o tom, co vlády na celém světě zavedly, aby podpořily zdravé stravování a pohybovou aktivitu. Podmínkou pro zařazení je, že opatření je realizováno na národní úrovni a je v současné době v platnosti (10). Pro výživu a pohybovou aktivitu jsou samostatné, oddělené databáze.

Nástroj pro benchmarking

Nástroj pro benchmarking (měření a srovnávání) obsahuje jednotlivé ukazatele a referenční hodnoty pro hodnocení a srovnávání. Benchmarking pro výživu obsahuje 41 ukazatelů v 10 oblastech politiky rámce NOURISHING, všechny je shromažďuje tab. 3. Benchmarking pro pohybovou aktivitu obsahuje 23 ukazatelů v 6 oblastech rámce MOVING (tab. 4). Vlastní systém hodnocení je poměrně složitý, podrobné vysvětlení vývoje a použití skóre a srovnávacích nástrojů je k dispozici (11). Zjednodušeně se dá charakterizovat tak, že se hodnotí jednak přítomnost opatření v politice, jednak design opatření, respektive jeho kvalita, míra plnění koncepce politiky. Hodnocení je provedeno pro každý jednotlivý ukazatel a jednotlivou zemi, dále se počítají průměrné hodnoty pro příslušné širší oblasti politiky.

   

Tab. 3  Jednotlivé ukazatele pro hodnocení výživové politiky indexem NOURISHING (4)

Potravinové prostředí
Normy pro označování výživových hodnot a předpisy upravující tvrzení a implicitní tvrzení na potravinách	Výživové informace na zadní straně obalu. Označení na přední straně obalu. Varování. Pravidla upravující tvrzení o výživové hodnotě. Pravidla upravující tvrzení o zdraví.
Nabízet zdravé potraviny a stanovit normy ve veřejných institucích a dalších specifických prostředích	Jídlo a nápoje dostupné ve školách, včetně omezení nezdravých potravin. Opatření týkající se dostupnosti cukrem slazených nápojů ve školách. Iniciativy na podporu konzumace ovoce a zeleniny ve školách. Jídlo a nápoje dostupné v bezprostřední blízkosti škol. Nezdravé potraviny na mimoškolních lokacích.
Využít ekonomické nástroje ke zlepšení dostupnosti potravin a vytvoření nákupních pobídek	Zdravotní daně nebo cla na potraviny. Příjmem podmíněné dotace nebo iniciativy ke zlepšení cenové a celkové dostupnosti zdravých potravin. Cílené dotace nebo iniciativy ke zlepšení cenové a celkové dostupnosti zdravých potravin
Regulovat reklamu a další formy komerční propagace potravin	Marketing cílený na mládež prostřednictvím reklamy. Přímý marketing cílený na mládež. Marketing cílený na mládež prostřednictvím sponzorství. Marketing cílený na mládež prostřednictvím opatření v místě prodeje. Marketing cílený na mládež prostřednictvím product placementu (záměrného umísťování výrobku do audiovizuálního díla za účelem propagace) a brandingu (budování značky). Marketing cílený na mládež prostřednictvím produktového a obalového designu. Marketing ve školách a v jejich okolí.
Zlepšit nutriční kvalitu celé nabídky potravin	Omezení nebo odstranění určitých živin v potravinářských produktech.
Nastavit pobídky a pravidla pro vytvoření zdravého prostředí v maloobchodě a stravovacích službách	Urbanistická omezení týkající se stravovacích provozoven v okolí škol. Urbanistická omezení týkající se stravovacích provozoven. Iniciativy ke zlepšení dostupnosti zdravějších potravin v obchodech a stravovacích provozovnách.
Stravovací systém
Využít dodavatelské řetězce a opatření napříč resorty k zajištění souladu se zdravím	Opatření na podporu zemědělců s cílem zvýšit podíl zdravých a snížit podíl nezdravých potravin v dodavatelském řetězci. Opatření na podporu výrobců potravin s cílem zvýšit podíl zdravých a snížit podíl nezdravých potravin v dodavatelském řetězci. Opatření na podporu maloobchodních prodejců potravin s cílem zvýšit podíl zdravých a snížit podíl nezdravých potravin v dodavatelském řetězci. Vládní struktury pro zapojení více odvětví/zúčastněných stran. Výživové normy pro veřejné zakázky. Podpora městského zemědělství v politikách v resortu zdravotnictví a místního rozvoje. Komunitní produkce potravin.
Komunikace změny chování
Prostřednictvím osvěty zvyšovat veřejné povědomí občanů o potravinách a výživě	Vývoj a komunikace výživových doporučení k výběru potravin. Zvyšování veřejného povědomí, mediální a informační kampaně a sociální marketing zaměřený na zdravé stravování.
Výživové poradenství v prostředí zdravotnických zařízení	Výživové poradenství v primární zdravotní péči. Výživové poradenství v prostředí školní zdravotní péče.
Zajistit rozvoj vzdělávání a dovedností v oblasti výživy	Výživové vzdělávání v rámcových vzdělávacích programech. Školení pedagogických pracovníků. Školení zdravotníků. Rozvíjení kuchařských dovedností. Školní výuka pěstování potravin. Školení provozovatelů a personálu stravovacích zařízení.

   

Tab. 4  Jednotlivé ukazatele pro hodnocení politiky pohybové aktivity indexem MOVING (5)

Aktivní společnosti
Vytvářet možnosti a iniciativy, které podporují pohybovou aktivitu ve školách, v komunitách, při sportu a rekreaci	Pohybová aktivita ve školách a tělesná výchova. Pohybová aktivita v učebnách a mimo ně. Mimoškolní pohybová aktivita. Komunitní iniciativy a iniciativy s masovou účastí. Pohybová aktivita pro lidi všech věkových skupin a fyzických schopností. Finanční podmínky na podporu pohybové aktivity.
Nabízet příležitosti k pohybové aktivitě na pracovišti a školení zaměřená na podporu pohybové aktivity v různých profesích	Profesní příprava mimo resort zdravotnictví. Pohybová aktivita na pracovišti.
Aktivní prostředí
Vizualizovat a realizovat struktury a prostředí podporující pohybovou aktivitu	Pokyny a předpisy pro navrhování budov. Pokyny pro aktivní design mimo budovy. Pokyny pro aktivní design veřejných prostranství a zeleně. Infrastruktura chodníků pro pěší a cyklisty. Integrovaný městský design a politiky územního plánování. Přístup ke kvalitním veřejným prostranstvím a zeleni.
Implementovat dopravní infrastrukturu a příležitosti, které podporují aktivní společnosti	Politiky na podporu veřejné hromadné dopravy. Opatření v oblasti bezpečnosti silničního provozu včetně bezpečnosti chodců, cyklistů atd. Masové komunikační kampaně na podporu dopravy. Politiky na podporu aktivní dopravy.
Aktivní lidé
Normalizovat a zvyšovat pohybovou aktivitu prostřednictvím takové komunikace s veřejností, která motivuje a vytváří dovednosti pro změnu chování	Mediální kampaně a sociální marketing podporující pohybovou aktivitu. Tvorba a komunikování pokynů na podporu pohybové aktivity.
Poskytovat školení, hodnocení a poradenství v oblasti pohybové aktivity v prostředí zdravotnických zařízení	Školení před nástupem a v průběhu práce ve zdravotnictví. Primární péče (posouzení, poradenství a předepisování zdravotnických prostředků/opatření s předchozí autorizací ze strany zdravotní pojišťovny. Zdravotní péče a ambulantní zařízení.

   

Index politiky

Index politiky je výsledné skóre, které umožňuje hodnocení politik jednotlivých zemí a jejich vzájemné porovnání. Pro hodnocení jednotlivých ukazatelů (41 pro výživu a 23 pro pohybovou aktivitu) se požívá kategorizace podle míry plnění koncepce, respektive optimálního stavu, na který by měla politika aspirovat. Nejhorší stupeň je ten, kdy žádná politika nebyla identifikována, a následuje 5 stupňů míry plnění koncepce politiky, vyjádřené v procentech. Pro hodnocení celých oblastí politiky (10 pro výživu a 6 pro pohybovou aktivitu) se počítá průměr skóre pro jednotlivé poměřovací ukazatele. Hodnota skóre se pohybuje v rozmezí 0–100 a výsledek je zařazen do 1 ze 6 kategorií daných slovním hodnocením a pro možnost přehledného znázornění i příslušnou barvou (tab. 5).

   

Tab. 5  Hodnocení indexu politiky a jeho kategorizace (4, 5, 11)

Hodnota skóre	Kategorie hodnocení	Míra plnění koncepce politiky
0 – žádná politika	Nebyla zjištěna žádná opatření	0
1–24	Špatné	Splňuje až 25 % koncepce politiky.
25–49	Dostatečné	Splňuje až 50 % koncepce politiky.
50–74	Průměrné	Splňuje až 75 % koncepce politiky.
75–99	Dobré	Splňuje až 99 % koncepce politiky.
100	Výborné	Splňuje všechny aspirační standardy.

    

V rámci projektu CO-CREATE bylo pomocí indexů NOURISHING a MOVING srovnáno 30 evropských zemí.

   

VÝSLEDKY HODNOCENÍ INDEXU VÝŽIVOVÉ POLITIKY NOURISHING VE 30 EVROPSKÝCH ZEMÍCH

Výsledky hodnocení NOURISHING uvádí v přehledném srovnání 30 evropských zemí zpráva NOURISHING brief (4). V tomto přehledu je srovnávací hodnocení celých oblastí politiky, kterých je pro výživu 10. Kromě toho bylo vytvořeno 30 snímků jednotlivých zemí (snapshots), které doplňují výsledky o podrobný pohled na kvalitu tvorby příslušných politik v každé zemi a poskytují kromě hodnocení celých oblastí politiky i hodnocení na úrovni jednotlivých politických opatření, kterých je pro výživu celkem 41 (12).

Index hodnotí politiky jednak podle toho, zda národní vlády přijaly opatření ve všech oblastech politiky, které byly hodnoceny, ale také na základě kvality jejich koncepce. Například jsou 3 země, které zavedly opatření ve všech 10 oblastech výživové politiky. Ale ve 4 získaly pouze dostatečné nebo špatné hodnocení (Anglie a Norsko), respektive v 5 (Lotyšsko). Převážná většina (n = 27) analyzovaných zemí však neprovádí politická opatření v 10 oblastech politiky NOURISHING, a proto nepřistupuje k výživové politice komplexně. 11 zemí zavedlo politiky v 9 oblastech NOURISHING (konkrétně Belgie, Finsko, Francie, Malta, Nizozemsko, Severní Irsko a Portugalsko, Skotsko, Slovinsko, Španělsko a Wales). 4 země (Rakousko, Bulharsko, Česko a Slovensko) mají nejméně komplexní přístup, neboť zavedly politická opatření maximálně v 6 oblastech politiky.

Oblasti, do nichž se soustředila vládní opatření výživové politiky

4 oblasti politiky byly ve většině ze 30 zemí hodnoceny jako středně nebo dobře navržené: nutriční značení (N), normy pro zdravé potraviny ve veřejných institucích a dalších zařízeních (O), limity nebo cíle pro zlepšení výživových hodnot potravin (I) a informovanost veřejnosti o potravinách a výživě (I).

3 z těchto oblastí politiky – označování výživové hodnoty (N), programy školního stravování (O) a nutriční limity (I) – podléhají předpisům EU. Například 3 z 5 referenčních kritérií v oblasti nutričního označování (N) hodnotily nařízení EU, která sice nesplňují všechny požadavky, protože nevyužívají model nutričního profilu, ale dávají zemím v této oblasti politiky alespoň „průměrné“ (moderate) hodnocení.

Podobně v případě výživových limitů nebo cílů pro zlepšení potravinářských výrobků (I) nařízení Komise (EU) 2019/649, které vstoupilo v platnost v roce 2021, stanoví limit 2 gramy na 100 gramů průmyslově vyráběných transmastných kyselin v potravinářských výrobcích uváděných na trh EU.

Kromě toho mnoho zemí používá právní předpisy k omezení určitých složek, jako je sůl, v určitých kategoriích potravin (např. právní předpisy v Portugalsku omezují obsah soli v chlebu). Většina politik prováděných v této oblasti však představuje dobrovolné dohody s průmyslem.

Vzhledem k tomu, že srovnávací nástroj NOURISHING hodnotí všechny tyto politiky podle stejného kritéria, mohou být výsledky v této oblasti politiky nadhodnocené. Jedná se o omezení metody, neboť průměrné nebo dobré hodnocení nepředstavuje záruku, že celá nabídka potravin je rovnoměrně pokryta stávajícími politickými opatřeními týkajícími se všech příslušných složek nebo kategorií potravin.

Všech 30 zemí zavedlo normy pro zdravé potraviny ve veřejných institucích a dalších zařízeních (O) a získalo za tuto oblast politiky buď dostatečné, nebo průměrné hodnocení. Vysoké hodnocení této oblasti politiky je z velké části způsobeno celkově přísnými normami pro potraviny ve školách a účinkem programu EU pro ovoce a zeleninu, který zavedlo mnoho zemí.

Pouze 1 země však zavedla národní normy týkající se potravin v bezprostřední blízkosti školy (Rumunsko, v roce 2020) a pouze 12 zemí zavedlo opatření omezující nabídku nápojů slazených cukrem ve školách. To jsou důležitá politická opatření, na která by se země měly zaměřit. Tam, kde mohou být tyto politiky považovány za kompetenci regionálních, provinčních nebo místních samospráv, mohou směrnice na národní úrovni poskytnout sjednocující rámec.

A konečně, téměř všechny země (n = 29) zavedly politická opatření k informování lidí o potravinách a výživě prostřednictvím osvěty (I). Polovina zemí navíc získala za tuto oblast politiky dobré hodnocení. Dánsko bylo jedinou zemí, která obdržela výborné hodnocení, a to za šíření výživových doporučení založených na potravinách, doplněných explicitními vizuálními pokyny a dalšími kampaněmi za zdravé stravování, které byly založeny na modelu výživového profilu, využívaly principy sociálního marketingu a byly zaměřeny na mládež.

Jak ukazují soustředěné akce a dobrá hodnocení, kampaně na zvyšování povědomí veřejnosti jsou základem pro činnost národních vlád. Je však pravděpodobné, že bez strukturálních politik budou mít jen malý dopad na změnu prostředí.

Oblasti výživové politiky, v nichž se vlády angažovaly nejméně

Ve 3 z 10 oblastí politiky NOURISHING mají země shodně špatné nebo pouze dostatečné hodnocení a velké nedostatky. Jedná se o tyto oblasti: využívání ekonomických nástrojů k řešení cenové dostupnosti potravin a pobídek k jejich nákupu (U), nastavení pobídek a pravidel k vytvoření zdravého prostředí pro maloobchod a stravovací služby (S) a zajištění souladu mezi potravinovými řetězci a zdravím (H). Je pozoruhodné, že všechny tyto oblasti politiky hrají klíčovou roli při změně prostředí tím, že pracují na systémové úrovni. Špatná hodnocení obdržená v těchto 3 oblastech politiky zdůrazňují, jak mohou mít politická opatření (nebo jejich nedostatek) důležitý, kumulativní účinek – každá z těchto 3 oblastí politiky v sobě obsahuje několik doporučených politických opatření.

Zaprvé, oblast politiky týkající se používání ekonomických nástrojů (U) zahrnuje 3 typy opatření hospodářské politiky:

1. daně nebo cla na potraviny související se zdravím
2. dotace nebo iniciativy související s příjmem s cílem zvýšit cenovou dostupnost a přístupnost zdravých potravin
3. cílené dotace nebo iniciativy s cílem zvýšit cenovou dostupnost a přístupnost zdravých potravin

   

Poplatek pro průmysl nealkoholických nápojů, který zavedla vláda Spojeného království v Anglii, Severním Irsku, Skotsku a Walesu, je uznáván jako vzor mezi daněmi z potravin souvisejících se zdravím. Poplatek však není doprovázen dobře navrženými dotacemi vázanými na příjem nebo cílenými dotacemi, které by zvýšily cenovou dostupnost a přístupnost zdravých potravin. Nestačí přijmout dobře navržená politická opatření v rámci 1 ze 3 referenčních kritérií v této oblasti politiky. Protože tedy nebyla přijata dobře promyšlená opatření ve všech 3 referenčních kritériích v rámci oblasti politiky, získaly Anglie, Severní Irsko, Skotsko a Wales za celou oblast politiky pouze průměrné hodnocení.

Stejně tak země, kde jsou daně související se zdravím ve srovnání se Spojeným královstvím navrženy hůře (například tím, že zahrnují neodůvodněné výjimky z daně), dostávají za stejnou oblast politiky špatné hodnocení. Důležité je, že pouze 17 zemí zahrnutých do této analýzy využívá daně z potravin související se zdravím, které mají silný vliv na utváření prostředí. Naproti tomu 24 zemí zavedlo cílené dotace nebo iniciativy na zvýšení dostupnosti zdravých potravin, většinou prostřednictvím programů školního stravování, které nabízejí bezplatné nebo dotované stravování.

Zadruhé, ve většině analyzovaných zemí nebyly zavedeny politiky týkající se zdravého prostředí v maloobchodě a stravovacích službách. Pouze třetina zemí zavedla politiky v této oblasti. Pouze Anglie a Skotsko zavedly politiky ve všech 3 typech politických opatření zahrnutých do této oblasti politiky: omezení plánování týkající se prodejen potravin obecně, v okolí škol a iniciativy na zvýšení dostupnosti zdravějších potravin v prodejnách potravin.

Zatřetí, politikám, jejichž cílem je zajistit soudržnost mezi potravinovými systémy a zdravím tím, že se zaměří na potravinové řetězce (H), věnovaly vlády členských států nejméně pozornosti. Z politických opatření v této oblasti zavedlo 13 zemí politiky týkající se norem pro zadávání veřejných zakázek pro veřejné instituce, například pro školy nebo jako součást programů sociální ochrany (Anglie, Finsko, Litva, Lotyšsko, Maďarsko, Německo, Severní Irsko, Norsko, Nizozemsko, Portugalsko, Španělsko, Švédsko a Slovinsko). 11 zemí realizovalo politická opatření týkající se řídicích struktur pro zapojení více sektorů a zainteresovaných stran (včetně Nizozemska, Belgie, Malty, Finska, Lotyšska a Dánska).

5 zemí (Lotyšsko, Severní Irsko, Slovinsko, Maďarsko a Dánsko) zavedlo opatření na podporu výrobců potravin s cílem zvýšit podíl zdravých potravin a snížit podíl nezdravých potravin v dodavatelském řetězci. Pouze 1 země (Severní Irsko) zavedla opatření na podporu maloobchodníků s potravinami, aby v dodavatelském řetězci zvýšili podíl zdravých potravin a snížili podíl nezdravých potravin. Žádná země nezavedla politická opatření na podporu městského zemědělství v rámci politik v oblasti zdraví a plánování a na podporu komunitní produkce potravin.

Oblasti výživové politiky nejvíce vyžadující zlepšení a příslušná doporučení

Tab. 6 ukazuje v přehledu oblasti politiky s největším nedostatky a příslušná doporučení a návrhy pro zlepšení. Lze vidět 5 oblastí, ve kterých je naprostá převaha zemí, kde buď vůbec nebyla zjištěna vládní opatření, nebo měla špatné či dostatečné hodnocení: omezení reklamy na potraviny a jiných forem komerční propagace (R), stanovení pobídek a pravidel pro vytvoření zdravého prostředí pro maloobchod a stravovací služby (S), využití dodavatelského řetězce a opatření napříč odvětvími k zajištění souladu se zdravím (H), výživové poradenství ve zdravotnických zařízeních (N) a poskytování vzdělávání a dovednosti v oblasti výživy (G). Přitom ve 3 z uvedených oblastí vyvíjely vlády většiny států aktivity, ale realizované politiky obdržely špatné nebo pouze dostatečné hodnocení.

Politiky týkající se reklamy na potraviny (R) byly prováděny ve 27 z 30 zahrnutých zemí, politiky týkající se vzdělávání a dovedností v oblasti výživy (G) byly prováděny ve 25 z 30 zahrnutých zemí a politiky týkající se výživového poradenství a konzultací ve zdravotnictví (N) byly zavedeny v 18 z 30 zemí. Tyto oblasti politiky však byly hodnoceny tak, že se většinou umístily v kategorii „špatné“ (poor) nebo „dostatečné“ (fair), což znamená, že je třeba přijmout více opatření v rámci jednotlivých referenčních kritérií a lépe koncipovat politiky.

Je nutné posílit stávající politiky k omezení reklamy na potraviny a další formy komerční propagace (R). Pouze 1 země (Norsko) dosáhla v této oblasti politiky průměrného hodnocení. Norsko uplatňuje politiky v 5 ze 7 referenčních kritérií v této oblasti, včetně on-line a vysílací reklamy, přímého marketingu, umisťování produktů, sponzoringu a marketingu ve školách a v jejich okolí. Stávající politiky by se však měly zaměřit na děti starší 13 let, aby zahrnovaly i dospívající, což je slabina této politiky. Dále byly zjištěny nedostatky v oblasti marketingu pro mladé lidi v místě prodeje a balení výrobků.

9 zemí získalo dostatečné hodnocení v oblasti marketingu a reklamy pro mladé lidi (Anglie, Estonsko, Irsko, Lotyšsko, Nizozemsko, Severní Irsko, Skotsko, Španělsko a Wales). Celkově však téměř dvě třetiny analyzovaných zemí obdržely špatné hodnocení za současný stav politiky omezování marketingu nezdravých potravin pro mladé lidi.

Dva příklady dobrého návrhu politiky pro výživové poradenství a poradenství ve zdravotnických zařízeních (N) lze nalézt v Nizozemsku a Norsku. Tyto země totiž zavedly obecně dobře koncipované politiky pro výživové poradenství a konzultace jak v primární péči, tak ve školní zdravotní péči. Většina ostatních zemí, které realizovaly opatření v této oblasti politiky, získala pouze dostatečné hodnocení. Zbývajících 12 zemí opatření v této oblasti politiky nezavedlo, což ukazuje na významnou mezeru.

A konečně, co týče politiky zaměřené na vzdělávání a dovednosti v oblasti výživy (G), jediné „dobré“ (good) hodnocení získalo Severní Irsko, následované „průměrným“ (moderate) hodnocením Nizozemska a Lotyšska. Dobré hodnocení bylo získáno za provádění politik, které nabízejí nejen vzdělávání v oblasti výživy v učebních osnovách, ale také školení pro pedagogy a pracovníky stravovacích zařízení a školení v oblasti kuchařských dovedností a pěstování potravin.

   

Tab. 6  Kde jsou největší nedostatky ve výživové politice a doporučení pro zlepšení

Oblast politiky	Země se špatným hodnocením*	Doporučení pro zlepšení politiky
N – Normy pro označování výživové hodnoty a předpisy pro používání tvrzení na potravinách	15/30	Zpřísnit předpisy pro označování na zadní straně obalu tím, že se zaměří na relevantnější živiny a nařídí používání informativnějších údajů (na 100 g a na porci). Zpřísnit předpisy týkající se výživových a zdravotních tvrzení pomocí standardního modelu výživového profilu. Posílit označování na přední straně obalu povinným přijetím interpretativního označování, které by zahrnovalo alespoň 5 faktorů.
O – Nabídka zdravých potravin a stanovení norem ve veřejných institucích a dalších specifických zařízeních	9/30	Zajistit, aby se normy pro školní stravování vztahovaly na všechny potraviny dostupné ve školních prostorách, a to i mimo vyučovací hodiny, a aby se zaměřovaly na základní i střední školy. Zahrnout do norem stravování i potraviny v bezprostřední blízkosti škol (mimo 100 metrů). Omezit nabídku nápojů slazených cukrem ve školách
U – Využití ekonomických nástrojů k řešení dostupnosti potravin a pobídek k nákupu	18/30	Rozšířit oblast působnosti zdravotních daní na potraviny nad rámec cukru a sladkých nápojů. Zavést dotace na zvýšení dostupnosti a cenové dostupnosti zdravých potravin, které jsou založeny na výživových normách.
R – Omezit reklamu na potraviny a další formy komerční propagace	29/30	Zajistit dodržování závazných marketingových předpisů, které se vztahují na internet a na školách a v jejich okolí, na místa prodeje, sponzorství, umístění produktu a design a balení produktu. Doporučená věková hranice pro účinné zacílení na dospívající je méně než 19 let.
I – Zlepšení nutriční kvality celé nabídky potravin	3/30	Zavedení limitů nebo cílů v oblasti živin pro zlepšení potravinářských výrobků, které zahrnují alespoň 4 živiny a kategorie potravin, a jejich propojení s cíli v oblasti příjmu.
S – Stanovení pobídek a pravidel pro vytvoření zdravého prostředí pro maloobchod a stravovací služby.	27/30	Zavedení omezení pro plánování prodejen potravin, zejména v okolí škol. Posílit iniciativy na zvýšení dostupnosti zdravějších potravin v obchodech a stravovacích zařízeních.
H – Využití dodavatelského řetězce a opatření napříč odvětvími k zajištění souladu se zdravím	29/30	Zavést opatření založená na výživových normách na podporu výrobců, producentů a maloobchodníků, aby se v dodavatelském řetězci zvýšil podíl zdravých potravin a snížil podíl nezdravých potravin. Zavést řídící struktury pro usnadnění soudržnosti politik, které zahrnují několik ministerstev, místní a regionální samosprávy a občanskou společnost. Propagovat a podporovat městské zemědělství a komunitní produkci potravin.
I – Informovat lidi o potravinách a výživě prostřednictvím osvěty	7/30	Zlepšit osvětové kampaně s využitím modelu nutričního profilu a zásad sociálního marketingu při tvorbě kampaní, které se zaměřují na specifické skupiny, jako jsou dospívající.
N – Výživové poradenství ve zdravotnických zařízeních	27/30	Zlepšit výživové poradenství a konzultace v primární péči i ve školní zdravotní péči s předpisy a vhodným zaměřením na specifické skupiny (včetně dětí a dospívajících s problémy souvisejícími s obezitou).
G – Poskytovat vzdělávání a dovednosti v oblasti výživy	28/30	Posílit vzdělávání v oblasti výživy ve školách a pro konkrétní profese zařazením vzdělávání v oblasti výživy do učebních osnov, které zahrnují kuchařské dovednosti a pěstování potravin. Podporovat vzdělávání o výživě ve školách pomocí národních předpisů, které se zaměřují na základní i střední školy v rozsahu více než 5 hodin týdně. Zavést školení pedagogů, zdravotníků a pracovníků ve stravování ve školách a dalších veřejných zařízeních.

Pozn.: *Země s hodnocením „nezjištěna žádná politika“, „špatné“ (poor) nebo „dostačující“ (fair)

   

Stav výživové politiky v Česku

Systém NOURISHING poskytuje i detailní hodnocení každého ze 30 států, v jednoduché přehledné podobě (12). Každý snapshot uvádí hodnocení celých 10 hlavních oblastí výživové politiky, hodnocení indexu politiky ve všech 41 ukazatelích, tedy jednotlivých opatřeních, a slovní shrnutí hlavních zjištění. Česko patří ohledně výživové politiky mezi 4 nejhorší země, neboť zavedla politická opatření pouze v 6 oblastech a nejvyšší dosažené hodnocení bylo pouze průměrné. Z celkem 41 žádoucích opatření jich zavedla pouze 10.

Hlavní zjištění ohledně výživové politiky v Česku:

1. Česko implementuje politická opatření v 6 z 10 politických oblastí rámce NOURISHING. Nejvyšší dosažené hodnocení bylo pouze „průměrné“ a týkalo se omezení nebo odstranění určitých živin v potravinářských produktech (I1).
2. Byly zjištěny nedostatky a mezery v oblasti označování výživových hodnot, včetně nedostatečné implementace politik přesahujících úroveň EU (N1), a chybějící regulace ohledně distribuce cukrem slazených nápojů ve školách a nezdravých potravin v mimoškolních lokacích (O). Tyto nedostatky vedly k hodnocení těchto oblastí politiky známkou „dostatečné“.
3. Je nezbytné větší úsilí ve zbývajících oblastech politiky v zájmu zlepšení politických opatření ohledně výživy a stravování na národní úrovni. Mimořádná pozornost musí být věnována pobídkám k vytváření zdravého prostředí v maloobchodě a stravovacích službách (S), zvyšování veřejného povědomí o potravinách a výživě (I2) a výživovému poradenství v prostředí zdravotnických zařízení (N2), kde nebyla zjištěna žádná politická opatření. Je třeba vyvinout větší úsilí pro zlepšení politik v oblasti marketingu potravin a reklamy cílené na mládež (R), využití finančních pobídek ke zlepšení dostupnosti potravin a nákupních pobídek (U) a pro vzdělávání a rozvoj dovedností v oblasti výživy (G), kde bylo dosaženo hodnocení nevyhovující.

   

VÝSLEDKY HODNOCENÍ INDEXU POLITIKY POHYBOVÉ AKTIVITY MOVING VE 30 EVROPSKÝCH ZEMÍCH

Výsledky hodnocení uvádí v přehledném srovnání 30 evropských zemí zpráva MOVING policy brief (5). V přehledu je srovnávací hodnocení celých oblastí politiky, kterých je pro pohybovou aktivitu 6. Kromě toho jsou dostupné snímky jednotlivých zemí (snapshots), které doplňují výsledky o podrobný pohled na kvalitu příslušných politik v každé zemi a poskytují kromě hodnocení celých oblastí politiky i hodnocení na úrovni jednotlivých politických opatření, kterých je pro pohybovou aktivitu celkem 23 (13).

Celkem 19 zemí zavedlo politická opatření pohybové aktivity ve všech oblastech rámce MOVING, tj. tyto země projevily komplexní přístup. Hlavním hlediskem indexu je však kvalita prováděných politik. Většina hodnocení kvality realizovaných politik v rámci indexu MOVING je špatná, dostatečná nebo průměrná.

Nejvíce dobrých hodnocení (n = 10) bylo dosaženo v oblasti zaměřené na politiky komunikace s veřejností, které budují dovednosti pro změnu chování (N). Následovala oblast politiky zaměřené na pohybovou aktivitu na pracovišti a odbornou přípravu nezdravotnických pracovníků (O), kde dobré hodnocení získaly 4 země – Řecko, Irsko, Litva, Nizozemsko a Norsko. Výborného hodnocení dosáhla pouze 1 země (Francie) díky politice týkající se pohybové aktivity na pracovišti a školení pro nezdravotnické pracovníky podpořené legislativou a předpisy. Hodnocení politik ve zbývajících zemích bylo většinou průměrné.

Česko, Chorvatsko, Itálie, Lotyšsko, Malta, Polsko a Rumunsko zvolily nejméně komplexní přístup, když realizovaly politická opatření ve 4 nebo méně oblastech. Všech 7 těchto zemí realizovalo politiky v oblasti podpory pohybové aktivity ve školách a v širší komunitě (M) a politiky v oblasti komunikace s veřejností, které budují dovednosti pro změnu chování (N).

Oblasti, na které se soustředila vládní opatření politiky pohybové aktivity

Většina zemí se zabývala 3 oblastmi politiky, které byly ve všech zemích hodnoceny alespoň jako dostatečné: podpora pohybové aktivity ve školách a v širší komunitě (M), politika komunikace s veřejností, která vytváří dovednosti pro změnu chování (N), a nabídka možností pohybové aktivity na pracovišti a školení v oblasti podpory pohybové aktivity ve více profesích (O).

Zaprvé, všechny země přijaly opatření na podporu pohybové aktivity ve školách a v širší komunitě (M). Většina zemí (n = 16) však obdržela pouze průměrné hodnocení. Pouze 6 zemí (Belgie, Dánsko, Německo, Irsko, Malta a Polsko) obdrželo v této oblasti dobré hodnocení. Důvodem je skutečnost, že tyto země přijímají opatření v rámci všech referenčních kritérií, která zahrnují pohybovou aktivitu ve třídách i mimo ně a v době školního vyučování i mimo ně, komunitní a participační iniciativy zaměřené na osoby všech věkových kategorií a schopností, jakož i finanční pobídky na podporu pohybové aktivity.

Zadruhé, méně než polovina zemí získala dobré hodnocení v oblasti politik veřejné komunikace, které budují dovednosti pro změnu chování (N). Jednalo se o země, které přijaly doporučení pro pohybovou aktivitu, jež byly doprovázeny také dobře navrženými kampaněmi pro zvýšení povědomí veřejnosti, konkrétně těmi, které využívají sociální marketing, zaměřují se na neaktivní segmenty populace a poukazují na služby nebo změny prostředí, které mají podpořit změnu chování. Zbývající země obdržely buď dostatečné (n = 13), nebo průměrné (n = 7) hodnocení. Ačkoli tedy bylo dosaženo implementace ve většině zemí, více než polovina jich potřebuje zlepšit koncepci politiky.

Zatřetí, 25 zemí zavedlo politiky zaměřené na nabídku příležitostí k pohybové aktivitě na pracovišti a školení v oblasti podpory pohybové aktivity ve více profesích (O). Z těchto zemí ale pouze Francie, Řecko, Irsko, Litva, Nizozemsko a Norsko získaly dobré hodnocení, což znamená, že zavedly politiky zaměřené na pracoviště, jakož i školení pro příslušné profese.

Oblasti politiky pohybové aktivity, ve kterých se vlády angažovaly nejméně

Vlády jednotlivých zemí prováděly politiky, které byly většinou hodnoceny jako špatné nebo nedostatečné ve 2 oblastech politiky MOVING, které se zaměřují na aktivní prostředí, konkrétně na struktury a okolí, které podporují pohybovou aktivitu (V), a dopravní infrastrukturu a příležitosti, které podporují aktivní společnost (I).

Ze 24 zemí, které v rámci struktur (staveb) a prostředí, jež podporují pohybovou aktivitu (V), zavedly politická opatření, jejich většina (n = 13) obdržela špatné hodnocení. Norsko bylo jedinou zemí, která získala průměrné hodnocení, protože zavedlo politiky ve všech relevantních opatřeních kromě jednoho, konkrétně v pokynech a předpisech pro navrhování budov. Zavedená politická opatření se týkala pokynů pro aktivní navrhování mimo budovy, pro volná/zelená prostranství, pěší a cyklistickou infrastrukturu, integrovaného městského designu a politiky územního plánování a politiky pro zajištění přístupu ke kvalitním veřejným otevřeným prostranstvím a zeleni.

V této oblasti politiky, tedy ve strukturách a prostředí, které podporují pohybovou aktivitu, se opatření národních vlád soustředila na pěší a cyklistickou infrastrukturu, kterou realizovalo 19 zemí. Naopak nejméně opatření ze strany národních vlád se týkalo integrovaného městského designu a politiky využití půdy, kde opatření přijalo pouze Dánsko, Norsko, Nizozemsko a Wales.

Většina zemí, které zavedly politiky v oblasti dopravní infrastruktury a aktivního cestování (I), získala pouze dostatečné hodnocení (n = 15). 4 země (Finsko, Německo, Norsko a Slovinsko) obdržely průměrné hodnocení, neboť realizovaly politiky na podporu veřejné dopravy, opatření v oblasti bezpečnosti silničního provozu, politiky na podporu aktivní dopravy a masové komunikační kampaně o aktivní dopravě.

Důležité je, že v 9 zemích nebyla realizována žádná politická opatření ani v oblasti struktur a okolí, která by podporovala pohybovou aktivitu, ani v oblasti dopravní infrastruktury, přičemž ve 4 z těchto zemí (Chorvatsko, Itálie, Malta a Rumunsko) nebyla realizována žádná politická opatření ani v jedné z těchto oblastí.

Třetí oblast politiky, školení, hodnocení a poradenství v oblasti pohybové aktivity ve zdravotnických zařízeních (G), získala ve 24 zemích, které přijaly opatření na úrovni národní vlády, pouze špatné nebo dostatečné hodnocení. Většina opatření se týkala hodnocení pohybové aktivity, poradenství nebo předepisování pohybu v primární péči. Pouze 4 země (Belgie, Francie, Irsko a Portugalsko) nabízely poradenství v oblasti pohybové aktivity v ambulantních zařízeních a 10 zemí zahrnulo do svých národních politik školení v oblasti pohybové aktivity pro zdravotnické pracovníky. Portugalsko bylo jedinou zemí, která v této oblasti dosáhla dobrého hodnocení, neboť zavedla dobře navržené politiky ve všech 3 těchto politických opatřeních (primární péče, ambulantní zařízení a školení zdravotníků v oblasti podpory pohybové aktivity).

Oblasti politiky pohybové aktivity vyžadující nejvíce zlepšení

Tab. 7 ukazuje v přehledu oblasti politiky s největším nedostatky a příslušná doporučení. Jsou zjevné 3 oblasti, ve kterých v nejvíce zemích buď vůbec nebyla zjištěna vládní opatření, nebo měla špatné či dostatečné hodnocení: struktury (stavby) a prostředí, které podporují pohybovou aktivitu (V), dopravní infrastruktura a aktivní společnosti (I) a školení, hodnocení a poradenství v oblasti pohybové aktivity ve zdravotnických zařízeních (G).

Vlády států by měly upřednostnit politická opatření zaměřená na zastavěné prostředí a dopravní infrastrukturu, včetně veřejné a aktivní dopravy. Tyto oblasti politiky jsou společně klíčové pro vytváření aktivního prostředí, kde je pohybová aktivita nejjednodušší volbou. Rovněž by vlády měly zlepšit kvalitu školení v oblasti pohybové aktivity pro zdravotnické pracovníky, aby podpořily stávající politiky týkající se nabídky hodnocení pohybové aktivity, poradenství nebo předepisování.

    

Tab. 7  Kde jsou největší nedostatky v politice pohybové aktivity a doporučení pro zlepšení

Oblast politiky	Země se špatným hodnocením*	Doporučení pro zlepšení politiky
M – Pohybová aktivita ve školách, v komunitě, sportu a rekreaci	8/30	Zajistit povinné zařazení pohybových aktivit ve třídě i mimo ni a mimo vyučovací hodiny u dětí na základních i středních školách. Vypracovat právní předpisy o finančních pobídkách, které podpoří pohybovou aktivitu u dospívajících, lidí všech schopností a nejméně aktivních skupin. Podporovat iniciativy na úrovni komunit a masové účasti, které se zaměřují na dospívající, lidi všech schopností a nejméně aktivní skupiny s cílem propagovat pohybovou aktivitu.
O – Pohybová aktivita na pracovišti a školení pro více profesí	13/30	Vypracovat předpisy o začlenění a podpoře fyzické aktivity na pracovišti. Zajistit povinné školení v oblasti pohybové aktivity pro více než jednoho nezdravotnického pracovníka, které budou založeny na standardech založených na kompetencích.
V – Struktury a prostředí, které podporují pohybovou aktivitu	29/30	Zajistit regulaci směrnic pro navrhování budov, které podporují fyzickou aktivitu. Vypracovat právní předpisy a nařízení týkající se pokynů pro aktivní navrhování v budovách i mimo ně, otevřených a zelených prostranství, pěší a cyklistické infrastruktury a urbanistického designu a využití půdy, které podporují fyzickou aktivitu. Tyto předpisy by se měly zaměřit na skupiny, jako je mládež, osoby s různými schopnostmi a nejméně aktivní skupiny.
I – Dopravní infrastruktura a aktivní společnost	26/30	Vypracovat předpisy na zvýšení nabídky veřejné dopravy a na podporu aktivní dopravy, které se zaměří také na mladistvé, lidi všech schopností a nejméně aktivní skupiny. Posílit veřejné informační kampaně, které zvyšují povědomí o bezpečnosti silničního provozu, podporují využívání veřejné dopravy a aktivní dopravy se zaměřením na klíčové cílové skupiny, jako jsou neaktivní obyvatelé a osoby klasifikované jako zranitelné nebo marginalizované. Vypracovat předpisy, které podporují aktivní dopravu, včetně dopravy do a ze základních a středních škol a do zaměstnání.
N – Komunikace s veřejností	13/30	Posílit masové komunikační kampaně na podporu fyzické aktivity tím, že budou zahrnovat sociální marketing a odkazovat na další služby nebo informace, jako jsou politická opatření, programy nebo změny prostředí na podporu cíleného chování. Cílovou skupinou masových komunikačních kampaní by měly být neaktivní skupiny obyvatel a ty, které jsou klasifikovány jako zranitelné nebo marginalizované. Pokyny pro pohybovou aktivitu by se měly zaměřit na děti a dospívající a měly by být šířeny prostřednictvím masových komunikačních kampaní zaměřených na tyto skupiny obyvatel.
G – Školení o pohybové aktivitě, hodnocení a poradenství ve zdravotnických zařízeních	29/30	Zajistit povinné školení o fyzické aktivitě pro více než jeden typ zdravotnických pracovníků, které je založeno na standardech založených na kompetencích. Vypracovat předpisy týkající se poradenství v oblasti pohybové aktivity, jejího hodnocení a předepisování pohybové aktivity a zajistit, aby se zaměřovaly zejména na děti a dospívající s problémy souvisejícími s obezitou.

Pozn.: *Země s hodnocením „nezjištěna žádná politika“, „špatné“ (poor) nebo „dostačující“ (fair)

   

Stav politiky pohybové aktivity v Česku (index politiky MOVING)

Systém MOVING poskytuje i detailní hodnocení každého ze 30 států, v jednoduché přehledné podobě (13). Každý snapshot uvádí hodnocení celých 6 hlavních oblastí politiky pohybové aktivity, hodnocení indexu politiky ve všech 23 ukazatelích, tedy jednotlivých opatřeních, a slovní shrnutí hlavních zjištění. Rovněž v politice pohybové aktivity se Česko řadí mezi nejhorší, neboť patří mezi 7 zemi, které zavedly opatření pouze ve 4 oblastech a nejvyšší dosažené hodnocení bylo pouze dostatečné. Z celkem 23 požadovaných opatření zavedla naše země pouze 6.

Hlavní zjištění ohledně politiky pohybové aktivity v Česku:

1. Česko implementuje politická opatření jen ve zhruba polovině rámce MOVING, přičemž žádná oblast politiky nedosáhla vyššího stupně hodnocení než „dostatečné“. Toto hodnocení dosáhly 3 oblasti politiky: iniciativy na podporu pohybové aktivity ve školách, komunitách a ve volném čase (M), možnosti pohybové aktivity na pracovišti a při profesní přípravě (O) a zvyšování pohybové aktivity prostřednictvím komunikace s veřejností, která vytváří dovednosti pro změnu chování (N).
2. V celém rámci jsou zdůrazněny nedostatky, proto je třeba přijmout opatření ke zlepšení všech oblastí politiky. Jsou nezbytná zlepšení v oblasti pohybové aktivity ve školách a pro lidi všech věkových skupin a fyzických schopnosti (M), pohybové aktivity na pracovištích (O), osvětových kampaní (N) a poskytování školení zaměřených na pohybovou aktivitu v primární péči (G). Byly zjištěny mezery v podobě nedostatku pohybové aktivity v učebnách i mimo ně a v komunitních iniciativách (M), spolu s chybějícími pokyny pro pohybovou aktivitu (N).
3. Ve 2 ze 6 oblastí politiky indexu MOVING nebyla zjištěna žádná politická opatření, proto by měla být prioritizována implementace v oblastech politiky V a G. Tato zahrnuje pokyny pro aktivní design (V) a školení zaměřená na pohybovou aktivitu v prostředí zdravotnických zařízení (G).

   

ZÁVĚR

Populační prevence založená na vládních politických opatřeních se stává stále důležitějším prvkem v boji s nepřenosnými onemocněními a obzvláště pak v jejich prevenci. Ukazuje to zároveň jednu velmi důležitou skutečnost a dnes již historickou zkušenost: Pro žádoucí změnu životního stylu obvykle nestačí jen osvěta, ani individuální intervence ve smyslu poradenství a doporučení. Příkladem je právě obezita. Současná doporučení hovoří o tom, že příčinou není slabá vůle či osobní selhání jednotlivce a je nesprávné takto pacienty či klienty jakkoliv obviňovat a stigmatizovat (3). Nicméně v konečném důsledku má stejně rozhodující vliv chování jednotlivce, které je ale determinováno skutečně zejména prostředím. To všechno znamená jednu kontroverzní a výbušnou věc: Pro úspěch není možné nechávat rozhodnutí zcela na svobodné vůli jednotlivce, byť informovaného, prostředí je třeba určitým způsobem modifikovat, aby navádělo ke zdravým volbám a znesnadňovalo (až znemožňovalo) ty nezdravé. Je třeba uplatnit jednak pobídky, jednak omezení. Tuto záležitost mimochodem řeší i často citovaný intervenční žebříček z roku 2007 (14). Je odstupňovaný podle tzv. intruzivity, „vtíravosti“, míry zasahování do osobní svobody jednotlivce. Začíná pouhým monitorováním, dále poskytováním informací a možností výběru, další je směrování k vhodné volbě prostřednictvím pobídek, na které navazuje směrování prostřednictvím demotivačních opatření, a dále omezením možností volby. Největším zásahem je potom eliminace možnosti nezdravé volby. Není bez zajímavosti, že nejúčinnější bývají ty nejvyšší stupně, tedy nejvíce určující a omezující. Ty jsou ale současně v liberální společnosti značně kontroverzní a nemalá část občanů a politiků je zcela odmítá. Politici potom buď z vlastního přesvědčení, nebo proto, aby se zavděčili obyvatelstvu, nemají chuť a zájem prosazovat nepopulární opatření, byť s doloženými pozitivními zdravotními dopady.

Kromě problematiky obezity, kdy směr k vytváření antiobezitogenního prostředí je již dle recentních hlavních dokumentů a zpráv nejvýznamnější cestou, která dává do budoucna naději, lze zmínit kardiovaskulární onemocnění. Aktuální evropská doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění z roku 2021 se již věnují přístupům prevence na populační úrovni velmi důkladně a obsahují je jako velkou samostatnou kapitolu vedle tradičního ovlivňování rizikových faktorů na individuální úrovni (15). Zároveň konstatují, že z hlediska zlepšení zdraví celé populace je populační přístup nepostradatelný, samotná zdravotní péče nedokáže situaci vyřešit. Populační prevence vychází z tzv. preventivního paradoxu, který popsal Geoffrey Rose v 80. letech 20. století (16). Cílem přístupů a opatření prevence neinfekčních onemocnění zaměřené na populaci je posunout populační atributivní riziko (PAR), které kvantifikuje příspěvek studovaného rizikového faktoru k výskytu sledované choroby v populaci. PAR závisí na relativním riziku (RR) a na prevalenci rizikového faktoru v populaci. Pokud je prevalence faktoru byť s významným RR nízká, potom může být i populační atributivní riziko mírné. Naopak, pokud je faktor i jen s málo významným RR běžný, může být PAR naopak vysoké. To znamená, že malé posuny v riziku onemocnění v celé populaci vedou k trvale většímu snížení zátěže onemocněním než velký posun pouze u vysoce rizikových jedinců. Jinými slovy, mnoho lidí vystavených malému riziku může generovat více onemocnění než relativně málo lidí vystavených vysokému riziku. Zatímco individuální přístup spočívá ve vyhledávání rizikových jedinců, celopopulační strategie je zaměřena na působení na veškeré obyvatelstvo.

Nástroje NOURISHMENT a MOVEMENT jsou významným krokem, který dává jasný rámec a kritéria pro hodnocení politických opatřeních týkajících dvou velmi podstatných součástí životního stylu – výživy a pohybové aktivity, které jsou klíčové z hlediska obezity, ale patří mezi zásadní faktory většiny nejdůležitější nepřenosných onemocnění. Velmi nepříznivým a varujícím zjištěním je, že Česko patří v politice výživy a pohybové aktivity z tohoto hlediska mezi nejhorší země v Evropě. Relevantní vládní orgány by měly vzít tyto informace vážně a konat. Zejména zdravotníci v politice by měli vyvinout dostatečné úsilí v prosazení zdravotně prospěšných vládních opatření, byť nepopulárních pro obyvatelstvo či výrobce. V článku byly vzhledem k popisovaným hodnoticím nástrojům zmiňovány jen výživa a pohyb, ale týká se to i dalších faktorů, z nichž na prvním místě bude nyní v naší zemi nepochybně alkohol, kde již veřejná debata právě začala.

   

Čestné prohlášení

Autor práce prohlašuje, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku není ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

   

Seznam zkratek:

CO-CREATE  projekt EU „Jak čelit obezitě: Spoluvytváření politiky s mládeží“ (Confronting Obesity: Co-creating policy with youth)
EU       Evropská unie
NIPH   Norwegian Institute of Public Health
PAR populační atributivní riziko
RR       relativní riziko
WCRFI           World Cancer Research Fund International
WHO  Světová zdravotnická organizace

   

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Jindřich Fiala, CSc.
Ústav veřejného zdraví LF MU
Kamenice 5, 625 00  Brno
e-mail: jfiala@med.muni.cz