Pneumologie v současném kontextu

Pneumologie je klasický lékařský obor s dlouhou historií. V současné době se rozvíjí do stále větší šíře a je vnímán jako respirační medicína reagující na rychlý rozvoj různých odvětví spojených s dýcháním, od molekulární úrovně přes sofistikované techniky až po bazální klinické aspekty.

Současná respirační medicína se zabývá civilizačními nemocemi s rostoucím výskytem, jakými jsou chronická obstrukční nemoc (CHOPN), bronchiální astma nebo karcinom plic. Přetrvávají však i zcela tradiční hrozby jako respirační infekce včetně tuberkulózy. Nárůst respiračních nemocí je podmíněn kouřením, zhoršením životního prostředí, škodlivinami v interiérech, stárnutím populace, ale i cestováním a zvýšenou hustotou populace.

Současným trendem je koncepce specializovaných center, v nichž může spolehlivě probíhat i nejnáročnější respirační péče. To platí především pro intervenční bronchologii, těžké astma, cystickou fibrózu dospělých, intersticiálních plicní procesy, pneumoonkologii, léčbu rezistentní tuberkulózy a v poslední době i pro péči o nemocné po transplantaci plic nebo pro pneumoonkochirurgii. Výsledky léčby jsou registrovány v národních a mezinárodních registrech, které jsou vedeny pro CHOPN, idiopatické plicní fibrózy, těžké astma, karcinom plic a maligní mezoteliom pleury.

VÝVOJ DIAGNOSTIKY

Funkční vyšetřování plic – spirometrie – se stále více uplatňuje nejen v diagnostice časných fází chronických obstrukčních procesů (CHOPN a astma). Vyšetření difuze krevních plynů je rozhodujícím faktorem diagnostiky intersticiálních plicních procesů. Spirometrie v rukou ambulantního pneumologa má potenciál screeningového vyšetření s celospolečenským dopadem. Komplexní spirometrické laboratoře hodnotí i kardiorespirační vztahy, a to v klidových podmínkách i při standardizované zátěži.

Bronchoskopická technika se může opírat o maximální kvalitu endoskopického obrazu v bílém světle (úroveň high definition) a další metody jako vyšetřování úzkým světelným spektrem (narrow band imaging) nebo jinou úpravou spektra (I-Scan). Pomocí konfokální elektronové mikroskopie lze nahlížet do úrovně alveolů a pozorovat tam jednotlivé buňky (alveoloskopie). Rutinní diagnostika se posunula do oblasti endobronchiálního ultrazvuku (EBUS), který je základním vyšetřovacím postupem určování stadia karcinomu plic a diagnostiky mediastinálních lézí. Nová navigační technika jako elektromagnetická navigace nebo radiální ultrazvuk (REBUS) umožňuje přesnou diagnostiku periferních plicních uzlů v oblastech plic bronchoskopicky neviditelných. Kombinace uvedených endoskopických metod tak umožňuje odběry tkáně prakticky ze všech oblastí plic.

Zobrazovací metody přispívají nejen k diagnostice, ale i k dalším poznatkům v patofyziologii. Výpočetní tomografie s vysokou rozlišovací schopností (HRCT) posunula diagnostiku postižení plicního intersticia na úroveň sekundárního lobulu a umožňuje snížit použití invazivních bioptických metod při stanovení definitivní diagnózy. Hybridní pozitronová emisní tomografie (PET/CT) je standardní metodou pro hodnocení rozsahu nitrohrudních nádorů při rozhodování o operaci a hrudní ultrazvuk se stal partnerem rychlé diagnostiky především na jednotkách intenzivní péče. Imaging v respirační medicíně přinesl nový aspekt – zapojení nízkoenergetického CT do screeningu karcinomu plic, které v USA prokázalo možnost snížení mortality na toto onemocnění o 20 %.

Diagnostika poruch dýchání ve spánku pomocí screeningových vyšetření i v komplexních spánkových laboratořích je spojena se stálým rozvojem léčby těchto stavů, jež mají úzké souvislosti s výskytem kardiologických, neurologických i jiných komplikací. Jde o multidisciplinární problém, třebaže 90 % poruch je obstrukčních, spojených se sníženým tonusem horních dýchacích cest.

Rozvoj pneumoonkologie je spojen především s novými léčebnými postupy, jako je cílená léčba nebo imunoonkoterapie. Je však třeba stále zlepšovat diagnostiku a rutinně využívat imunohistochemické a imunogenetické metody vyšetřování plicních nádorů. Diagnostika je tak náročnější na množství odebírané tkáně a provádění rebiopsií. Není proto divu, že se v budoucnu více bude posazovat vyšetřování krve (tzv. tekutá biopsie) a začíná se rozvíjet i diagnostika pomocí analýzy kondenzátu vydechovaného vzduchu.

POKROKY VE FARMAKOTERAPII

Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je preventabilní a nyní už i dobře léčitelné onemocnění. Nemoc bude ohrožovat lidstvo stále stoupající mortalitou i přesto, že se v posledních letech objevily zcela nové a velmi účinné inhalační léky ovlivňující různá stadia choroby. V tomto směru se prosadila duální bronchodilatace (současné podávání anticholinergika a β-adrenergika) a také již trojkombinační léčba s inhalačními kortikosteroidy v jednom inhalátoru. Nicméně o indikacích kortikosteroidů se u CHOPN v poslední době hodně diskutuje. Inhalační léčba zlepšuje kvalitu života, snižuje výskyt symptomů, zvyšuje toleranci námahy, snižuje také výskyt a délku exacerbací. Léčba CHOPN se vede fenotypickým přístupem a stále více se individualizuje. Omezení životních aktivit nemocných s CHOPN se zásadně změnilo, pokud se podaří udržet adekvátní adherenci k léčbě.

Bronchiální astma je dalším nejčastějším onemocněním s bronchiální obstrukcí. Současné inhalační léky, jež se opírají především o protizánětlivý účinek kortikosteroidů v kombinaci s bronchodilatancii typu β-adrenergik, jsou vysoce účinné a kontrolované astma dnes nemocné prakticky neomezuje v žádné činnosti včetně sportovních aktivit. Nicméně více než 5 % pacientů stále patří mezi obtížně léčitelné a léčbu je potřeba fenotypizovat. Používají se anticholinergika, ale do popředí se u těžkých forem dostává biologicky cílená léčba. Rutinně se již podává monoklonální anti-IgE protilátka omalizumab u těžkých forem alergického astmatu a je používána další biologická léčba – mepolizumab nebo reslizumab, zkouší se benralizumab, golimumab a další.

Idiopatická plicní fibróza je smrtící onemocnění, které nejen díky přesnějším diagnostickým postupům vykázalo nebývalý vzestup výskytu v posledních letech. Velmi dlouho se čekalo na nový lék, který překoná nihilismus výsledků léčby kortikoidy, cytostatiky a antioxidancii. Pro klinické používání se stala dostupná první účinná antifibrotika jako pirfenidon a nintedanib, jež zpomalují pokles plicních funkcí a prodlužují život.

Respirační infekce mají stále vysoký výskyt. Mezi jejich nejzávažnější formy patří pneumonie a exacerbace CHOPN. V komunitě jsou vyvolány poměrně úzkým spektrem patogenů, na něž lze velmi racionálně cílit účinnou empirickou léčbu podle dohodnutých doporučených postupů. Poslední novinkou bylo zavedení respiračních fluorochinolonů, jako je levofloxacin nebo moxifloxacin. Nová antibiotika jsou určena pro rezistentní patogeny u těžkých a nozokomiálních pneumonií získaných v nemocničním prostředí (např. linezolid, telitromycin, tigecyklin).

Tuberkulóza je choroba mnohem starší než lidstvo samo a bude pro něj nebezpečím ještě velmi dlouhou dobu. Světová zdravotnická organizace (WHO) v roce 2011 vypracovala nový standard diagnostiky a léčby, a to jak pro farmakologicky citlivé, tak i pro rezistentní formy onemocnění. Standard byl přepracován také pro Českou republiku a projevil se v zásadních změnách v kategorizaci nemocných i ve způsobu léčby. Tuberkulóza mění svou tvář a změnily se rovněž postupy v její prevenci. Česká republika, podobně jako většina evropských zemí, přešla k selektivní vakcinaci nejvíce ohrožených dětí právě v souladu s doporučeními WHO. Při stálém nárůstu rezistentních forem se nepodařilo vyvinout účinnou vakcínu a nových léků je poměrně málo. Používají se a zkoušejí bedachilin, delamanid, sutezolid a další.

Bronchogenní karcinom je nádor s největší mortalitou mezi malignitami. Jeho terapie se až překotně vyvíjí cestou cílené léčby inhibitory tyrosinkinázy u genetických změn EGFR (receptor pro epidermální růstové faktory), ALK (kináza anaplastických lymfomů) a ROS1 (c-ros onkogen 1) a hlavně protinádorové imunoterapie. Inhibitory kontrolních bodů imunitních reakcí se používají v 1. linii léčby nemalobuněčných karcinomů (NSCLC) (pembrolizumab) i v dalších liniích (nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab, durvalumab). Tato léčba je účinnější než standardní chemoterapie a má podstatně méně nežádoucích účinků.

NEFARMAKOLOGICKÁ LÉČBA

Uplatňují se nové efektivní inhalační systémy a lépe tolerované přístroje pro léčbu obstrukční spánkové apnoe, u respirační insuficience se individualizuje dlouhodobá oxygenoterapie nebo domácí neinvazivní ventilace.

Nové terapeutické systémy s využitím bronchoskopie se začaly používat v léčbě CHOPN i astmatu. Mnohé chirurgické intervence nahradí endobronchiální zavádění chlopní u emfyzému (endobronchiální volumredukce), léčbu obtížně léčitelného astmatu lze provádět pomocí bronchiální termoplastiky. Již tradiční jsou rekanalizační techniky u postintubačních stenóz nebo centrálních nádorů pomocí laseru, kryokauteru nebo brachyterapie a stále se zdokonaluje používání tracheobronchiálních stentů.

Velký posun zaznamenala dechová rehabilitace u všech chronických respiračních nemocí. Současným úkolem je její celoplošné rozšíření do více lůžkových zařízení akutní i následné péče, hlavně však do ambulantních pracovišť.

Spolupráce s hrudními chirurgy se rozvíjí i v kombinované léčbě karcinomu plic a při plicních transplantacích, kde je pneumolog partnerem nejen při indikacích, ale i při potransplantační péči.

ZÁVĚR

Pneumologie v rámci současné koncepce respirační medicíny má jasnou kontinuitu a perspektivu jako základní specializační obor s postgraduální výchovou navazující na interní kmen. Rozvíjí se s cílem zlepšovat péči o všechny akutní i chronické plicní nemoci, jež patří mezi nejzávažnější problémy současné medicíny.

prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc.

předseda České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP

přednosta Kliniky plicních nemocí a tuberkulózy LF UP a FN Olomouc