Editorial

Vážení čtenáři,

zabývám se oborem revmatologie již 35 let, takže jsem mohl být přímým účastníkem až neuvěřitelného vývoje, jaký tento obor prodělal.

Vědecká revmatologie vznikla jako obor v 50. letech 20. století, když vyrostla na kořenech fyzioterapie a balneologie, ale postupně se etablovala jako plnohodnotný nadstavbový obor vnitřního lékařství, přičemž přijala mnoho prvků tehdy dalšího mladého oboru, imunologie. Vznikl koncept autoimunitních revmatických onemocnění. Byly popsány první autoprotilátky (např. revmatoidní faktory, antinukleární protilátky) a pomalu přibývaly nové poznatky do vědecké mozaiky o etiopatogenezi těchto onemocnění. Bylo dokumentováno, že tyto choroby vznikají u geneticky determinovaných jedinců (např. u nositelů HLA-B27 nebo HLA-DR4) působením zevních faktorů (např. kouřením u revmatoidní artritidy). Kompletní pochopení celé etiopatogeneze těchto onemocnění, které by vedly k vyléčení všech pacientů, však zatím není k dispozici.

Nicméně poznatky, které byly získány, umožnily vznik celé nové generace léků. Zatímco pilířem léčby zánětlivých revmatických onemocnění byly dříve symptomaticky působící nesteroidní antirevmatika a později první léky ze skupiny tzv. DMARDs (např. soli zlata), které měly pouze slabý efekt na potlačení zánětu a vysokou toxicitu, od 90. let se začal používat methotrexát, což byl první významný milník v moderní farmakoterapii zánětlivých autoimunitních onemocnění. V 90. letech se pak začaly používat biologické léky, které jsou schopné velmi efektivně zánětlivý proces utlumit a v podstatě zastavit rentgenovou progresi nemoci a tím i vznikající disabilitu.

Ve svém článku se zbývám problematikou národního registru biologické léčby, který byl pod názvem ATTRA založen již v roce 2001. Jde o nejlépe vedený registr léčby v České republice a je také jediný ve střední a východní Evropě. Unikátní je jednak tím, že je celonárodní a že jsou do něj zařazení de facto všichni léčení pacienti, jednak tím, že stejnou metodologií sleduje v podstatě čtyři diagnózy (revmatoidní artritida, ankylozující spondylitida, psoriatická artritida, juvenilní idiopatická artritida). Primárním cílem registrů je většinou sledování bezpečnosti, ale ATTRA umožňuje vyhodnocovat i řadu prvků účinnosti, faktory přežívání na léčbě a prediktivní faktory odpovědi na léčbu. Důležitá jsou i data umožňující farmakoekonomické analýzy, což je u této drahé léčby velmi přínosné.

Určitým protipólem revmatoidní artritidy je osteoartróza ručních kloubů. Klinický obraz obou výše zmíněných jednotek může být velmi podobný a diferenciální diagnostika poměrně složitá, zvláště pokud jedna jednotka nasedá na druhou. Osteoartróza rukou je mnohem častější než revmatoidní artritida, ale na druhé straně medicínsky méně závažná, protože jednak nemá systémové projevy a jednak zpravidla nevytváří významnější funkční deformity rukou jako revmatoidní artritida. Nicméně jde o nemoc bolestivou, chronickou a pro pacienty nepříjemnou. Na rozdíl od osteoartrózy jsou naše terapeutické možnosti zatím podstatně chudší než u revmatoidní artritidy, což by ovšem nemělo vést k nihilistickému v přístupu k této nemoci. Osteoartróza rukou je také velmi heterogenní onemocnění a např. tzv. erozivní osteoartróza rukou představuje závažnější variantu s významnější zánětlivou komponentou, u které se zkoušejí léky s protizánětlivým účinkem, včetně biologických léků. Ladislav Šenolt se ve svém článku zabývá komplexně touto problematikou, které se věnuje výzkumně, přičemž se věnuje především problematice tzv. biomarkerů a aplikací mnohých novějších zobrazovacích metod, např. artrosonografii.

Již blíže internímu lékařství je problematika kardiovaskulárního rizika nemocných s autoimunitním revmatickým onemocněním. Prakticky všechny epidemiologické práce potvrdily zvýšení kardiovaskulárního rizika u revmatoidní artritidy, spondyloartritid, ale i dnavé artritidy. Revmatici mají jednak klasické rizikové faktory kardiovaskulárního rizika, ovšem k tomu přistupují další. Jde především o fakt, že kloubní onemocnění významně snižuje tělesnou fyzickou aktivitu. Důležitý je i faktor zánětu. Při vzniku aterosklerotického plátu se zánět jednoznačně uplatňuje a například zvýšení CRP je etablovaným rizikovým faktorem pro kardiovaskulární onemocnění. Evropská liga proti revmatismu (EULAR) doporučuje hodnotit kardiovaskulární riziko podle systému SCORE a vypočítané riziko násobit 1,5×. Důležitý je i fakt, že získaná dlouhodobá data z registrů naznačují snížení kardiovaskulárního rizika při úspěšné biologické léčbě. Kompletní problematika je pak podána v článku Sabiny Oreské, která se tímto zabývá ve své doktorské práci.

Raynaudův fenomén je jedním z důležitých symptomů, které mohou být zásadním příznakem řady autoimunitních onemocnění, hematologických chorob, neurologických onemocnění, malignit, ale i řady dalších chorob. Od popisu fenoménu Mauricem Raynaudem uplynulo již 150 let, ale teprve poslední dvě dekády přinesly nové vyšetřovací metodiky, které objektivizují přítomnost onemocnění. Již v mnohem menší míře se používají provokační chladové testy. Naopak se významně vyvinula kapilaroskopie a různé neinvazivní zobrazovací techniky, jako je infračervená termografie nebo laser Doppler. Dále se uplatňují digitální subtrakční angiografie a MRI nebo CT angiografie. Ve svém článku se Michal Tomčík soustřeďuje především na problematiku Raynaudova fenoménu u systémové sklerodermie a dalších autoimunitních onemocnění, kterým se výzkumně věnuje.

Statiny se masivně používají při léčbě dyslipidemie a nepochybně snižují mortalitu kardiovaskulárních onemocnění. Na druhé straně mohou mít nežádoucí účinky a již dlouho je známo, že vyvolávají přímou toxickou myopatii. Může se jednat o asymptomatické elevace CK, dále svalové bolesti či svalovou slabost, ale i po závažné stavy rhabdomyolýzy s akutním selháním ledvin. Kolem roku 2000 byla popsána imunitně zprostředkovaná nekrotizující myopatie, která je asociována s přítomností anti-HMGCR autoprotilátek. Jedná se o indukované autoimunitní onemocnění s incidencí 2−3 případy na 100 000 léčených statiny. Histopatologicky je převládajícím nálezem větší množství nekrotických svalových vláken bez doprovodného lymfocytárního zánětlivého infiltrátu. Onemocnění přetrvává i po vysazení statinů a většina pacientů vyžaduje dlouhodobou léčbu glukokortikoidy a imunosupresivy. Výskyt tohoto onemocnění se zvyšuje a výzkumná skupina Jiřího Vencovského nyní zachycuje v průměru 10 pacientů ročně. 

Velkým vývojem v posledních letech prošel koncept tzv. spondyloartritid. Jedná se o skupinu příbuzných či podobných onemocnění, jež mají podobné klinické příznaky a společný genetický základ při vysoké frekvenci výskytu antigenu HLA-B27. V jejich klasifikaci nyní převažuje dělení na formu převážně axiální (např. ankylozující spondylitida) a převážně periferní (např. psoriatická artritida, reaktivní artritida). Axiální spondyloartritidy (axSpA) se nyní dělí na jednotku ankylozující spondylitida a nově definovanou jednotku, která se nazývá non-radiografická axiální spondyloartritida (nr-axSpA). Hlavním přínosem této nové diagnózy je možnost časné diagnostiky ankylozující spondylitidy ve stadiu, kdy ještě není vyvinuta sakroiliitida na rentgenovém snímku. Pilířem nové klasifikace ASAS pro tuto jednotku jsou tři ukazatele: pozitivní nález na magnetické rezonanci SI kloubů, přítomnost antigenu HLA-B27 a nově definovaná zánětlivá bolest v zádech. Principy nové klasifikace axSpA a případných vztahů klasifikačních kritérií k vlastní diagnostice se ve své práci zabývají Kristýna Grobelná spolu s Heřmanem Mannem. Navržena jsou také určitá referenční kritéria pro časné odeslání pro praktické lékaře. Časná léčba nr-axSpA je velmi důležitá, protože se ukazuje, že klinická závažnost u této jednotky je stejná jako u ankylozující spondylitidy, a rovněž byla prokázána stejná účinnost anti-TNF léků.

Karel Pavelka