Diferenciální diagnostika monoartritid

Souhrn

Stanovení diagnózy u monoartritidy může být poměrně složitý proces, neboť na rozdíl od polyartritidy máme často k dispozici jen málo klinických informací a přitom diagnostická škála je velmi obšírná.

Diagnostika zánětlivých revmatických onemocnění je obyčejně v kompetenci revmatologa, nicméně z praxe víme, že je nezbytné, aby základní diferenciálně diagnostická rozvaha byla provedena co nejdříve a mohla tak být co nejdříve zahájena optimální léčba. V prvním kontaktu se s tímto problémem setkávají především praktičtí lékaři a ortopedi.

Monoartritidy můžeme dělit na nezánětlivé, kam řadíme nejčastěji aktivovanou osteoartrózu a traumata, a na zánětlivé, kam patří dnavá artritida, chondrokalcinóza, infekční artritida, juvenilní idiopatická artritida, spondylartritida, počínající revmatoidní artritida a mnoho dalších.

Článek se dále věnuje managementu pacientů s monoartritidou, kde je k diferenciálně diagnostické rozvaze nezbytná podrobná anamnéza, pečlivé klinické vyšetření kloubu a zhodnocení charakteru artritidy. Rozvahu nám dále usnadní zobrazovací metody, artrocentéza s analýzou synoviální tekutiny a samozřejmě laboratorní vyšetření.

Klíčová slova:
monoartritida, dna, septická artritida, akutní artritida, pseudodna, chondrokalcinóza, infekční artritida

Úvod

Monoartritida je definována jako zánět jednoho kloubu, který může být provázen zarudnutím, bolestivostí a poruchou funkce kloubu. Bolest či otok kloubu jsou asociovány se širokou škálou poměrně nesourodých onemocnění, jež mohou mít podobné klinické projevy. V ordinacích lékařské služby první pomoci a u praktických lékařů se nejčastěji setkáváme s traumatickou etiologií monoartikulární bolesti (zlomenina, distorze, avulze atd.), což zjistíme zpravidla záhy díky anamnéze, zobrazovacím metodám a fyzikálnímu vyšetření. Diagnostika atraumatických monoartritid je naopak z praktického hlediska velmi obtížná, neboť lékař má obvykle k dispozici jen sporé klinické informace.

Monoartritida je dále typická pro některá onemocnění, jako jsou např. dna, septická artritida, reaktivní artritida, hemartros, nebo může být primárním projevem později oligoartikulárního či polyartikulárního onemocnění (spondyloartritida, revmatoidní artritida).

Výskyt monoartritidy a její etiologie

Nejčastější příčinou monoartritidy je krystaly indukovaná artritida, následovaná reaktivní artritidou a septickou artritidou (1). Dle dostupných studií jsou monoartritidou více postiženi muži než ženy, neboť dna, která je velmi častou příčinou monoartritidy, postihuje převážně muže. Nejčastěji postiženými klouby u dny jsou kolena a kotníky (2, 3). V diferenciální diagnostice je velmi zásadní vyloučení septické artritidy, protože se mortalita při ní pohybuje okolo 10 %. Incidence septické artritidy je v západní Evropě okolo 4−10 na 100 000 pacientů za rok (4). Mezi rizikové faktory řadíme preexistující kloubní onemocnění, jako revmatoidní artritidu, pokročilou osteoartrózu, totální kloubní náhrady, dále absenci sociálního zázemí, abúzus intravenózně podávaných drog, alkoholismus, diabetes mellitus, sníženou obranyschopnost např. u pacientů s HIV (5-8). U mladší sexuálně aktivní populace se setkáváme také s gonokokovou infekcí, i když ta ve vyspělých zemích je na ústupu (9).

Nezánětlivé monoartritidy

Trauma

V anamnéze pacienta většinou nalézáme údaj o úrazu postižené oblasti. V případě, že od pacienta nelze takovýto údaj zjistit (bezvědomí, předávkování drogou, alkoholem), přicházejí na řadu zobrazovací metody a nutnost imobilizace postiženého kloubu. Artritida se může objevit až s delším časovým odstupem. Intraartikulární zlomeniny, dislokace, distorze, přetržení vazů, poškození menisků jsou často asociovány s hemartros. Z hlediska úrazů je nejzranitelnější kolenní kloub. Intraartikulární krvácení může mít souvislost s koagulopatií, antikoagulační terapií, intraartikulárními tumory apod. Kloub je teplý, v antalgickém držení. U těžkého průběhu hemofilie s opakovaným krvácením do kloubu může vzniknout panartritida s chronickými zánětlivými změnami vedoucími k trvalým deformitám až ankylóze kloubu.

Iritovaná osteoartróza (flare)

V ordinaci ortopeda nebo revmatologa se s aktivovanou osteoartrózou setkáme velmi často. Většinou se jedná o monoartritidu kolenního nebo kyčelního kloubu. Gonartróza může být doprovázena sekundární zánětlivou reakcí. Koleno bývá palpačně citlivé, není zarudlé. V diferenciální diagnostice je velmi cenná artrocentéza s cytologickým rozborem. Aspirát je čirý až nažloutlý a relativně vazký. Obsahuje 200−2000 leukocytů na mm³. Problémem výpotku u osteoartrózy je, že často recidivuje.

Avaskulární nekróza

Počátek bývá obvykle plíživý, část pacientů bývá dlouho asymptomatická. Predilekčně bývá postižena hlavice femuru. Jsou-li postiženy periferní klouby, resp. kosti, bývá výpotek nezánětlivého či hemoragického charakteru. Spolehlivou diagnostickou metodou je rentgen, případně magnetická rezonance, která dokáže detekovat již časné nekrotické změny.

Algoneurodystrofický (Sudeckův) syndrom

Patogeneze zde není zcela objasněna, určitou roli hraje zvýšená aktivita sympatiku jakožto součásti vegetativního nervstva. Algoneurodystrofický syndrom může vzniknout po předchozím traumatu či infekci. V prvním, akutním stadiu se vyvíjí spontánní výrazná bolest, hyperemie a otok v postižené lokalitě. Ve druhém, dystrofickém stadiu dochází v průběhu několika týdnů k regresi otoku a bolesti, ale trvá bolestivost při mobilizaci. Ve třetím stadiu se na rtg snímcích zobrazuje difuzní osteoporóza a dochází ke svalové atrofizaci (10).

Neuropatická (Charcotova) artropatie

Jedná se o relativně nebolestivou progresivní artropatii jednoho či více kloubů, která vzniká na neuropatickém podkladu. Jelikož jsou zde typické diskrepance mezi závažným klinickým a radiologickým nálezem a minimálními subjektivními obtížemi, je neuropatická artropatie často přehlíženou a velmi těžko léčbou ovlivnitelnou komplikací. Typickým adeptem této artropatie je pacient s diabetickou polyneuropatií a opakovanými drobnými traumaty v oblasti kloubů. Kloub bývá oteklý, teplý, pacient může udávat jistý diskomfort v postižené lokalizaci. Na rtg snímku v akutním stadiu jsou změny často neprůkazné, ale bez zahájení terapie rychle dochází k destrukcím kostních struktur. Ve fázi reparace a rekonstrukce nastává remodelace kostí a vytvářejí se deformity. Nejčastěji poškozenými klouby jsou metatarzofalangeální a tarzometatarzální skloubení (11, 12).

Kloubní myška (mus intraarticularis)

Přítomnost volného, většinou chrupavčitého tělíska v kloubní dutině může být příčinou recidivujícího nezánětlivého výpotku a bolestivých blokád pohybu kloubu. Predilekčně je postižen kolenní kloub. Myška vzniká nejčastěji po úrazech, při pokročilé artróze nebo osteochondritis dissecans. Na rentgenu detekujeme osteochondrální fragmenty. MRI zobrazí chrupavčitá tělíska. Řešením nezřídka bývá artroskopická revize.

Neoplasma

Akutní monoartritida může být rovněž prvním příznakem malignity. Kostní nádory, jako je sarkom, chondrosarkom a fibrosarkom, mohou vést k monoartritidě. Zde mají velký význam zobrazovací metody: rentgen, MRI a radionuklidový kostní sken. Některé nádory mohou infiltrovat synovii a nádorové buňky mohou být zachyceny v synoviální tekutině. Benigní tumory, jako je osteoidní osteom, hemangiom, pigmentová vilonodulární synovitida nebo lipom, mohou také indukovat monoartritidu. Hemangiom či pigmentová vilonodulární synovitida mohou být příčinou recidivující ataky bolestivého otoku kloubu (nejčastěji kolenního) s hemoragickým výpotkem (13). V dětském věku je právě monoartritida poměrně častým projevem akutní leukemie. Projevuje se jako plastická synovitida většího kloubu (koleno, rameno), obvykle jen s minimálním výpotkem obsahujícím leukemické buňky.

Zánětlivé monoartritidy

Infekce

Infekční příčiny monoartritidy můžeme rozdělit na gonokokové a negonokokové.

Gonokoková artritida se vyskytuje převážně u mladších jedinců, častěji žen s generalizovanou gonorrhoeou. Rizikovými faktory manifestace artritidy jsou menstruace, těhotenství a časné poporodní období. U homosexuálních mužů může být současně přítomná rektální či faryngeální gonokoková infekce nebo infekce HIV. Artritida se může projevovat ve dvou formách dle klinických projevů, a to jako septická nebo aseptická artritida. Monoartritida (většinou kolene) je typická pro formu aseptickou. U septické artritidy bývají přítomné celkové příznaky, jako je horečka, polyartralgie, myalgie, jsou pozitivní hemokultury. V 50−80 % případů se podaří izolovat Neisseria gonorrhoae přímo z pohlavního ústrojí. Septická gonokoková artritida dobře reaguje na intravenózní antibiotickou léčbu, nebývá destruktivní.

Negonokoková (septická) artritida je častějším a závažnějším příkladem bakteriální artritidy, která je většinou vyvolaná pyogenními bakteriemi. Bývá destruktivní a postihuje větší klouby jako kyčel, koleno, kotník či zápěstí (14). V 80 % případů se jedná o monoartritidu (15). Ve vyšším riziku jsou zejména pacienti imunokompromitovaní, léčení imunosupresivní léčbou, abuzéři drog, nemocní po otevřených traumatech, pacienti s kloubní náhradou, revmatoidní artritidou, nádorovým onemocněním, závažnou renální insuficiencí, diabetem mellitem a senioři.

Nejčastějšími původci jsou Staphylococcus aureus a Streptococcus pyogenes, méně často pak gramnegativní bakterie. Postižený kloub bývá zarudlý, oteklý, bolestivý. Zánět se může rozšiřovat i mimokloubně v podobě flegmony. Diagnózu může potvrdit vyšetření punktátu, který vykazuje velké množství leukocytů s převahou neutrofilů. Kultivační vyšetření může být negativní, proto je vhodné jej při podezření na bakteriální etiologii provést opakovaně. Terapie spočívá v parenterálním podávání antibiotik dle citlivosti.

Specifická mykobakteriální a fungální artritida

Mykobakteria a houby mohou rovněž způsobit progredující artritidu. Tato diagnóza by měla být zvažována u imunokompromitovaných pacientů, pacientů ze sociálně vyloučených oblastí, u osob pobývajících v endemických krajinách nebo s anamnézou plicní tuberkulózy. TBC etiologie by měla být zvažována, pokud je pacient rezistentní vůči probíhající antibiotické terapii při suspekci na infekční artritidu. Další rizikovou skupinou jsou pacienti léčeni biologickou léčbou ze skupiny inhibitorů TNF-α. Byly popisovány i případy fungální artritidy po píchnutí o trn růže. Většinou bývá postižen větší kloub (koleno, kotník), ten bývá s tužším otokem, obvykle bez zarudnutí (17−20).

Lymeská borrelióza

Lymeskou nemoc způsobuje spirocheta Borrelia burgdorferi, která je přenášena na člověka klíštětem z rodu Ixodes. Dle různých zdrojů se asi u 10−60 % pacientů s borreliózou vyvine ve druhém stadiu nemoci artritida. Většinou se jedná o monoartritidu kolenního kloubu, která probíhá v rekurentních atakách nebo dlouhodobě perzistuje (21). Charakteristickým projevem této formy kloubního postižení je velký hydrops kloubu s výrazným omezením hybnosti, který se po evakuační punkci doplňuje. Ve třetím stadiu intermitentní artritida přechází do chronické formy se synovitidou, chronickým výpotkem a Bakerovými pseudocystami.

Diagnostika je obtížná, pokud nemáme údaj o přisátí klíštěte nebo přítomnost erythema migrans. Kultivace synoviální tekutiny bývá negativní. Diagnózu potvrdíme sérologickým vyšetřením nebo detekcí DNA borrelie metodou PCR. V nejasných případech je nutná biopsie a imunohistochemické vyšetření synovie, někdy se podaří i přímý průkaz borrelie elektronovým mikroskopem.

Virová artritida

Je většinou benigní a spontánně regreduje. Virovou infekci nelze s výjimkou virových hepatitid běžně diagnostikovat. Je pravděpodobně jedním z původců tzv. tranzitorní koxitidy. Doprovází virové infekce jako např. virové hepatitidy B a C, zarděnky, HIV či parvovirus B19.

Krystaly indukovaná artritida

Krystaly indukované artritidy patří mezi nejčastější příčinu zánětlivé monoartritidy. Je nutné záhy vyloučit možnost septické artritidy, která se klinicky může projevovat zprvu obdobně jako krystaly indukovaná artritida (horečka, zarudlý, citlivý a proteplený kloub).

Dnavá artritida

Zhruba 80 % primoatak dnavé artritidy postihuje jeden kloub, nejčastěji první metatarzofalangeální kloub (dříve nazýváno podagra), dále kotník či koleno. Postižený kloub je obvykle velmi bolestivý, oteklý, zarudlý s omezenou mobilitou, kůže bývá lesklá, napjatá a palpačně velmi citlivá. Akutní ataka trvá několik dní, svého maxima dosahuje během několika hodin. Atace většinou předchází alkoholový nebo dietní exces. Dna bývá asociována s vysokou hladinou kyseliny močové, nicméně její normální hladina dnu nevylučuje (22).

Primární dna se častěji vyskytuje u obézních pacientů se špatnou životosprávou, s metabolickým syndromem. Sekundární dna bývá u nemocných léčených farmaky zvyšující urikemii (diuretika, chemoterapeutika), u pacientů s těžší renální insuficiencí a se zrychleným buněčným metabolismem (tumory, těžká psoriáza). Diagnózu jednoznačně potvrdíme průkazem krystalů sodné soli kyseliny močové v synoviální tekutině (23, 24).

Nemoc z ukládání kalciumpyrofosfátů (pseudodna, chondrokalcinóza)

Akutní artritida vzniklá na základě ukládání kalciumpyrofosfátu je klinicky jen obtížně odlišitelná od dny, proto se této nemoci dostalo názvu pseudodna. Incidence roste s věkem a je častější u žen. Je nejčastějším důvodem akutní monoartritidy u žen s osteoartrózou, a to mezi 60. a 70. rokem života. Typicky bývá postiženo koleno či zápěstí. Kloub bývá oteklý, zarudlý a bolestivý a může být přítomna horečka.

Diagnózu potvrdí nález krystalů pyrofosfátů v synoviální tekutině. Velmi nápomocné v diagnostice jsou radiografické snímky, kde nacházíme kalcinózu chrupavky zejména kolenních kloubů nebo kalcifikaci menisků, typická je také kalcifikace disku v oblasti radiokarpálních kloubů.

Artritida z ukládání hydroxyapatitu (Milwaukee shoulder)

Nepříliš časté destruktivní onemocnění ramene postihující převážně starší ženy s anamnézou traumatu v dané oblasti. Bývají zde diskrepance mezi nevýrazným klinickým nálezem a závažnějším nálezem na zobrazovacích metodách.

Mezi onemocnění asociovaná s ukládáním hydroxyapatitu patří mimo jiné sklerodermie, dermatomyositida, osteoartróza nebo hyperparatyreóza. Rameno bývá oteklé, bolestivé, omezené v pohybu. Na rentgenu se vyznačuje periartikulárními kalcifikacemi.

Spondyloartritida

U spondyloartritid se můžeme setkat s monoartritidou často jako s první manifestací onemocnění. Dalšími příznaky bývají zánětlivá bolest zad, entezopatie a mimokloubní projevy jako uveitida, kožní, urogenitální a gastrointestinální projevy. Pro diagnózu spondyloartritidy je důležitá pozitivita HLA-B27, i když není nezbytně nutná. U rhizomelické formy spondyloartritidy bývá postiženo rameno nebo kyčelní kloub. U formy periferní to bývají častěji klouby dolních končetin. Pro diagnózu dále hovoří průkaz sakroiliitidy a elevace zánětlivých parametrů. Akutní monoartritida bývá typická pro reaktivní artritidu, kdy jsou častěji postiženy klouby dolní končetiny, postihuje převážně mladší osoby. Současně pátráme po anamnéze infekce močových cest, genitálu, slizničních projevech, konjunktivitidě. Bývá zde elevace zánětlivých parametrů včetně leukocytů. U pacientů s HLA-B27 pozitivitou může artritida přejít i do chronické formy (25).

Dále do skupiny spondyloartritid patří artritida psoriatická, která mívá mírný a chronický charakter, může se také projevit jako monoartritida, bývá však častěji ve formě oligoartikulární, neerozivní.

Systémová onemocnění

Systémový lupus erythematodes (SLE)

Monoartritida u SLE může postihovat všechny klouby, bývá neerozivní. Gonitida bývá doprovázena objemnými výpotky, které mohou vést až k instabilitě kolene.

Revmatoidní artritida (RA)

Monoartikulární postižení nebývá časté. Monoartritida se může objevit v počínajícím stadiu RA, postupně se však vyvine v oligo-/polyartritidu. Diagnózu podpoří přítomnost revmatoidních faktorů nebo ACPA protilátek ve vyšších titrech.

Juvenilní idiopatická artritida (JIA)

Zde je monoartritida častější než u RA. Pro JIA je ovšem typická především oligoartikulární forma (až 60 %). Často bývá postiženo koleno, ale i drobné ruční klouby.

Další příčinou monoartritidy může být sarkoidóza, při níž je typickou lokalizací artritidy hlezenní kloub. Artritida při sarkoidóze však má častěji průběh oligoartikulární. Charakteristickým projevem je Löfgrenův syndrom, který určuje trias: artritida, plicní hilová lymfadenopatie a erythema nodosum. Monoartritida se může vyskytovat i u ostatních onemocnění pojiva (vaskulitida, polymyositida, sklerodermie ad.).

Diagnostika a léčba pacientů s monoartritidou

Mezi nejčastější příčiny akutní monoartritidy řadíme krystalovou artritidu, reaktivní artritidu, revmatoidní artritidu, septickou artritidu a dekompenzovanou artrózu. Primárně musíme vždy rozpoznat artritidu septickou vzhledem k jejímu závažnému průběhu a vysoké mortalitě. V každém případě u monoartritidy bez traumatické anamnézy by měl být proveden rentgen a artrocentéza s vyšetřením synoviální tekutiny. Samozřejmostí je podrobná anamnéza a fyzikální vyšetření. Vyšetření synoviální tekutiny nám objasní zhruba 35 % případů (1). V krevním obrazu pátráme po leukocytóze a neutrofilii, zajímají nás hodnoty reaktantů akutní fáze, jaterních enzymů. V případě podezření na septickou artritidu by měly být odebrány hemokultury před zahájením antibiotické léčby (3, 4). Dále sledujeme hladinu kyseliny močové (i když ve stadiu akutního zánětu může být hladina kyseliny močové v normě).

Anamnéza

Důležité je odlišení zánětlivé od nezánětlivé artritidy, vyloučení traumatické etiologie. Horký oteklý kloub je podezřelý z infekční nebo dnavé etiologie. Celkové příznaky jako horečka, slabost, nechutenství, pocení jsou obyčejně přítomny u septické artritidy. Přítomnost extraartikulárních projevů je velmi důležitá v diferenciální diagnostice. Například vyrážka, adenopatie, alopecie, slizniční ulcerace, svalová slabost, Raynaudův fenomén nebo sicca syndrom jsou typické pro systémová onemocnění. U systémových zánětlivých artritid jsou bolesti kloubů výraznější při imobilitě, je přítomná ranní ztuhlost trvající déle než půl hodiny. U iritované artrózy je bolest naopak mírněna klidem a zhoršena pohybem. Recentní obtíže v oblasti urogenitální nebo gastrointestinální mohou podpořit suspekci na spondyloartritidu.

Zobrazovací metody

U pacienta s anamnézou traumatu nebo lokální bolesti kosti radiografické vyšetření většinou odhalí frakturu, tumor nebo osteonekrózu. U pacientů s pseudodnou na rtg nalezneme chondrokalcinózu. Dále na snímcích sledujeme eroze, kalcifikace v měkkých tkáních, artrotické změny. Při podezření na sarkoidózu hledáme hilovou lymfadenopatii.

Ultrasonografie je jednoduchá a rychlá metoda k ověření výpotku, synovitidy.

CT a MRI mohou přispět k diagnóze avaskulární nekrózy, hemochromatózy, pigmentové vilonodulární synovitidy a synoviální chondromatózy nebo k identifikaci cizího tělíska.

Artrocentéza

Artrocentéza s vyšetřením synoviální tekutiny by měla být prováděna u všech pacientů s výpotkem nejasné etiologie. Je nutné rozlišit, zda se jedná o výpotek nezánětlivý, zánětlivý, hemoragický, nebo septický. Hodnotíme vzhled: čirost, barvu, viskozitu. Polarizačním mikroskopem při podezření na krystalovou artropatii hledáme krystaly soli kyseliny močové nebo pyrofosfátu. Zajímá nás počet leukocytů a polymorfonukleárů. Nezánětlivý výpotek obsahuje ≤ 2000 leukocytů/mm³, septický > 60 000 leukocytů/mm³. Při podezření na infekci aspirát posíláme na kultivační vyšetření.

Laboratorní vyšetření 

Laboratorní vyšetření zahrnují kompletní krevní obraz s diferenciálem, zánětlivé parametry, hemokultury při podezření na infekční artritidu, kyselinu močovou při podezření na dnavou artritidu, jaterní enzymy, dále imunologická vyšetření jako revmatoidní faktor, ACPA protilátky (protilátky proti citrulinovaným proteinům), HLA-B27, ANA protilátky a konečně sérologické vyšetření k vyloučení infekční etiologie artritidy.

Závěr

Mezi nejčastější příčiny monoartritidy patří po traumatu zánětlivá iritace osteoartrózy, dna, chondrokalcinóza, lymeská borrelióza a dále revmatická onemocnění jako spondyloartritida nebo revmatoidní artritida. Diferenciální diagnostika se zde často překrývá s diferenciální diagnostikou polyartikulárních chorob, jelikož mnoho onemocnění se v začátcích prezentuje jako monoartritida. K vytvoření správné diferenciálně diagnostické rozvahy potřebujeme detailní anamnézu, podrobné fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření, zobrazovací metody a provedení artrocentézy s vyšetřením synoviální tekutiny. Nejdůležitější je časné vyloučení septické artritidy k předejití závažným následkům a zahájení adekvátní terapie.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Kateřina Zegzulková

Revmatologický ústav

Na Slupi 4

128 50  Praha 2

Tel.: 724 584 414

e-mail: zegzulkova@revma.cz