Ambulantní parenterální antibiotická terapie (OPAT)

Souhrn

Antibiotika aplikovaná parenterální cestou jsou tradičně používána k léčbě hospitalizovaných pacientů s různými bakteriálními infekcemi. V západní Evropě a USA je od 90. let 20. století patrný trend poskytování parenterální antibiotické terapie také ambulantně (outpatient parenteral antimicrobial therapy [OPAT]). Parenterální aplikací je v tomto kontextu intravenózní podávání. Autor má osobní zkušenosti s ambulantní parenterální antibiotickou terapií ve Velké Británii a v tomto článku poskytne přehled o této u nás zatím minimálně využívané modalitě.

Klíčová slova:
ambulantní léčba, intravenózní antibiotika, celulitida, infekce kostí a kloubů

Úvod

Podávání různých léků parenterální cestou v ambulancích či stacionářích je poměrně rozšířené již desítky let. Jde například o léčbu cytostatiky, podávání krevních transfuzí, aplikaci parenterální výživy atd. První zmínky o ambulantní parenterální antibiotické terapii jsou ze 70. let 20. století, kdy šlo o léčbu plicních infekcí u dětí trpících cystickou fibrózou (1). Od 90. let 20. století dochází k významnému rozšíření zejména v USA, Velké Británii a Austrálii. Přibližně od začátku 21. století se OPAT (outpatient parenteral antimicrobial therapy) začíná uplatňovat i v jiných zemích světa, zejména v Japonsku, Singapuru, Novém Zélandu a Itálii (2). V České republice není tato modalita formálně zavedena, v některých specializacích je však tradičně využívána ambulantní intramuskulární aplikace penicilinových antibiotik například u streptokokových infekcí nebo intravenózní aplikace ceftriaxonu ve 2. a 3. fázi lymeské borreliózy.

Intravenózní antibiotická terapie obecně

Obecně je parenterální antibiotická terapie indikovaná ve třech situacích. Předně jde o nutnost dosáhnout adekvátní koncentrace antibiotika v omezeně přístupném kompartmentu (např. u infekční endokarditidy, infekcí centrálního nervového systému, kostí a kloubů). Dále je indikovaná v případě absence adekvátního antibiotika v perorální formě (např. u infekce rezistentní gramnegativní bakterií). Nakonec jde o situace, kdy je u pacienta s akutní infekcí zahájena léčba infekce parenterálním antibiotikem za hospitalizace a po stabilizaci stavu je pacient propuštěn na terapii perorálním antibiotikem (např. pneumonie, pyelonefritida).

OPAT lze využít zejména v prvních dvou zmíněných situacích, výjimečně lze ve třetí situaci zkrátit hospitalizační fázi převedením pacienta na několik dní do OPAT režimu a až poté nasadit perorální antibiotikum. Ve všech případech musí být pacient klinicky stabilní. Je nutné zajistit kvalitní žilní vstup, spolehlivý transport, vhodné prostory, vyškolený personál a systém řešení komplikací v mimopracovní době ambulance.

Žilní vstup

V praxi lze pro ambulantní parenterální antibiotickou léčbu využít různé druhy žilních vstupů. Nejjednodušší je použití jednorázové žilní kanyly (tzv. křidélka), která se vždy po aplikaci antibiotika odstraní. Další možností je periferní žilní kanyla ponechaná in situ několik dní. V tomto případě pacient podepisuje informovaný souhlas se zavedením kanyly a je poučen o možných rizicích (dislokace kanyly, krvácení, flebitida, kanylová sepse atd.). Při podrobném poučení a dodržení základních bezpečnostních opatření je riziko komplikací minimální, respektive stejné jako u hospitalizovaných pacientů. V případě dlouhodobé antibiotické léčby lze využít periferně zaváděný centrální žilní katétr (peripherally inserted central line [PICC]) nebo tzv. midline. Charakteristika jednotlivých typů žilních vstupů je uvedena v tab. 1.

Místo poskytnutí antibiotické terapie

Antibiotika lze v rámci OPAT modality podávat ve zdravotnickém zařízení (na lůžkovém oddělení, v ambulanci, na akutním příjmu, ve stacionáři, v rámci hemodialýzy atd.) nebo v domácích podmínkách (např. sestrou domácí péče, školeným příbuzným či pacientem). Je zajímavé, že v případě aplikace antibiotik pacientem či příbuzným nebyla prokázána vyšší frekvence kanylových infekcí ve srovnání s aplikací školeným zdravotníkem (3). V různých zemích světa jsou preferovány různé přístupy. Například v Austrálii a stále více i v USA je častěji využívána domácí antibiotická terapie (tzv. hospital in the home). Naproti tomu ve Velké Británii převažuje aplikace antibiotik v ambulancích zdravotnických zařízení.

Způsob podání antibiotika

Antibiotika lze v závislosti na chemické stabilitě a farmakokinetice podávat v různých dávkovacích schématech (jednou denně, několikrát denně, kontinuálně pomocí pumpy, několikrát týdně). V případě kontinuální aplikace je možné využít speciální elastomerovou pumpu, která funguje na principu definovaného smršťování elastického materiálu a nevyžaduje ke svému provozu elektrickou energii. Pacient může nosit tuto pumpu přichycenou na speciálním pásu během dne bez většího omezení svých běžných aktivit. Zdaleka nejvyužívanějším, nejpraktičtějším a nejbezpečnějším způsobem je však aplikace antibiotika jednou denně v ambulanci pod dohledem školeného personálu. Přehled používaných antibiotik je uveden v tab. 2 (4).

Indikace a kontraindikace

Nejčastější indikace jsou uvedeny v tab. 3. Ideální je pacient stabilizovaný, motivovaný a spolupracující. Důležité je i zajištění spolehlivého transportu. Mezi hlavní kontraindikace patří sepse, nemožnost zajištění transportu, nutnost hospitalizace z jiných důvodů, dekompenzované psychiatrické onemocnění, limitující orgánové postižení a nemožnost použití vhodného antibiotika. Důležitý je samozřejmě individuální přístup. Objevují se například zprávy o úspěšné léčbě intravenózních narkomanů. V tomto případě je zásadní motivace pacienta a použití speciální „pečeti“, kterou se uzavře žilní katétr po každé aplikaci antibiotika s cílem znemožnit zneužití katétru k podání nelegální drogy (5). Některá pracoviště léčí ambulantně stabilní pacienty s infekční endokarditidou a meningitidou, tedy infekcemi, které si intuitivně spojujeme s nutností přísného klidu na lůžku za hospitalizace.

Komplikace

Nutnost akutní hospitalizace se uvádí u 6−8 % pacientů. Celková frekvence komplikací je asi 25 %. Jde nejčastěji o problémy se žilním vstupem (dislokace a neprůchodnost, infekce, krvácení, trombóza atd.) a nežádoucí účinky antibiotické terapie (alergická reakce, renální a jaterní poškození, cytopenie, klostridiová infekce atd.). Frekvence klostridiové infekce je překvapivě nízká (< 0,5 %). Je nutné počítat také s progresí infekce či s možností hospitalizace kvůli nesouvisejícímu onemocnění (6, 7).

Výhody

Ambulantní parenterální antibiotická léčba má mnohé výhody. Z hlediska organizace péče o pacienty v nemocnici umožňuje uvolnit lůžkovou kapacitu pro pacienty, kteří hospitalizaci nezbytně potřebují. U stabilního pacienta, který má infekci vyžadující parenterální antibiotickou léčbu, je možné se hospitalizaci zcela vyhnout nebo případnou hospitalizaci zkrátit.

Ve Velké Británii je přibližně 10 % všech hospitalizovaných pacientů léčeno intravenózně podávanými antibiotiky. Z nich asi 16 % je léčeno pro infekce kůže a měkkých tkání, přitom až 30 % z těchto nemocných je možno léčit ambulantně se srovnatelným výsledkem. Tímto lze také ušetřit nemalé finanční prostředky, dle některých center stojí 1 kúra léčby OPAT jen asi 40 % nákladů léčby stejného onemocnění za hospitalizace. V průběhu 10letého provozu OPAT v Glasgow bylo ušetřeno 39 tisíc lůžkodnů (6, 7).

Pacientovi přináší ambulantní léčba zároveň možnost léčit se převážně v domácích podmínkách, a to se všemi výhodami (méně stresu, domácí strava, soukromí). Někteří pacienti mohou dokonce pokračovat ve studijních či pracovních povinnostech. Pacient také přebírá větší míru zodpovědnosti za své zdraví, je motivovanější a méně závislý na zdravotnících.

Z hlediska správné antibiotické praxe je důležité, že ambulance OPAT je ve většině zemí vedena infektology, což umožňuje erudované řízení antibiotické léčby. Eliminací nutnosti hospitalizace dochází ke snížení výskytu nozokomiálních nákaz.

Nevýhody

Ambulantní parenterální antibiotická léčba má i své nevýhody. Převedením léčby do ambulantní složky je omezena možnost kontinuálního sledování pacienta. Zjištění případných nežádoucích účinků je tedy závislé hlavně na perfektní spolupráci pacienta a jeho nejbližších se zdravotníky. Z tohoto důvodu je nezbytné pacientovi zajistit nepřetržitou dostupnost zdravotnického zařízení (většinou jde o lůžkové infekční oddělení, při kterém je ambulance OPAT zřízena).

Další nevýhodou je omezené množství antibiotik, která lze podávat 1× denně (což je zdaleka nejčastější frekvence podávání v rámci OPAT). Proto se u léčby některých infekcí (např. infekce kůže a měkkých tkání) nelze vyhnout použití antibiotika se zbytečně širokým spektrem (např. ceftriaxon), ačkoli u hospitalizovaného pacienta by bylo možné použít krystalický penicilin (eventuálně oxacilin) s relativně úzkým spektrem účinku. Použití ceftriaxonu je přitom rizikové z hlediska selekce rezistentních bakterií (např. enterobakterií produkujících širokospektrou betalaktamázu označovanou ESBL [extended spectrum beta-lactamase]), význam tohoto jevu u ambulantních pacientů je však zatím nejasný.  

Praktický provoz OPAT ambulance ve Velké Británii

Ve Velké Británii je ambulance OPAT většinou součástí infekčního oddělení. Jde o autonomní jednotku s vlastním středním zdravotnickým a lékařským personálem. Denně je možné ošetřit 20 a více pacientů. O indikaci léčby a o volbě antibiotika rozhoduje vedoucí lékař. K rozhodnutí o léčbě jsou nemocní odesíláni lékaři různých odborností, nejčastěji jde o praktické lékaře, internisty, lékaře akutních příjmů, chirurgy a ortopedy. V neposlední řadě tvoří klienty ambulance OPAT pacienti infekčního oddělení, kteří jsou do této ambulance odesílání k dokončení parenterální antibiotické léčby, pokud je jejich celkový stav natolik dobrý, že umožňuje propuštění.

Nejčastějšími diagnózami jsou infekce kůže a měkkých tkání, osteomyelitidy, spondylodiscitidy a infekce močových cest. Pacient musí být adekvátně monitorován, základní schéma ukazuje tab. 4. Hlavním přínosem OPAT v podmínkách britského zdravotnictví je uvolnění kapacity značně přetížených lůžkových oddělení a akutních příjmů. Například relativně stabilní pacient s erysipelem dolní končetiny, který se dostaví na akutní interní příjem, dostane první dávku antibiotika (ceftriaxonu) na místě, odchází domů a na další dávku antibiotika se dostaví druhý den do ambulance OPAT.

Potenciál využití OPAT v České republice

Ambulantní podávání parenterálních antibiotik není v České republice formálně zavedeno. Důvodů je mnoho, zejména obavy ze ztráty přímého dohledu nad pacientem a nezkušenost s organizací tohoto modelu. Přesto má tato léčebná modalita velký potenciál a hlavně ve velkých městech se v budoucnu nejspíše široce uplatní.

Klinika infekčních nemocí 1. LF UK a Ústřední vojenské nemocnice v Praze je první pracoviště v ČR, kde formální program OPAT s podporou vedení nemocnice funguje. Zatím jsme úspěšně léčili více než sto pacientů. Žilní přístup je realizován formou jednorázového křidélka či periferní žilní kanyly. Pacient se zavedenou žilní kanylou podepisuje informovaný souhlas a je důkladné poučen o možných rizicích. Nejčastějšími diagnózami jsou neuroborrelióza, bakteriemie, spondylodiscitida a infekce močových cest. Z antibiotik dominuje použití ceftriaxonu a aminoglykosidů. Ambulance OPAT je využívána i k intramuskulární aplikaci penicilinových antibiotik.

Závěr

Ve článku byly shrnuty základní poznatky o ambulantní parenterální antibiotické terapii (OPAT) s důrazem na praktické informace, které pomáhají lépe osvětlit tento moderní a perspektivní přístup k podávání systémové antibiotické terapie.

Poděkování

MUDr. Aleš Chrdle poskytl velmi cenné připomínky k obsahu rukopisu, za což mu autoři srdečně děkují. 

Seznam zkratek

ATB     antibiotika

CRP    C-reaktivní protein

ESBL  extended spectrum beta lactamase

MRSA methicilin-rezistentní Staphylococcus aureus

OPAT  outpatient parenteral antibiotic therapy

PICC   peripherally inserted central line

Korespondenční adresa

MUDr. Marek Štefan

Klinika infekčních nemocí 1. lékařské fakulty UK a Ústřední vojenské nemocnice − vojenské fakultní nemocnice Praha

U Vojenské nemocnice 1200

169 02  Praha 6

Tel.: +420 775 192 792

e-mail: marekstefan@centrum.cz