Trendy v indikaci vybraných laboratorních metod všeobecnými praktickými lékaři

Souhrn

Indikace laboratorních metod v ordinaci všeobecného praktického lékaře (VPL) je významně ovlivněna doporučenými diagnostickými a terapeutickými postupy v případě kurativy, resp. příslušnými vyhláškami v případě preventivních prohlídek. Regulace vytváří tlak na racionalizaci vyžádaných vyšetření. V oblasti prevence, diagnostiky i sledování pacientů se stále více uplatňuje laboratorní testování v místě poskytování péče (POCT – point of care testing).

Autoři prostřednictvím dat Zaměstnanecké pojišťovny Škoda hledali odpověď na otázku, jaké jsou trendy v indikaci laboratorních metod všeobecnými praktickými lékaři a jejich nákladovosti, jaké jsou nejčastější metody indikované v primární péči a jaké jsou trendy ve využívání metod POCT praktickými lékaři.

Náklady v segmentu všeobecných praktických lékařů na biochemická vyšetření zůstávají dlouhodobě stabilní a ukazují na racionální chování PL. Nejčastější biochemické metody indikované VPL jsou glykemie, ALT a AST. Z nákladných biochemických metod jsou nejčastěji VPL indikovány stanovení PSA, troponinu a tumormarkerů. Počet ordinací provádějících vyšetření v POCT režimu a podíl POCT metod na laboratorních vyšetřeních narůstá. Více než polovina vyšetření INR a téměř polovina vyšetření CRP je vykázána v POCT režimu.

Klíčová slova:
laboratorní metody, klinická biochemie, všeobecný praktický lékař, primární péče, POCT

Úvod

Laboratoř a její služby jsou pro medicínu nepostradatelné. Laboratorní testování je využíváno pro prevenci, diagnostiku i kontrolu efektu a bezpečnosti léčby (1) a směřuje do něj 3−5 % nákladů na zdravotní péči v České republice. Laboratoř je referenčním a konzultačním centrem, případně obchodním partnerem při výkonech u cizinců, v pracovnělékařské péči nebo nad rámec úhrady. Respekt všeobecných praktických lékařů (VPL) k významu laboratorních metod byl v roce 2008 vyjádřen vydáním Doporučeného postupu pro VPL Laboratorní metody (2), který spolupráci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP a České společnosti klinické biochemie připravil tým vedený prof. Tomášem Zimou. Členem autorského kolektivu byli i autoři sdělení.

Indikace laboratorních metod v ordinaci všeobecného praktického lékaře je významně ovlivněna doporučenými diagnostickými a terapeutickými postupy v případě kurativy, resp. příslušnými vyhláškami v případě preventivních prohlídek. Na rozdíl od nemocničního prostředí, kde narůstá počet a rozsah dalších potřebných vyšetření ke stanovení diagnózy, v primární péči v diagnostickém procesu dominují anamnéza a fyzikální vyšetření. Dalším krokem je obvykle laboratorní vyšetření. Regulace vytváří tlak na racionalizaci vyžádaných vyšetření. Praktičtí lékaři volí tradičně laboratorní vyšetření tak, aby pozitivní, resp. negativní prediktivní hodnota vyšetření byla co nejvyšší. Přesto je z perspektivy primární péče zřejmé, že řada vyšetření, včetně laboratorních, se dělá zbytečně, a to jen pro jistotu nebo opakovaně. Toto tvrzení podporují i experimentální práce (3). Zvláštní kapitolou jsou laboratorní vyšetření ve spojení s preventivními prohlídkami, kde provádění metod, nebo dokonce programů obsahujících laboratorní vyšetření nad rámec definovaný vyhláškou není klinicky ani ekonomicky efektivní a mělo by být řešeno pouze přímou úhradou. Ovšem i preventivní testování za přímou úhradu přináší problémy s následnou interpretací výsledku, vyvolává zbytečnou indukci další péče a ztěžuje klinické rozhodování, které nelze opřít o doporučené postupy, atd.

Vztah praktického lékaře a laboratoří dnes ovlivňuje řada kvalitativních aspektů, jejichž výstupem je míra spokojenosti s poskytovanými službami. Praktičtí lékaři si dnes obvykle mohou vybírat laboratoře, které se nejvíce blíží představám o optimální spolupráci. Za standard lze považovat kvalitu a její interní a externí kontrolu, analytickou spolehlivost a cenu. Dále elektronickou komunikaci s dodáním výsledků týž den, lehce dostupnou informační a konzultační službu, historický přehled výsledků daného pacienta, zprostředkování laboratorních vyšetření, jež laboratoř sama neprovádí, nabídku následného vyšetření při nejasném či překvapivém výsledku, poskytnutí odběrového materiálu, zaškolení sestry atd. Dalšími službami jsou individualizované laboratorní soubory (prevence, jaterní soubory, metabolická kontrola), informace o nově zaváděných metodách a možnostech diagnostiky, informace o cenách, komentáře abnormálních výsledků složitějších, případně nově zavedených metod.

V oblasti prevence, diagnostiky i sledování pacientů se stále více uplatňuje laboratorní testování v místě poskytování péče (POCT – point of care testing). V posledních letech došlo k výraznému nárůstu POCT metod zejména v USA, Austrálii a Německu (4), ale i v dalších zemích, mezi které patří Česká republika. Nabídka metod dostupných v této modalitě neustále roste. Okamžitá dostupnost výsledku zvyšuje kvalitu konzultace, compliance a přináší jasný klinický benefit např. v případě CRP, INR, glykemie nebo vyšetření glykovaného hemoglobinu. Přes výhody POCT metod je nezbytné hodnotit jejich spolehlivost, přesnost a cenu. Používání POCT metod je podmíněno prováděním kontroly kvality, dokumentací výsledků a edukací personálu. POCT testování vyžaduje nákup techniky s dlouhodobou návratností investice, opakované náklady spojené s nákupem vyšetřovacích kitů a externí kontrolou kvality. Pro ordinaci se jedná o investici maximálně ekonomicky neutrální, která ovšem zvyšuje image ordinace. POCT metody snižují nepřímé náklady; např. opakované návštěvy lékařů, cesty za vyšetřením atd. 

Cíl a metodika

Autoři si na základě poznatků shrnutých v úvodní stati položili následující otázky:

1. Jaké jsou trendy v indukci vybraných laboratorních metod a jejich nákladovosti z hlediska primární péče?
2. Které biochemické metody jsou nejčastěji indikované praktickými lékaři?
3. Jaké jsou trendy ve využívání POCT metod praktickými lékaři?

Data a informace k zodpovězení daných otázek mají zdravotní pojišťovny. Autoři se obrátili na Zaměstnaneckou pojišťovnu Škoda, která disponuje relativně stabilizovaným a statisticky dostatečně silným souborem klientů a dostupnými přehlednými daty. Její vedení bylo ochotno tato data poskytnout. Vybraná laboratorní vyšetření s bodovými hodnotami (přepočtená na koruny) byla identifikována podle příslušných úhradových kódů. V této studii jsme se zaměřili na laboratorní metody s převahou metod odbornosti 801. Studie zachycuje vývoj od roku 2001, v některých aspektech vývoj v posledních 4 letech.

Výsledky

Počet pojištěnců ZP Škoda ve sledovaném období činil 116 284 v roce 2001 a 139 164 k 1. 1. 2014.

Vyšetření metodami klinické biochemie tvořila v letech 2010−2013 22 % podílu celkových nákladů VPL na indukovanou péči. V tomto období nebyl zachycen změnový trend.

Všeobecní praktičtí lékaři se podíleli od roku 2001 19 % na celkové indukci biochemických vyšetření ve zdravotnickém systému. Graf 1 ukazuje trendy v podílu jednotlivých segmentů zdravotní péče na indukci biochemických metod. Od roku 2001 do roku 2014 poklesl podíl objemu bodů (vyjádřených v Kč) za vyšetření indukovaná nemocnicemi v odbornosti 801 na celkovém objemu indukované péče v odbornosti 801 o 8 %, podíl indukce ambulantních specialistů v odbornosti 801 vzrostl ze 4 % na 12 %, přičemž podíl všeobecných praktických lékařů se prakticky nezměnil: 21 % v roce 2001, resp. 22 % v roce 2014.

Graf 2 přináší 25 nejčastěji indikovaných biochemických vyšetření VPL, v pořadí v první desítce: glykemie, ALT, AST, celkový cholesterol, kreatinin, triacylglyceroly, celkový bilirubin, moč+sediment, urea a HDL cholesterol.

Graf 3 ukazuje srovnání požadovaných laboratorních výkonů v 5letých intervalech, v letech 2003, 2008 a 2013. Obecně je zřetelný celkový nárůst výkonů a výrazný nárůst četnosti vyšetření CRP, glykovaného hemoglobinu a HDL cholesterolu v posledních letech.

Mezi dražšími biochemickými metodami je nejčastější vyšetření prostatického specifického antigenu (PSA, 393 Kč), troponinu (486 Kč), tumormarkerů (494 Kč), homocysteinu (478 Kč), 25-hydroxyvitaminu D (1452 Kč) a natriuretických peptidů (852 Kč). PSA, tumormarkery a troponin vykazují zhruba trojnásobný růst četnosti ve srovnání let 2006 a 2013; homocystein, natriuretické polypeptidy a 25-hydroxyvitamin D rostou strměji, ale absolutní počty vyšetření nejsou vysoké.

Počet ordinací VPL vykazujících pojišťovně alespoň 1 POCT metodu se ve srovnání let 2006 a 2010 zdvojnásobil a do roku 2014 ztrojnásobil. Počty v ordinacích VPL vykázaných POCT výkonů u pojištěnců ZP Škoda každoročně stoupají; od roku 2005 vyšetření CRP, od roku 2006 INR, od roku 2006 stanovení glykemie a od roku 2011 stanovení glykovaného hemoglobinu.

Podíl vyšetření CRP v POCT režimu na všech vyšetřeních, včetně laboratorních postupně narůstá od roku 2006, až v letech 2012−2014 zůstává za hranicí 40 % (graf 4). Podobně narůstá od roku 2007 podíl stanovení INR v POCT režimu, až v roce 2014 dosahuje více než poloviny všech vyšetření (graf 5).

Od roku 2012 stoupá podíl vyšetření glykovaného hemoglobinu v POCT režimu oproti laboratornímu režimu, ale i tak nedosahuje v roce 2014 (absolutní počty za 1. polovinu roku) ani 3 % (graf 6).

Od roku 2006 se podíl POCT glykemie na celkovém počtu pojišťovně vykázaných vyšetření pohybuje okolo 10 %.

Diskuse

Studie vychází z dat jedné zdravotní pojišťovny, která je orientovaná regionálně a pokrývá zhruba 1,2−1,3 % české populace. Vzorek vykazuje statistickou spolehlivost z hlediska své velikosti a složení, nicméně regionální charakter působení pojišťovny může oslabovat výpovědní hodnotu dat pro celý segment všeobecných praktických lékařů v České republice. Autoři porovnávali některá data, např. nejčastěji indikovaná vyšetření nebo trendy v používání POCT metod, s vlastními místními, sice prezentovanými, ale nepublikovanými průzkumy mezi VPL a konstatovali vysokou míru shody.

Stabilní podíl nákladů na biochemická vyšetření z celkových nákladů indukované péče VPL i podíl tohoto segmentu na celkové indukci biochemických metod ve zdravotním systému ukazuje na dodržování racionální postupů všeobecnými praktickými lékaři (5). V posledních 6 letech díky rezidenčnímu programu přišlo do oboru mnoho mladých praktických lékařů, kteří si mohli přinést do praxí návyk extenzivní indikace laboratorních vyšetření z nemocničního prostředí. Data pojišťovny naznačují, že mladí lékaři spíše převzali racionální chování svých VPL školitelů.

Nejčastěji indikovaná laboratorní vyšetření (nejlevnější glykemie 11 Kč, nejdražší HDL cholesterol 42 Kč) jsou součástí preventivních, předoperačních, dispenzárních, případně diferenciálně diagnostických šetření. Růst celkového počtu výkonů může odrážet celkové navýšení kvality péče, vyšší návštěvnost preventivních prohlídek, vyšší počet předoperačních vyšetření a vyšší compliance k dispenzární péči. Otázkou je přínos vysoké frekvence paralelní indikace obou jaterních transamináz (AST, ALT), ale jedná se o běžný požadavek při specialistou indikovaných nebo předoperačních vyšetřeních. Rozdílné četnosti vyšetření cholesterolu, triglyceridů a HDL cholesterolu lze vysvětlit různými přístupy VPL v rámci prevence a kontroly efektivity specifické léčby (statiny, fibráty, eventuálně jejich kombinace). LDL má vysokou četnost indikací (stanoven výpočtem podle Friedewaldovy rovnice). Laboratoře stanovují hodnoty minerálů současně, ale z kliniky vyplývá nejčastější požadavek na stanovení hladiny draslíku.  

Nárůst četnosti sledování některých parametrů (např. vyšetření glykovaného hemoglobinu, HDL cholesterolu) je pravděpodobně způsoben adherencí VPL k vydaným doporučeným postupům Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP: Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze 2014 (6), Dyslipidemie 2012 (7), Prevence kardiovaskulárních onemocnění 2009 (8), Diabetes mellitus 2013 (9). Autoři nemohou hodnotit, zda jsou vzhledem k požadavkům prevence a k epidemiologii těchto sledovaných onemocnění absolutní počty vyšetření dostatečné, protože nemají k dispozici vyšetření provedená u specialistů. Doporučením neodpovídá absence vyšetření mikroalbuminurie. Nízký počet vykazuje vyšetření natriuretických peptidů.

Přestože PSA není uznáván jako screeningový test pro karcinom prostaty, z dat vyplývá, že je všeobecnými praktickými lékaři indikován. Počet testů odpovídá vyšetření u zhruba 10 % mužů nad 50 let v rámci prevence ve dvouletých intervalech. Absolutní počty vyšetření troponinu, tumormarkerů, homocysteinu resp. 25-hydroxyvitaminu D indikovaných praktickými lékaři zůstávají i přes nárůst malé. Poslední tři jmenované metody jsou v primární péči často indikovány na doporučení specialistů nebo na naléhání pacientů samotných.

POCT metody rostou dle očekávání, i když ještě nedosahují rozšíření jako v primární péči v Německu, kde je více než 20 % laboratorních vyšetření zajišťováno těmito metodami. CRP je nejrozšířenější POCT metoda s vysokým přínosem pro klinické rozhodování v akutních situacích. Graf 3 ukazuje absolutní nárůst vyšetření CRP během 10 let, graf 4 pak nárůst procentuálního podílu CRP v režimu POCT podle nákladů. Počet ordinací vybavených přístrojem na stanovení CRP stále stoupá a metoda se stává standardní.

Ve všeobecné praxi zaznamenáváme rostoucí počty pacientů indikovaných k warfarinizaci, jejíž řízení je ponecháno na lékařích primární péče. Dostupnost moderních antikoagulačních přípravků, jejichž podávání nevyžaduje kontrolu protrombinového času, se zatím neprojevuje, naopak je zjevný nárůst vyšetření INR v POCT režimu.

S převzetím části diabetiků 2. typu do péče všeobecných praktických lékařů lze předpokládat nárůst vyšetření glykovaného hemoglobinu v POCT režimu, nicméně tento prozatím není výrazný. Pro bližší rozbor zjištění nemají autoři k dispozici potřebné údaje o podílu diabetiků 2. typu v péči smluvních VPL.  

Závěr

1. Podíl nákladů na biochemická vyšetření v segmentu všeobecných praktických lékařů zůstává dlouhodobě stabilní.
2. Nejčastější biochemické metody indikované VPL jsou glykemie, ALT a AST. Jedná se o metody v ceně do 20 Kč. Mezi nejčastěji používané nákladné biochemické metody v ordinaci VPL patří stanovení PSA, troponinu a tumormarkerů.
3. Počet vyšetření klíčových laboratorních parametrů pro hodnocení metabolických onemocnění a kardiovaskulárního rizika roste. K vyhodnocení, zda to odpovídá požadavkům prevence a sledování těchto stavů u praktických lékařů, nejsou data z této studie dostatečná.
4. Počet ordinací provádějících vyšetření v POCT režimu a podíl POCT metod na laboratorních vyšetřeních narůstá. Více než polovina vyšetření INR a téměř polovina vyšetření CRP je vykázána v POCT režimu.

Poděkování

Autoři děkují ředitelce ZP Škoda Ing. Darině Ulmanové, MBA, za poskytnutí dat a souhlas s jejich užitím pro studii.

Prohlášení o střetu zájmů

Autoři práce prohlašují, že v souvislosti s tématem, vznikem a publikací tohoto článku nejsou ve střetu zájmů a vznik ani publikace článku nebyly podpořeny žádnou farmaceutickou firmou.

Adresa pro korespondenci

doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.

Ústav všeobecného lékařství 1. lékařské fakulty UK v Praze

Albertov 7

128 00  Praha 2

Tel.: 224 917 479

e-mail: bohumil.seifert@lf1.cuni.cz