Abstrakta

LÉKAŘSKÁ SEKCE

TRAUMATOLOGIE

Poranění axilární tepny následkem luxační zlomeniny horního konce pažní kosti

Reška M., Veverková L., Konečný J., Kašpar M.

I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Úvod: Zlomeniny horního konce pažní kosti představují časté poranění všech věkových kategorii. S všeobecným nárůstem sportovních aktivit se setkáváme s vyšším výskytem těchto poranění, zejména u osob aktivních, v produktivním věku. Rozsah postižení ramenního kloubu je v přímé závislosti na mechanismu a energii, působící během úrazu. V příspěvku autorů je popisována kazuistika mladé ženy, která při sportu utrpěla luxační zlomeninu horního konce pažní kosti s následnými závažnými komplikacemi.

Materiál a metodika: Pacientka utrpěla na lyžích tříštivou luxační zlomeninu levého humeru typu Neer IV. Byla ošetřena na jiném pracovišti konzervativním způsobem. Na vlastní žádost byla přeložena na naši kliniku. Končetina byla fixována ortézou, bez známek neurocirkulační léze na periferii. S ohledem na charakter zlomeniny a velký fragment hlavice byla provedena operační revize se snahou o rekonstrukci proximálního konce pažní kosti. Peroperačně po uvolnění ventrokaudálně luxovaného velkého fragmentu hlavice pažní kosti byla nalezena nálevkovitá stenóza axilární tepny typu přesýpacích hodin. Palpačně pod stenózou nebyly hmatné pulzace, i když periferie končetiny byla teplá. Vzhledem k nálezu byl proveden axilární venózní bypass s využitím štěpu z VSM. S ohledem na vzniklou situaci byly extirpovány fragmenty hlavice, ponechány hrboly s úpony rotatorové manžety k nahradě hlavice ve druhé době. Pooperačně však dochází k rozvoji reperfuzního kompartment syndromu. Akutně byla provedena kompletní fasciotomie předloktí s revizi axilárního bypassu, na provedené peroperační angiografii byla patrná volna průchodnost až do periferie končetiny. Fasciotomie byla ošetřena za pomoci NPWT a následně kompletně resuturována. Po zhojení měkkých tkání byla na I. ortopedické klinice LF MU a FN u svaté Anny provedena implantace CKP. Pacientka je zhojena p. p. i. a rehabilituje pohyb v ramenním kloubu.

Závěr: Cílem tohoto sdělení bylo poukázat na množnost závažných komplikací následkem zlomenin horního konce pažní kosti. I přes peroperační nález stenózy axilární tepny útlakem luxovaného fragment hlavice humeru nebyly klinické příznaky neurocirkulačního postiženi. Extirpace hlavice není vhodnou metodou k ošetření zlomenin horního konce pažní kosti. Zde však byla zvolena na základě rozvahy o implantaci CKP. Za tímto účelem byly ponechány fragmenty hrbolů s úpony rotátorové manžety s možností rekonstrukce. Toto sdělení je příkladem multioborové spolupráce traumatologa, cévního chirurga a ortopeda. Nedílnou součástí komplexní terapie je odborně vedená rehabilitace.

---

Vnitřní osteosyntéza extraartikulárních zlomenin distálního bérce

Pokorný V.

Klinika úrazové chirurgie FN, Brno

Úvod: Možnosti léčení extraartikularních zlomenin distálního bérce zahrnuji širokou škálu metod. Konzervativně se postupuje jen výjimečně. Zevní fixace v teto lokalizaci má své místo v léčení otevřených zlomenin, k překlenuti období otoku a v léčení zlomenin u polytraumatizovaných pacientů. Pokud je zlomenina indikována k vnitřní osteosyntéze, volíme mezi nitrodřeňovým zajištěným hřebem a dlahovou osteosyntézou. Nitrodřeňové hřebování je optimální metodou volby pro fixaci diafýzy tibie. U metafyzárních zlomenin je ale obtížnější zavřená repozice, jištění i následná retence dobrého postaveni. Otevřenou repozici a dlahovou osteosyntézou lze snadněji dosáhnout dobrého postaveni. Tato metoda ale vyžaduje extenzivnější větší operační přístup, z toho plyne vyšší riziko poškození měkkých tkáni, které pak může vést k častějšímu výskytu raných komplikaci. V posledním desetiletí byly do praxe zavedeny LCP dlahy, které umožňuji miniinvazivní osteosyntézu, což snižuje výskyt infekčních komplikaci. Indikace pro osteosyntézu hřebem nebo dlahou se v oblasti distální metafýzy tibie překrývají. Předmětem přednášky je srovnání těchto dvou základních typů vnitřní osteosyntézy.

Metody: Za účelem tohoto srovnání byla provedena prospektivní studie, do které byli zahrnuti pacienti, kteří byli léčeni pro extraartikulární zlomeninu distálního bérce v letech 2005–2009. Dlahovou osteosyntézou bylo léčeno 38 pacientů (skupina A), 53 pacientů bylo léčeno nitrodřeňovým hřebem (skupina B). U pacientů v obou skupinách byl sledován výskyt komplikací, a to infekčních komplikaci hojení měkkých tkání a kostí, výskyt zhojení kosti s osovou odchylkou, selhání osteosyntézy a vznik pseudoartróz. Dále byla hodnocena délka hojení zlomenin a funkční výsledky. Ty byly hodnoceny pomocí AOFAS clinical rating system.

Výsledky: Infekční komplikace se objevily ve skupině A u pěti pacientů (13,16 %), B u čtyř (7,55 %, α = 0,38). Ke zhojení s osovou odchylkou větší než 5 stupňů došlo ve skupině A v jednom případě (2,63 %), B v pěti (9,43 %, α = 0,2). K selhání osteosyntézy ve skupině A nedošlo, ve skupině B se vyskytlo u tří pacientů (5,66 %, α = 0,14). Pseudoartróza se vytvořila ve skupině A ve dvou případech (5,26 %), B ve třech (5,66 %, α = 0,93). Průměrná délka hojení byla ve skupině A 20,2 a ve skupině B 20,1 týdnů. Průměrné AOFAS skóre bylo ve skupině A 85 a ve skupině B 89.

Závěr: Ve skupině A byl vyšší výskyt infekčních komplikaci, ve skupině B zase větší zastoupení malpozic a selhání osteosyntézy. Rozdíly u těchto dvou druhů komplikaci ale nebyly statisticky významné a v ostatních parametrech byly nepatrné. Volba metody je dána erudici a technickým vybavením pracoviště, v konkrétních případech i očekávaným druhem komplikací. Nitrodřeňové zajištěné hřebování i osteosyntézu LCP dlahou lze v současnosti považovat za standardní postupy, které mají své místo v léčení extraartikulárních zlomenin distálního bérce.

---

Ošetření měkkých tkání – úskalí léčby otevřených zlomenin bérce

Konečný J., Reška M., Veverková L., Čiernik J., Kábela M.

I. chirurgická klinika FN u sv. Anny v Brně a LF MU Brno

Úvod: Nejčastějšími zlomeninami dlouhých kostí jsou zlomeniny tibie a fibuly. V přepočtu na 100 000 obyvatel se udává průměrně kolem 26 případů. Poranění mužů je častější, je to průměrně 41 případů, proti 12 poraněným ženám ze 100 tisíc za rok. Průměrný věk pacientů bývá často méně než 40 let. Většinou bývají postiženi mladší muži ve věku kolem 30 let a ženy kolem 55 let. Dle literatury je až 20 % zlomenin diafýzy bércových kosti otevřených. Z toho plyne poměrně vysoká četnost otevřených zlomenin bérce a značný společensky dopad tohoto poraněni. Léčba otevřených zlomenin však není jednoduchá a má četné komplikace. Provedení osteosyntézy většinou není problémem. Úskalím bývá zpravidla ošetření poraněných měkkých tkání, na které je kladen důraz zvláště v poslední době. Zdá se, že stav a ošetření měkkých tkání je pro prevenci komplikaci minimálně stejně důležité jako ošetření kostí.

Materiál a metodika: Autoři ukazují možnosti ošetření otevřených zlomenin bérce II. a III. stupně na dvou případech, při kterých byla k ošetřená měkkých tkání využita spolupráce traumatologa s plastickým chirurgem. V prvním případě se jednalo o účast obou specialistů na akutním výkonu, který byl tím pádem i definitivním ošetřením. Šlo o ztrátové poranění bérce v horní polovině, způsobené přímým mechanismem. Ve druhém případě byl pacient s otevřenou zlomeninou v dolní polovině bérce nejdříve ošetřen úrazovým chirurgem. Spolupráci plastického chirurga ve druhé době si vyžádala nekróza měkkých tkání na přední straně bérce.

Závěr: Ošetření a zhojení měkkých tkání je zpravidla hlavním úskalím léčby otevřených zlomenin bérce. Možnost spolupráce traumatologa s plastickým chirurgem je tak přínosná, ať již ve fázi akutního ošetření či ve fázi péče následné.

---

Miniinvazivní chirurgické techniky u operační stabilizace páteře

Kazda S.

Klinika úrazové chirurgie FN, Brno

Úvod: Cílem sdělení je seznámit s miniinvazivními technikami, které jsou k využiti při operační stabilizaci páteře. Miniinvazivní techniky nyní zaznamenávají velký rozmach a snad neexistuje jediné spondylochirurgické pracoviště, které by se dnes miniinvazivními technikami nezabývalo. T.č. je možnost využiti několika technik, a to ve všech variantách operačních přístupů. Miniinvazivní techniky se využívají jak ve smyslu minimální incize a následné šetrné preparace měkkých tkání, kdy nedochází k poranění jednotlivých svalových snopců, tak i ve smyslu perkutánní techniky.

Metody: Ve spondylochirurgii prakticky existuje pět typů operačních přístupů ke skeletu. Na krční páteři je to přední a zadní a na hrudní a bederní páteři jsou to zadní, přední a laterální (transthorakální, retroperitoneální). U krčních stabilizaci ze zadního přístupu se t.č. miniinvazivní techniky nevyužívají, ale u předních přístupů je velmi dobře zvládnut Robinsonův přístup z paramediální strany, kdy separujeme jednotlivé krční svaly, případně obcházíme štítnou žlázu a dostáváme se z přední strany na krční páteř, a tím je nám umožněn výkon na krční páteři. U zadních stabilizací páteře se nyní využívají jak perkutánní techniky, kterými implantujeme stent, provádíme spongioplastiku či kyoplastiku, nebo využíváme miniinvazivního zavedení kompletního instrumentária. Přední stabilizace hrudní páteře se vzhledem k anatomickým poměrům neprovádí, čistě přední přístup na páteř lze využit spíše u degenerativních postižení bederní páteře, a zde volíme pararektální retroperitoneální přístup, která nám po pečlivé preparaci umožní přístup k předním segmentům bederní páteře. Vzhledem k využiti u dolní bederní páteře doporučujeme provést předoperační angio CT vyšetření k verifikaci uložení bifurkace aorty a zvážení případných peroperačních technických komplikací. Laterální přístup provádíme dvojí technikou, a to dle úrovně poraněného obratle. U hrudní páteře transthorakálně u bederní retroperitoneálně. Transthorakoretroperitoneální přístup je volen u dlouhých montáží u stabilizací skolióz. Transthroakální přístupy provádíme thorakoskopicky asistovaně, abychom provedli co nejmenší řez. Je sice možnost provedení čistě thorakoskopické techniky, ale zavedení expandibilní klece vyžaduje rozšíření jednoho portu, a tim se snižuje benefit čistě thorakoskopické techniky.

Výsledky: Využiti miniinvazivních přístupů výrazně zkracuje délku hospitalizace, subjektivní vnímání bolesti, zkracuje délku rekonvalescence a snižuje riziko infekčních komplikaci. Co se tyče perkutánních technik a mininvazivního zavedení šroubů, nemáme zatím dostatečný vzorek pacientů, abychom relevantně porovnali jednotlivé výsledky, ale ostatní miniinvazivní přístupy jednoznačně přinesly již výše zmíněné benefity.

Závěr: Jednoznačně tedy můžeme konstatovat, že miniinvazivní techniky přinášejí především benefit pro pacienta, ale i komfort operatérovi. Největší nevýhodou miniinvazivních technik využitelných ve spondylochirurgii je jejich vyšší cena.

---

Kompartment syndrom bérce

Hasara R., Reška M., Kábel M., Veverková L.

1. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Kompartment syndrom je patologický stav, postihující jakýkoliv uzavřený prostor lidského těla, kdy dochází k expanzi intrakompartmentových struktur. Vyskytuje se v definovaných uzavřených anatomických prostorech, kterými jsou nejen fasciální lože svalů horních a dolních končetin, ale i např. peritoneální dutina jako samostatný kompartment. V kontextu traumatologie vystupuji do popředí kompartment syndromy v oblasti bérce po komplikovaných zlomeninách především tibie. Rozvoj však není vázán jen na skeletální poraněni, ale doprovází především poranění měkkých tkání různé etiologie. Cílem práce je osvěžit základy patofyziologie, diagnostiky a léčby kompartment syndromu a prezentace našich zkušeností za pomoci kazuistiky u pacienta se zlomeninou distálního bérce.

---

KOLOREKTÁLNÍ KARCINOM

Robotická nízká přední resekce u situs inversus

Rejholec J., Maleček R.

Centrum robotické chirurgie, Krajská zdravotní a.s. Ústí nad Labem

Úvod: Prezentujeme případ pacientky s nízkým karcinomem rekta při situs viscerum inversus řešený robotickým systémem daVinci.

Metoda: V prezentaci popisujeme případ 64leté pacientky s kompletnim situs viscerum inversus postiženou nízce uloženým karcinomem rekta. Po standardních předoperačních vyšetřeních pagingu indikována k předoperační neoadjuvanci a poté byla indikována k operačnímu řešení – nízké přední resekci na robotickém systému daVinci se standardní pojistnou ileostomií. Po výkonu komplikovaného drobnou dehiscencí anastomózy řešeno antibiotickou terapii a následně indikována k pooperační onkologické adjuvanci, kterou nyní prodělává.

Výsledky: Na případu se snažím poukázat na rozdíly technických aspektů použití miniinavzivní robotické techniky při nízké přední resekci, zejména postavení robotického systému, polohy operačního stolu, postavení operačních portů a použití operačních nástrojů.

Závěr: Závěrem konstatujeme, že při dostatečných zkušenostech se standardní anatomií při LAR je postavení, příprava robotického systému a vlastní operace při situs viscerum inversus prakticky dobře proveditelná, bez zásadního prodloužení operačního času či jiných komplikací.

---

Invaginace tlustého střeva jako první projev adenokarcinomu tlustého střeva

Janeček Z., Horák P.

Chirurgická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

Úvod: Invaginace střevní u dospělých pacientů je na rozdíl od dětí poměrně neobvyklá. Častěji bývá na tenkém střevě způsobena benigními tumory, Meckelovým divertiklem, duplikaturou a poněkud raritní bývá na tračníku.

Kazuistika: Muž, 36 let, byl přijat na chirurgickou kliniku s ileózním stavem. Na CT byla zjištěna invaginace na transversu při hepatálním ohbí způsobená cirkulárně zesílenou stěnou střeva charakteru zánětlivého postižení, pomocí irrigografie se podařilo střevo desinvaginovat, následným koloskopickým vyšetřením a biopsii se verifikoval tumorózní útvar tračníku a poté byla provedena časná laparoskopicky asistovaná rozšířená pravostranná hemikolektomie.

Diskuze: Diagnostika invaginace u dospělého pacienta je moderními zobrazovacími metodami výrazně usnadněna. Konzervativní postup jako u děti v první době je možný, ale vždy je nutné zjistit příčinu změn na střevě před plánováním operačního výkonu. V současnosti je metodou volby vyšetření tračníku koloskopie, která pomůže odlišit etiologii novotvaru či stenózy. Laparoskopicky asistovaná resekce tračníku je v dnešní době již běžná a pro pacienta přínosná varianta chirurgického zákroku na kolorektu.

Závěr: Invaginace tlustého střeva u pacientů v dospělosti je ojedinělá. Zobrazovací metody (CT) jsou však suverénní diagnostickou metodou. Před případným chirurgickým výkonem je důležité vždy zjistit příčinu invaginace a dle toho modifikovat plánovaný zákrok.

---

HRUDNÍ CHIRURGIE

Operace nemocného s multirezistentní tuberkulózou

Hytych V.¹, Hricíková I.², Horažďovský P.¹, Kopecká E.², Vašáková M.²

¹Oddělení hrudní chirurgie Thomayerovy nemocnice, Praha

²Pneumologická klinika 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice, Praha

Tuberkulóza zůstává i ve 21. století stále významným medicínským a sociálním fenoménem. Odhaduje se, že přibližně 2 miliardy lidí jsou infikovány kmenem Mycobacterium tuberculosis. Nově nemoc propukla každoročně u devíti milionů obyvatel a umírá kolem dvou milionů lidí. V posledních letech se stále častěji setkáváme s rezistencí Mycobacterium tuberculosis k používaným a dostupným antituberkulotikům. Multirezistentní tuberkulóza (multidrug-resistant TBC – MDR TBC) je charakterizována rezistencí minimálně na nidrazid a rifampicin. WHO odhaduje výskyt nových případů MDR TBC na půl milionu ročně ve více než 80 zemích světa a přibližně čtvrtina těchto osob na toto onemocnění zemře. V roce 2006 byl zaznamenán výskyt XDR TB (extensively drug-resistant TBC). Jde o kombinaci MDR TBC umocněnou rezistenci na fluorochinolonové antibiotikum a současně na jeden z injekčních přípravků – kapreomycin, kanamycin nebo amikacin. Předpokládá, že 10 % případů MDR TBC je již XDR TBC. Nejspíše je však počet XDR TBC podhodnocený. XDR TBC byla zaznamenána téměř v 50 zemích. V roce 2009 byla diagnostikována další rezistentní forma TBC, tzv. totálně rezistentní TBC (totally drug-resistant TBC – TDR TBC). Definujeme ji jako rezistenci kmene M.TBC na všechna antituberkulotika první a druhé řady. První případy byly popsány u pacientů z Íránu, Iráku, Afghánistánu. V České republice je zatím situace s multirezistentní tuberkulózou příznivá. Vzhledem ke zhoršující se situaci ve světě a s přílivem imigrantů do naši republiky vznikla v roce 2007 Jednotka pro léčbu multirezistetntní tuberkulózy v Thomayerově nemocnici v Praze, která splňuje nejvyšší hygienická a technologická kritéria pro izolaci a léčbu pacientů s multirezistentní tuberkulózou. V letech 2007–2011 bylo v tomto zařízení hospitalizováno a léčeno 38 pacientů. Šedesát procent léčených pacientů představovali cizinci převážně ze zemi bývalého Sovětského svazu a Mongolska. Úspěšnost léčby za více než 4 roky existence jednotky pro léčbu multirezistentnÍ tuberkulózy je 100 %.

Kazuistika: V kazuistice prezentujeme případ 30leteho cizince, který i s manželkou přijíždí do České republiky v roce 2005 z Běloruska a žádá o azyl. V roce 1997 byl léčen pro tuberkulózu plic 12 měsíců. Jiné onemocnění v anamnéze neguje, kuřák 15 cigaret denně. Pro rentgenový nalez s kavernou v horním laloku pravé plíce byl v červenci 2005 hospitalizován a léčen pro prokázanou multirezistentní tuberkulózu. Léčba pacienta stále probíhá a je plánována do dubna roku 2013. Od roku 2008 byla po dosažení debacilizace opakovaně indikována atypická resekce kaverny, pacient několikrát podepsal negativní revers a chirurgickou terapii odmítl. Nález ve vrcholu pravé plíce se neměnil, přetrvávala kaverna a posléze došlo i k drobné diseminaci do ostatních dvou plicních laloků pravé plíce. Po celou dobu léčby byl pacient léčen nejméně čtyřkombinací citlivých preparátů, celkem mu bylo podáno 598 gramů aminoglykosidů, hospitalizován byl 37 měsíců. V záři 2011 nakonec pacient s chirurgickou léčbou souhlasil. V prosinci 2011 byla provedena atypická resekce horního laloku pravé plíce, dekortikace a pleurectomie z posterolaterální thorakotomie vpravo. Pacient je nyní léčen čtyřkombinaci antituberkulotik. Multirezistentní tuberkulóza a její léčba je problémem hlavně v rozvojových zemích. Podle nových doporučení SZO z roku 2011 by měl být léčebný režim složený z nejméně 4 léků, na něž jsou mykobakterie citlivé a léčba by měla probíhat 24 měsíců od dosažení negativity sputa. V léčbě tuberkulózy a zejména multirezistentní tuberkulózy stále platí tři priority: rychlá diagnostika, izolace pacienta a léčba citlivými přípravky, eventuálně kombinována s chirurgickou terapii. V našem případě předpokládáme, že po resekci kaverny v horním laloku pravé plíce bude pacient při léčbě citlivými antituberkulotiky trvale debacilizován.

---

Minimálně invazivní ezofagektomie, chirurgická technika a výsledky

Procházka V., Kala Z., Grolich T.

Chirurgická klinika LF MU a FN, Brno

Úvod: Nejčastější komplikaci resekčních výkonů jícnu je pooperační bronchopneumonie. Snaha o snížení výskytu této komplikace vedla v éře klasické chirurgie k užívání transhiatální ezofagektomie, kterou některá pracoviště preferuji i při laparoskopickém přístupu. Nevýhodou transhiatálního přístupu může byt menši přehlednost operačního pole ve výše uložených částech mediastina. Proto jsme na našem pracovišti začali užívat kombinovaný přístup – pravostrannou torakoskopii a laparoskopii.

Metody: V období 2010–2012 jsme na Chirurgické klinice provedli 20 resekčních výkonů pro nádory jícnu minimálně invazivním přístupem. Výkon je zahájen v pronační poloze bez selektivní intubace pravostrannou torakoskopii. Při přetlaku 8 torr je ze 3 portů provedena resekce hrudní částí jícnu od úrovně bránice po horní hrudní aperturu s přerušením vena azygos. Po přepolohování je z incize na levé straně krku uvolněna krční část jícnu. Následuje laparoskopická část výkonu – Kocherův manévr, uvolnění žaludku ze závěsů. Z krátké příčné laparotomie je provedena pyloroplastika, tubulizace žaludku, extrakce resekátu. Náhradu jícnu provádíme ortotopicky se staplerovou krční anastomózou. Výživnou jejunostomii rutinně neprovádíme.

Výsledky: Histologicky byl u 17 pacientů verifikován adenokarcinom, ve dvou případech spinocelulární karcinom. V jednom případě se jednalo o HGD ve dlouhém segmentu Barrettova jícnu, v předoperační histologii hodnoceno již jako karcinom. Histologická klasifikace: 4krát T3, 12krát T2, 3krát T1 v terénu Barrettova jícnu. Uzliny byly pozitivní ve 13 případech, v sedmi případech byly uzliny negativní. Všichni pacienti byli extubováni v den operace. Průměrná délka hospitalizace byla 13 dnů (11–32 dnů). U jednoho pacienta, těžkého kuřáka, došlo k rozvoji bilaterální bronchopneumonie s nutnosti UPV (4 dny) pro respirační insuficienci. Při antibiotické léčbě došlo ke úpravě stavu. Ve třech případech došlo k manifestaci krční slinné píštěle (5, 6 a 9 dnů po operaci). Všechny byly zhojeny naložením stomického sáčku při parenterální výživě. Nebyla nutná redrenáž hrudníku, nepozorovali jsme pneumothohorax, pouze v jednom případě byl významný podkožní emfyzém. U jednoho pacienta byla nutná balónková dilatace anastomózy 4 měsíce po výkonu.

Závěr: Kombinace torakoskopického přístupu bez selektivní intubace a laparoskopie je pacienty velmi dobře snášena. Časná mobilizace pacienta a trvalá ventilace pravé plíce během hrudní fáze výkonu snižuje rizika pooperační bronchopneumonie. Zůstává riziko komplikaci krční anastomózy, v literatuře až 20 %, v našem souboru 15 % vždy s úspěšnou konzervativní léčbou leaku bez rozvoje mediastinitidy. Finanční náklady jsou stejné jako u operace otevřené, neužíváme žádné další instrumentárium. Nevýhodou je delší operační čas pro nutnost přepolohovat pacienta (průměr 310 min), krevní ztráty jsou minimální.

---

Luxace srdce po levostranné intrakardiální pneumonektomii – kazuistika

Veselý M.¹, A. Peštál J.¹, Černý V.², Jedlička¹,

Doležel J.¹, Chovanec Z.¹, Čapov I.¹

¹I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

²Centrum kardiovaskulární a transplantační chirurgie, Brno

Luxace srdce je v literatuře popisována u pacientů s iatrogenním, traumatickým nebo vrozeným defektem perikardu, poprvé popsaným v roce 1948 (Bettman a Tannenbaum). Je poměrně řídkou komplikací chirurgických výkonů zahrnujících nejčastěji pneumonektomii s otevřením a eventuálně resekcí perikardu. Incidence je okolo 3 %. Autoři v následujícím sdělení prezentují případ luxace srdce u pacienta operovaného pro nemalobuněčný karcinom dolního laloku levé plíce, který infiltruje dolní plicní žílu, ale byl oddělen od perikardu. Dále infiltrát přerůstal i interlobium. Jediným možným řešením byla intraperikardiální pneumonektomie. Pooperačně byl pacient stabilizován, na pooperačním rentgenovém snímku se však zobrazuje nejasné zastínění levého hemithoraxu, které je patrné i na snímku kontrolním. Na doplněném CT hrudníku se prokazuje luxace srdce do levého hemithoraxu. Vzhledem k celkovému stavu pacienta nejprve konzervativní postup, avšak vzhledem k postupnému nárůstu hemodynamických potíží přistupujeme k operační revizi s nálezem již dilatovaného srdce s nemožností repozice, proto se rozhodujeme pro uvolnění ještě další části perikardu, a tím i umožnění krevního návratu cestou dolní duté žíly bez potíží. Pacient po operaci podstoupil adjuvantní chemoterapii, nyní s odstupem roku je stabilizovaný po kardiologické i pneumologické stránce.

---

Naše zkušenosti s torakoskopií u penetrujících poranění

Hanke I.¹, Hováth T.1, Mach P.2

¹Chirurgická klinika CHK LF a FN, Brno

²Klinika úrazové chirurgie LF a FN, Brno

V rámci TC FN Brno bylo v roce 2011 dle Úrazového registru ČR ošetřeno 394 pacientů s Injury Severity Score (ISS) ≥ 16 (pacienti buď se závažným monotraumatem či polytraumatem). Z nich bylo 41 ošetřeno pro poranění břišní dutiny, u dvou nemocných se jednalo o penetrující poraněni. U 15 pacientů s poraněním hrudníku si stav vyžádal torakotomii, ve dvou případech se jednalo o penetrující poranění. Pacienti s penetrujícím poraněním během ošetření nezemřeli, celková letalita v souboru pacientů s ISS ≥ 16 za rok 2011 v TC FN Brno byla 14,1 %. Z toho vyplývá, že penetrující poranění v našich podmínkách nejsou častým stavem. Na dvou kazuistikách bychom chtěli ilustrovat vlastní zkušenost s torakoskopickým ošetřením penetrujícího poranění hrudníku. Tento přístup umožní adekvátní přehlédnutí celé hrudní dutiny a identifikaci případného zdroje krvácení, cílené odsátí nashromážděné a i již sražené krve. V souladu s výsledky provedeného poúrazového spirálního CT hrudníku umožní zhodnotit rozsah a závažnost poranění plíce a ostatních orgánů dutiny hrudní a zvolit optimální způsob léčby. Hojení defektů po portech je spojené se zanedbatelnou morbiditou a významně zkracuje u nemocných bez dalších průvodních poranění dobu pobytu zraněného v nemocnici. Proto u stabilních nemocných s penetrujícím poraněním hrudníku volíme torakoskopický přístup jako metodu volby.

---

MINIINVAZIVNÍ CHIRURGIE

Laparoskopické řešení náhlé příhody břišní v onkochirurgii – kazuistická sdělení

Moravík J., Rejholec J., Tschakert D.

Chirurgické oddělení, Krajská zdravotní, a. s. – Nemocnice Děčín, o. z.

Úvod: Dle literatury se tumor levého tračníku asi u 15 % pacientů projeví náhlou příhodou břišní – v 15 % zánětlivou a v 85 % ileózní příhodou. Podstatou operačního řešení je odstranění zánětlivého, tumorózního ložiska a sanace dutiny břišní. Některé operace lze provést i laparoskopicky. Vždy záleží na pokročilosti patologického nálezu, na kondici pacienta a zkušenostech operačního týmu. Na kazuistikách demonstrujeme možnosti miniinvazivního přístupu.

Kazuistika 1: U pacienta po endoskopické polypektomii stopkatého polypu sigmatu došlo k perforaci sigmatu. Pacient byl hospitalizován po 24 hodinách s peritonitidou, indikován k laparoskopické revizi. Byla provedena revize, laváž, drenáž a antepozice postiženého úseku jako axiální stomie. Pacient se zahojil bez komplikaci. Histologicky však polyp hodnocen jako adenokarcinom. Po stabilizaci stavu indikována laparoskopická resekce sigmatu se zanořením stomie. Druhá operace i pooperační období také proběhly bez komplikaci. Definitivní resekát a staging hodnocen jako adenokarcinom sigmatu T2N1M0.

Kazuistika 2: Pacientka byla přijata pro neprůchodnost střevní a známky peritoneálního dráždění v pravém podbřišku. Dle CT vyšetření stenózující tumor sigmatu s perforaci. Vzhledem ke klinickému a CT nálezu indikována akutní laparoskopická revize. Byla provedena laparoskopická resekce sigmatu dle Hartmanna. Operace a pooperační období proběhly bez komplikací. Jmenována byla 6. pooperační den dimitována ve stabilizovaném stavu do ambulantní peče. Výsledek histologie a staging hodnocen jako adenokarcinom sigmatu T3N0 (0/12)M0.

Kazuistika 3: Pacient s již diagnostikovaným adenokarcinomem colon descendens pod lienální flexurou. Byl akutně přijat pro náhle zhoršení stavu, bolesti břicha před termínem plánované operace. Pro známky peritoneálního dráždění byla indikována laparoskopická revize. Operační nález tumoru na colon descendens s mikroperforací a abscesem v mesocolon. Byla provedena laparoskopická levostranná hemikolektomie s primární staplerovou anastomózou. Operace a pooperační období proběhly bez komplikaci. Pacient byl 9. pooperační den dimitován ve stabilizovaném stavu do ambulantní peče. Výsledek histologie a staging hodnocen jako invazivní adenokarcinom pT3N1 (1/12)M0.

Závěr: Na našich kazuistikách demonstrujeme výhody laparoskopie u náhlých příhod břišních v onkochirurgii. Naše zkušenosti koresponduji s pracemi autorů v naši i zahraniční literatuře. Laparoskopie je i v akutním stadiu náhle příhody břišní stejně onkologicky radikální jako klasická resekce při laparotomii. Nutností k úspěšnému provedení je zkušený operační tým v kolorektální chirurgii po 24 hodin. Výhodou pro pacienta je miniinvazivita spojena s laparoskopii – zkrácení délky hospitalizace, menši bolestivost, zkrácení pooperační morbidity.

---

Využití laparoskopie u etapových resekcí jater

Kysela P., Kala Z., Penka I., Procházka V., Hlavsa J.

Chirurgická klinika LF MU a FN, Brno

Úvod: Laparoskopie stále nepatří až na výjimky k standardním postupům u onkologických onemocnění. V jaterní chirurgii lze v principu všechny výkony provést laparoskopicky. Problematický je jednak samotný přístup, jednak není jasný benefit dlouhodobého přežiti u jaterních malignit. Z hlediska etapových resekci, které se stávají standardním postupem v případě synchronních i metachronních jaterních metastáz KRK, nabízí laparoskopie některé výhody pacientovi i operatérovi.

Metody: Na základě literárních zdrojů a vlastních zkušenosti jsme se pokusili zhodnotit možná rizika a výhody v laparoskopických etapových resekcích jater, aby nedošlo k diskreditaci této do budoucna slibné metody.

Výsledky: Problémy spojené s laparoskopii jsou: přístup, kontrola krvácení, anatomická orientace, dlouhá doba výkonu a disekce jaterního parenchymu, vliv samotného kapnoperitonea. Plynová embolie je spíše raritní nehodou s výskytem do 2 %. Nitrobřišní tlak 12 mm Hg znamená významnou hypoperfuzi splanchniku i jater a může limitovat dobu tolerance ischémie játry při větších resekcích. Klinicky dopad je však diskutabilní. Nitrobřišní tlak by se neměl u jaterních resekci pohybovat nad 8–10 mm Hg, lze využit kompletně gasless techniky, nebo kombinace vývěsu břišní stěny a nižšího kapnoperitonea do 6 mm Hg. Metoda hypovolemické hemodiluce k zabránění krvácení s jaterních žil není nutná, naopak vede k větší oběhové nestabilitě pacienta. Asi 7 % laparoskopických resekcí končí konverzí – hlavní důvody jsou nekontrolovatelné krvácení a „otevření nádoru“. Hand asisted výkony mohou mít určité výhody před kompletně laparoskopickými. V případě etapových resekci je výhodné první etapy, případně i spojené s resekci primárního tumoru, provádět laparoskopicky z důvodu nižší traumatizace pacienta rozsáhlou příčnou laparotomií i nižšímu pozorovanému výskytu srůstů při druhé etapě. Započetí první etapy laparoskopicky umožní kvalitní vyšetření jater včetně peroperačního UZ s možnosti zrušení indikace k výkonu před laparotomií při průkazu mnohočetné neresekabilní jaterní diseminace. V případě nutnosti extrakce objemného resekátu považujeme laparoskopicky přístup za sporný.

Závěr: Využiti laparoskopie v prvních etapách jaterních resekci je slibnou metodou, která při dodržení jednoduchých zásad má potenciál stejné onkologické radikality jako otevřeny výkon při srovnatelné bezpečnosti. Vůči otevřeným resekcím nejde o metodu konkurenční. Existuje plynulý přechod mezi extenzivní laparotomií přes minitomie a hand asisted výkony až po kompletně laparoskopické výkony. Racionální volba mezi laparoskopickým výkonem a otevřeným výkonem závisí na rozsahu onemocnění, dalších plánovaných krocích chirurgické léčby, zkušenostech operatéra i přání pacienta.

---

Klady a zápory laparoskopické plikace žaludku

Bolek M., Holéczy P., Havrlentová L., Pasnišin L.

Chirurgické oddělení Vítkovické nemocnice a. s., Ostrava. Centrum péče o zažívací trakt

Úvod: Bariatrická a metabolická chirurgie je v posledních letech nejrychleji se rozvíjející chirurgický obor, který má za úkol reagovat na celosvětovou epidemii obezity. Díky ní se odhalila řada fyziologických a patofyziologických pochodů a metabolitů, a dnes je známo, že univerzální metoda neexistuje a jen správně zvolena metoda vede k správnému ovlivnění metabolismu a redukci nadváhy. Mezi nejmladší bariatrické postupy patři LGCP (laparoskopická plikace žaludku), kterou jsem zařadili do repertoáru našeho bariatrického spektra v roce 2011.

Metodika: Jednoduché statistické zpracování našeho souboru operovaných pacientů po řádném absolvování bariatrického vyšetřovacího kolečka a následné individuální indikaci k LGCP, zhodnocení výsledků redukce nadváhy, demografické parametry, komplikace a některé kazuistiky s jejich řešením.

Výsledky: Hodnocen soubor 61 pacientů po LGCP, 12 mužů, 49 žen, operovaných od I/2011 do V/2012, EWL (%) 23,68 za první měsíc, 37,93 za 3 měsíce, 48,54 za 6 měsíců, čtyři komplikace, z toho tři časné a jedna pozdní, v jednotlivých krátkých kazuistikách pak ukázán způsob řešení komplikací a výsledek.

Závěr: Výsledky hovoří na jedné straně ve prospěch metody – po správné indikaci jsou velmi slibné výsledky v EWL (%) v krátkodobém horizontu, ale zároveň odhalujeme komplikace, nutnost pečlivé pooperační monitorace a případné včasné indikaci k revizi, zároveň ukážeme i postupný vývoj naší operační techniky při teto metodě.

---

Achalázie jícnu – využití laparoskopického miniinstrumentária

Marek F.¹, Kala Z.¹, Procházka V.¹, Dolina J.²,

Kroupa R.²

1Chirurgická klinika LF MU a FN, Brno

²Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN, Brno

Úvod: Achalázie jícnu je onemocnění s incidenci 1 : 100 000 s nejednoznačně prokázanou etiologii zahrnující viry, autoimunitu a vrozené dispozice. Z původních konzervativních a miniinvazivních metod zahrnujících farmakoterapii, dilataci a injektáž botulotoxinu se v posledních letech přechází spíše k operačnímu řešení – Hellerově kardiomyotomii s fundoplikaci a peroperační endoskopii.

Metody: V letech 2004–2011 bylo na CHK FN Brno operováno 67 pacientů s achalázii. Před i pooperačně byla u pacientů provedena pH-metrie s manometrií. Peroperačně provedena gastroskopie s ověřením efektu operace s následným našitím antirefluxní manžety dle Toupeta. Pacienti před a pooperačně vyplnili dotazník kvality života.

Výsledky: U 67 pacientů byla provedena Hellerova operace, u dvou pacientů byla následována fundoplikací dle Dora pro nález mikroperforace, u ostatních fundoplikace dle Toupeta. Tonus LES před operací 55 mm Hg, po myotomii pokles na 11 mm Hg. Zaznamenali jsem minimální patologicky gastroezofagealní reflux – DeMeester score před operaci 8, pooperačně 10,5. Dále byl pozorován významný nárůst kvality života u operovaných pacientů – GIQLI z 92 bodů na 112.

Závěr: Výsledky operačního řešení achalázie jícnu ukazuji na efektivitu teto léčebné modality, která je pacienty velmi dobře tolerována. Využiti laparoskopického miniinstrumentária je dalším posunem ke snížení operační zátěže s dobrým kosmetickým efektem pro pacienty při zachování bezpečnosti operační techniky.

---

VARIA

Je empirická volba ATB v chirurgii adekvátní?

Pazdírek F.¹, Nyč O.², Hoch J.²

¹Chirurgická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

²Ústav lékařské mikrobiologie 2. LF UK a FN Motol, Praha

V posledních letech dochází celosvětově díky nadměrné spotřebě antibiotik k nárůstu bakteriální rezistence. Podílí se na tom i vyšší věk a polymorbidita nemocných. K chirurgické léčbě se pak často dostávají nemocní kolonizovaní těmito rezistentními kmeny. Pro zdárné zvládnutí infekce je nutná u nitrobřišních zánětů kromě chirurgického ošetření i antibiotická léčba. Při prvním nasazení antibiotika není většinou známa citlivost původců a léčba je zahájena empiricky. Příslušná doporučení nebyla v posledních letech měněna. Vzhledem k rezistenci hrozí riziko selhání léčby. Proto antiobiotikum první volby může být neúčinné. Studie retrospektivně analyzuje výskyt rezistentních bakteriálních kmenů u pacientů s nitrobřišním zánětem (záněty pobřišnice, abscesy) a volbu antibiotické léčby. Získaná data slouží k rozvaze, nakolik je nutné měnit strategii při výběru antibiotik první volby.

---

Cizí tělesa v GIT – vybrané kazuistiky

Chovanec Z., Hnízdil L., Doležel J., Wechsler J., Leštil A., Čapov I.

I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Cizí tělesa v gastrointestinálním traktu nejsou tak raritním případem v chirurgické praxi, jak by se zdálo. Mezi nejčastější pacienty patří děti, nemocní s umělým chrupem, mentálně postižení nemocní a kriminálně podmínění. Nejčastěji polknutými předměty u dětí jsou mince, u dospělých rybí a kuřecí kosti, obaly od léků a zubní protézy. Více jak 80 % polknutých předmětů projde zažívacím traktem bez komplikaci a bez nutnosti akutní chirurgické intervence. Studie uvádí, že 76 % polknutých cizích těles lze odstranit endoskopickou cestou a operační intervence je nutná „jen“ u 16 % případů. Devadesát procent ústy vniklých cizích těles proniká do gastrointestinálního traktu, 10 % uvízne v tracheobronchiálním stromu. Mezi základní klinické příznaky patří dysfagie, bolestivost, nemožnost polknutí slin, při perforaci či obstrukci GIT dochází k prudké bolestivosti a klinickým příznakům obdobným jako při náhle příhodě břišní, popřípadě hrudní. Nejdůležitějším diagnostickým vodítkem je anamnéza, jemné palpační vyšetřeni, RTG vyšetření (ve dvou projekcích na sebe kolmých) popřípadě CT a endoskopické vyšetření. Gastrofibroskopickou cestou by měly být odstraněny ostré předměty, u nichž hrozí perforační poranění, objemnější tělesa více než 2 cm a delších než 6 cm, kdy je pravděpodobnost průchodu pylorem výrazně snížena. U ostrých předmětů hrozících při GFS extrakci poraněním zažívacího traktu je doporučen vyčkávací postup s denními kontrolními RTG snímky. K akutní operaci je přistoupeno dle kliniky, popřípadě je zvažována operační terapie u předmětů, jež přetrvávají tři po sobě následující dny na stejném místě. Baterie, magnety a předměty o průměru více než 2,5 cm by měly být urgentně odstraněny. V následujícím textu budou prezentovány některé kazuistiky nemocných s cizím tělesem v GIT, jež byli hospitalizováni na I. chirurgické klinice FNUSA v období od 1. března 2011 do 1. března 2012.

---

Úskalí správné diagnostiky a léčby zhoubných onemocnění pankreatu

Havlůj L., Fornůsek F., Gürlich R.

Chirurgická klinika FNKV, Praha

Obsahem sdělení je diferenciální diagnostika onemocnění pankreatu. Tato problematika bude prezentována formou kazuistik odrážejících zkušenosti našeho pracoviště s nesnadnou interpretaci nálezů při stanovování správné diagnózy a následné terapie u zhoubných onemocnění pankreatu.

---

Pseudoaneuryzma jaterní tepny fistulující do žlučových cest jako příčina opakovaných melén

Paseka T., Vlček P.

I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Jedna se o kazuistiku pacientky po laparoskopické cholecystektomii pro akutní zánět žlučníku s pozdním a opakovaným krvácením do trávicího traktu. Příčinou bylo pseudoaneuryzma jaterní tepny fistulující do žlučových cest. Po selhání opakovaných pokusů o intraarteriální katétrovou embolizací byla provedena operační revize s transligaci pseudoaneuryzmatu s okamžitým efektem. Jsou diskutovány diagnosticko-terapeutické možnosti a přehled literatury. Metodou první volby u pseudoaneuryzmatu jaterní tepny je selektivní embolizace, až v případě jejího opakovaného selhání operační řešeni.

---

Predikce infekce pomocí Wound at Risk score v praxi

Jeroušek J., Vystrčilová T., Veverková L.

I. chirurgická klinika FN u sv. Anny v Brně

Úvod: S infekcí se setkáváme u mnohých nemocných. U hospitalizovaných nemocných je až v deseti procentech nutné řešit závažnou či méně závažnou formu nozokomiální infekce. Pojem infekce v místě operační rány (IMOR), je na 2. až 3. místě mezi nozokomiálními infekcemi. IMOR výrazným způsobem ovlivňuje morbiditu a letalitu chirurgických nemocných. Zhodnocení rizika vzniku IMOR je většinou problematické pro značnou heterogenitu nemocných a chirurgických výkonů a multifaktoriální příčinu vzniku infekční komplikace. Cílem naši studie je zjištění využitelnosti skórovacího systému k hodnocení rizika vzniku infekce Wound at Risk na chirurgických pracovištích.

Metodika: W.A.R. systém je rozdělen do tří tříd rizikových faktorů. Přítomnost každého rizikového faktoru je hodnocena na škále 1–3 body v závislosti na umístění ve třídě. Dosažení celkového součtu bodů ≥ 3 nám signalizuje zvýšené riziko infekce rány a je indikaci k nasazení lokálních antiseptik. Využitím tohoto systému v praxi získáme základní nastroj pro posouzení rizika infekce u pacientů a jeho předcházení užitím lokálních antiseptik. V období od 29. března 2012 do 13. června 2012 jsme na I. chirurgické klinice hodnotili 175 pacientů, kteří byli vybíráni náhodným výběrem, bez ohledu na věk, onemocnění a rozsah operace.

Výsledky: Soubor 175 pacientů jsme rozdělili do dvou skupin. Pacienti dosahující skóre ≥ 3 a pacienti skóre < 3. Ve skupině ≥ 3 jsme sledovali 50 pacientů, z nichž 38 získalo pooperačně infekci rány a ve skupině < 3 jsme sledovali 125 pacientů, z nichž pooperačně získali infekcí rány 3.

Závěr: Využitím skórovacího systému W.A.R. se nám podařilo dokázat, že ve skupině pacientů se skóre ≥ 3 získalo infekci rány 38/50, což představuje 76 % pacientů s průměrným skóre 5,7 a vznikem infekce 9,2 dne od operace, kdežto u pacientů se skóre < 3 získali infekci rány 3/125, což představuje 2,4 % pacientů. Vzhledem k těmto výsledkům lze uvažovat o vhodném využití teto metody v chirurgické praxi.

---

Občanskoprávní odpovědnost za škodu ve zdravotnictví

Vojtek P.

Nejvyšší soud České republiky

Úvod: Tento příspěvek stručným způsobem shrnuje základy podmínek občanskoprávní odpovědnosti za škodu vzniklou při poskytování zdravotní peče podle stávající české právní úpravy a předkládá základní charakteristiku újem, které se v teto souvislosti odškodňuji.

Obecná odpovědnost podle § 420 obč. zák.: Obecná odpovědnost za škodu podle § 420 obč. zák. je založena na principu presumovaného zavinění a jejími základními předpoklady jsou 1. porušení právní povinnosti, 2. vznik škody a 3. vztah příčinné souvislosti mezi nimi. V občanskoprávním řízení o náhradu škody musí tvrdit a prokázat tyto tři předpoklady poškozený. Oproti tomu poskytovatel zdravotní peče se může odpovědnosti zprostit (vyvinit se či tzv. exkulpovat), prokáže-li, že škodu nezavinil, a to ani z nevědomé nedbalosti. Vedle toho, že základní podmínkou je vznik škody a tzv. kauzální nexus, vyžaduje obecná odpovědnost porušení právní povinnosti, což může být v daných souvislostech jak protiprávní jednání, tedy léčebný postup či zákrok, který není v souladu se současnými poznatky lékařské vědy, tak opomenutí tam, kde bylo třeba určitým způsobem jednat. Jde tedy o odpovědnost za pochybení lékaře či zdravotnického personálu a za postup, který bývá nazýván non lege artis. Původně byl východiskem zákonný požadavek, aby lékař poskytoval zdravotní péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (§ 11 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu). Nově zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), v § 45 odst. 1 ukládá poskytovateli, aby poskytoval zdravotní služby na náležité odborné úrovni a aby vytvořil podmínky a opatření k zajištění uplatňování prav a povinnosti pacientů a dalších oprávněných osob, zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků při poskytování zdravotních služeb. Náležitou odbornou úrovní pak § 4 odst. 5 zákona č. 372/2011 Sb. rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Přehlédnout nelze ani úpravu obsaženou v Čl. 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, č. 96/2001 Sb. m. s., podle nějž jakýkoliv zákrok v oblasti peče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy.

Objektivní odpovědnost podle § 421a obč. zák.: Oproti odpovědnosti obecné nastupuje odpovědnost podle § 421a obč. zák. tehdy, byl-li škodlivý následek na zdraví pacienta způsoben okolnostmi, jež mají původ v povaze přístroje, přípravku či jakékoliv jiné látky použité při poskytnutí zdravotnické služby. Jedná se o objektivní odpovědnost – tj. za výsledek, kde otázka protiprávnosti, porušení lékařských pravidel ani zavinění nemá význam. Jde zároveň o jediný případ absolutní odpovědnosti v občanském zákoníku – nelze se jí totiž zprostit na základě žádného liberačního důvodu; odpovídá se za škodu, i když bylo postupováno podle současného stavu vědy a techniky. Odpovědnost za škodu se odvíjí od zákonem kvalifikované okolnosti, jež vedla ke vzniku škody. Jde o „okolnosti mající původ v povaze věci“, jimiž se míní projev či účinek charakteristických vlastnosti, jež věc má (ostrost nástroje, účinky léku), nebo naopak chybějících vlastnosti (nesterilní nastroj), pokud právě tyto okolnosti konkrétní škodu na zdraví pacienta vyvolaly. Odpovídá se za bezzávadnost látky, za neselhání přístroje, ale i tehdy, jestliže použita věc sama o sobě nebyla vadná, ale buď vznik škody způsobila právě svou povahou, anebo škoda byla způsobena v důsledku vnějších okolnosti (např. výpadku v dodávce elektrického proudu). Přístrojem nebo jinou věci je jakýkoliv hmotný předmět, jehož bylo při plnění závazku použito. Okolnostmi, jež mají původ v povaze věci, se rozumí její vlastnosti a účinky, jimiž se věc (přistroj, přípravek) projevuje. Za škodu způsobenou okolnostmi, které mají původ v povaze přistroje, popř. jiné věci, se samozřejmě považuje i situace, kdy škoda vznikla následkem vady přístroje, jeho nefunkčností či jeho nevhodné, popřípadě nedostatečné obsluhy. Jinou věci ve smyslu citovaného ustanovení se v oblasti poskytování zdravotní péče rozumí i látka aplikovaná pacientovi, tedy lék či léčebná přípravek, který se podává při plnění závazku poskytovatelem zdravotní peče. Okolností, jež má původ v povaze léčiva, je nejen jeho vada či chybějící vlastnost (např. je infikován), kterou by lék měl mít, ale také jeho vlastnosti, jimiž se při svém použití projevuje, ať už typické či charakteristické nebo naopak neobvyklé či nepředpokládané. Odpovědnost podle § 421a obč. zák. je dána, jestliže konkrétní újma byla způsobena okolnostmi, jež přímo vyplývají z povahy léku, použitého při poskytnuti zdravotnické služby, tedy též v případě, že i při správné aplikaci byly jeho účinné složky způsobile vyvolat v organismu nepříznivou reakci spojenou s újmou na zdraví. Není přitom relevantní, jde-li o důsledky rizika, které je s použitím léku obecně či obvykle spojeno, ani to, zda potenciální škodlivé účinky použiti léku jsou známy nebo zda ke škodě dochází zcela ojediněle; nelze konečně ani oddělovat od sebe působení vlastností majících původ ve složení léku a metodu, tedy způsob jeho použití při zdravotnickém výkonu.

Rozsah náhrady: Škoda na zdraví může založit vícero dílčích nároků. Zákon pamatuje na jednorázové peněžité odškodnění bolesti a ztížení společenského uplatnění, které mají nemateriální povahu. Za bolest se považuje tělesné a duševní strádání a odškodňuje se jak bolest při samotném způsobení škody na zdraví, tak při jejím léčení nebo odstraňování jejich následků. Náhrada za ztížení společenského uplatnění má reparovat následky škody na zdraví, které jsou trvalého rázu a mají prokazatelně nepříznivý vliv na uplatnění poškozeného v životě a ve společnosti, zejména na uspokojování jeho životních a společenských potřeb, včetně výkonu dosavadního povolání nebo přípravy na povolání, dalšího vzdělávání a možnosti uplatnit se v životě rodinném, politickém, kulturním a sportovním, a to s ohledem na věk poškozeného v době vzniku škody na zdraví. Při usmrcení osoby se pak mohou hradit náklady pohřbu, náklady na výživu pozůstalých a jednorázové odškodnění pozůstalých. Majetkovou povahu má náhrada za ztrátu na výdělku po dobu a po skončení pracovní neschopnosti, náhrada za ztrátu na důchodu a náhrada nákladů léčení.

Závěr: Smyslem institutu občanskoprávní odpovědnosti za škodu je především náhrada újmy (kompenzace), kterou utrpí poškozeny, tj. v oblasti poskytování zdravotní peče pacient. I když hrozba uložení povinnosti k náhradě škody má i preventivní význam, nelze ani vzhledem k velmi přísnému typu odpovědnosti podle § 421a obč. zák. usuzovat na jakýsi sankční princip ani na tendenci demoralizovat a demotivovat lékaře, aby byl pod tlakem vědomé, že se vystavuje nebezpečí, že i přes sebepečlivější a zodpovědné provedení lékařského zákroku (lege artis) bude v případě následků na životě či zdraví pacienta volán k odpovědnosti za škodu. Tam, kde jsou využívány věci, látky, přístroje či postupy představující pro svou nebezpečnost zdroj zvýšeného rizika škod, které nelze ani při vynaložení veškeré odborné péče plně zvládnout, vystupuje totiž do popředí veřejný zájem zajistit právě formou této přísné objektivní odpovědnosti v občanském právu účinnější právní ochranu těm, kdo jsou škodlivými událostmi z této rizikové činnosti postiženi, tj. poškozeným. Navíc nelze přehlížet, že právě provozovatelé těchto činnosti, z nichž zvýšené riziko závažných škod vzniká, mají nejvíce možností jim sami preventivně čelit. V teto souvislosti se v souladu s evropským i světovým trendem sledujícím zajištění účinné ochrany poškozených jako „slabší strany“ hovoří o spravedlivém rozložení rizika, respektive spravedlivé alokaci škod (srov. např. Knappova, M., Švestka, J. a kol. Občanské právo hmotné, svazek II, 3. vydání. Praha: ASPI 2002; 427–428).

---

Soudně znalecké posudky v ošetřovatelství

Jurásková D.

Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Soudní spory ve věci poskytování zdravotní péče se zdravotnickými zařízeními nejsou v Česku žádnou výjimkou. Při posuzování odpovědnosti zdravotníků je přirozené, že je hodnocen také podíl odpovědnosti pracovníků ošetřovatelských profesí. Soudní znalci v odvětvi zdravotnictví se specializací ošetřovatelství jsou oslovováni policii, soudy nebo samotnými pacienty či zdravotnickými zařízeními. Na jednotlivé případy se tedy lze podívat z několika uhlů pohledu, nicméně odborné stanovisko takovouto variabilitu interpretace odpovědnosti neumožňuje. Každá kazuistika ukazuje na jinou situaci při poskytování ošetřovatelské péče, nicméně všechny mají společnou vysokou míru samostatnosti, a tím i odpovědnosti nelékařských zdravotnických pracovníků danou zákonem. Vědomí odpovědnosti bude do budoucna kultivovat chování nelékařů a nepochybně zvyšovat odbornou úroveň poskytované péče. Samostatné vedení zdravotnických zařízení přímo nelékaři, všeobecnými sestrami, tuto odpovědnost ještě vice umocňuje, nicméně konkrétní kazuistika z takového zařízení dokazuje, že alespoň vedoucí pracovnici posuzovaného zařízení jsou si toho plně vědomi. Naopak zdravotnické zařízení poskytující akutní zdravotní péči se se zodpovědností a kvalitou ošetřovatelské péče nevypořádalo. Zvláštním případem je odpovědnost laických pečovatelů o své blízké v domácím prostředí. Ukazuje se, že nestačí poskytnout laikům pouze finanční prostředky, je nutné i jejich základní zapracování, konzultace a pomoc při řešení zhoršení stavu v domácnosti ošetřovaných osob.

---

Právní aspekty u znaleckých komisí pro chirurgii

Havlíček K.

Chirurgická klinika PKN, Pardubice

Správný a nesprávný postup, dodržení správného postupu, lege artis, non lege artis vitium artis Příčinná souvislost mezi nesprávným postupem a ujmou na zdraví, případně s následkem smrti.

Stanovisko nejvyššího soudu: Nejvyšší soud v něm konstatuje: „V trestně právní nauce se běžně považuje za porušení „lege artis”, pokud lékař při výkonu svého povolání nedodrží rámec pravidel vědy a medicínských postupů, a to v mezích daných rozsahem svých úkolů, podle pracovního zařazení i konkrétních podmínek a objektivních možností. Nejvyšší soud v teto souvislosti konstatuje, že chyba v diagnóze sama o sobě ještě nemusí mít charakter nedbalosti, ani jednání „non lege artis. Může tomu tak být v případě, je-li nesprávná diagnóza důsledkem závažného porušení postupů pro její určování, například v případě bezdůvodného nevyužiti dostupných diagnostických metod. Postup lékaře je ovšem vždy nutné hodnotit tzv. ex ante, to je na základě informací, které měl lékař v době rozhodování k dispozici.“

Stanovisko právního oddělení ČLK: Poskytovatel zdravotních služeb je povinen při jejich poskytování pacientovi dodržet rámec pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů v mezích daných rozsahem svých úkolů, konkrétních podmínek a možnosti.

Současné trendy v chirurgii: klasická chirurgie, laparoskopie, robotická chirurgie, SILS, NOTES damage surgery.

Kazuistika 1: laparoskopická appendektomie u 18leté dívky. Revize pro pelvický absces, dehiscenci pahýlu apendixu. Následky – plastická peritonitida, deformace stěny břišní, hyperplastické jizvy.

Kazuistika 2: žena, 25 roků. Totální tyreoidektomie pro hypertyreózu. Resekce pravého laloku štítné žlázy a s ní resekce pravé vnitřní karotidy, kompletní přerušení pravého rekurentu a vagu. Náhrada a rekonstrukce tepny nebyla provedena. Plná suficience Willisova okruhu.

Kazuistika 3: laparoskopická appendektomie, 2krát laparoskopická revize, nezjištěna příčina – dehiscence pahýlu apendixu, úmrtí mladého muže na sepsi za 16 dnů.

Kazuistika 4: laparoskopická cholecystektomie, sekrece žluči a febrilní stav, laparoskopická revize za 6 dnů, příčina neobjasněna, 13. den úmrtí na septicky stav, příčina perforace duodena.

Kazuistika 5: laparoskopická revize pro extraperitoneální ileus z adhezi, pokračující septicky stav a ileus, operační laparoskopická revize za 4 dny, nepoznané poranění tenkého střeva, výsledek úmrtí na peritonitidu a sepsi 18. den po operaci.

Kazuistika 6: laparoskopická cholecystektomie, laparoskopická revize pro subfrenický absces za 7 dnů, příčina nebyla zjištěna – evakuace a drenáž. Další revize za 6 dnů klasicky za příznaků pokračující peritonitidy a sepse, zjištěno poranění společného hepatiku v hilu, úmrtí na MODS 21. den.

Kazuistika 7: laparoskopická resekce levé části tlustého střeva, laparoskopická revize za 6 dnů, drenáž parakolického abscesu, prohlubování septického stavu, klasická revize za 7 dnů, Hartmanova resekce, exitus pacienta za 24 hodin po provedené operaci na MODS.

Shrnutí: Většina komplikaci byla po laparoskopickém přístupu. Zásady řešení nitrobřišních komplikaci předpokládají dostatečnou zkušenost, znalost a schopnosti zvládnout tuto komplikaci, vždy musí byt nalezena a adekvátně vyřešena její příčina. Nezbytná je dostatečná zkušenost s klasickou chirurgií. Některé komplikace nelze laparoskopicky vyřešit. Chybné rozhodnuti znamená ohrožení života pacienta.

Závěr: Podobných komplikaci stále přibývá. Navzdory tomu je laparoskopický přístup jednoznačně přínosem v chirurgii. Zásadní je znalost limitů této metody a dostatečné zkušenosti v klasické chirurgii. U všech uvedených případů je postup těžko obhajitelný.

---

INTERAKTIVNÍ KONGRES HOJENÍ RAN/DOPORUČENÉ POSTUPY V PRAXI

Optimální volba debridementu ran

Čech R.

Chirurgické oddělení Nemocnice Jihlava

Stejně jak systematicky přistupujeme k obecným principům hojení ran, přistupujeme i k problematice volby debridementu ran. Debridement ran je definován jako odstranění cizího materiálu a nekrotických nebo kontaminovaných tkání z traumatické nebo infikované léze. Cílem debridementu je odkrýt zdravou tkáň na spodině rány a podpořit hojeni. Na rozdíl od akutních ran, které zpravidla nevyžadují žádný nebo případně jen jediný debridement, může byt u chronických ran zapotřebí debridement opakovaný. Všeobecně je známo, že přístup k hojení chronických ran je multioborový, to znamená, že k úspěšnému řešení problematiky komplikovaných ran je potřeba často spolupráce mezioborová. Dále je nutné říci, že v dnešní době je k dispozici široká řada metod a materiálů k hojení ran, každá z nich má své místo, proto musíme přistupovat k hojení ran nejen multioborově, ale také multimetodicky. K tomu, aby multimetodický přístup byl i efektivní, je zapotřebí dobrá orientace v široké nabídce metod a materiálů, abychom mohli jednotlivé metody správně indikovat. Jednotlivé metody debridementu můžeme rozdělit do několika skupin.

• mechanický debridement:
  • chirurgický,
  • hydroterapie,
  • wet-to-dry;
• autolytický debridement:
  
  • přípravky moderního tzv. vlhkého hojení,
    
  • terapie pod kontrolovaným tlakem;
• chemický debridement;
  
• enzymatický debridement:
  
  • enzymatické přípravky – masti,
    
  • larvoterapie.

Indikační OSA jednotlivých metod debridementu dle množství nekróz.

Chirurgický debridement-VAC-larvoterapie-algináty (vlhká nekróza), gely (suchá nekróza) – dosažení granulace.

Shrnutí

Při hojení chronických ran je pro správnou volbu lokální terapie nutná orientace v široké nabídce materiálů a metod.

Nutné stanovení algoritmů terapie.

Jednotlivé metody kombinovat na základě vývoje rány.

---

SESTERSKÁ SEKCE

Péče o ránu u pacienta s polytraumatem pomocí VAC systému

Prokešová L., Škrášková L.

Práce se zabývá léčbou rány LDK u pacienta po polytraumatu za využiti podtlakové terapie (VAC systému).

---

Problematika operačních rukavic v perioperační péče

Škarecká J.

Cílem přednášky je seznámit širokou zdravotnickou veřejnost s problematikou operačních rukavic v perioperační péči. Naše pracoviště již 4 roky používá rukavice splňující nejpřísnější evropské a světové normy týkající se jednorázových rukavic. Volíme rukavice dle obtížnosti a charakteru operačního výkonu. Délka užívání rukavic je dána činnosti, kterou provádíme a materiálovým složením rukavic. Naučili jsme se definovat činnosti a jim přiřazovat adekvátní typ rukavic. Operační rukavice jako ochranný prostředek zaujímají významné postavení v rámci bariérových ošetřovacích technik. Chrání zdraví nejenom pacienta, ale také zdravotníky, kteří jsou téměř po celou pracovní dobu neustále v kontaktu s biologickým materiálem. K problematice jednorázových rukavic je nutné přistupovat zodpovědně. Musíme apelovat na managamenty nemocnic, aby nakupovaly kvalitní ochranné prostředky. My zdravotnici si musíme osvojit nový způsob myšlení a postarat se o své zdraví, sledovat nové trendy, chtít měnit zaběhnutý standard.

---

POSTEROVÁ SEKCE

Závažné cévní komplikace následkem poranění ramenního kloubu – posterové sdělení

Reška M., Veverková L., Konečný J., Kábela M., Čiernik J.

I. chirurgická klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Úvod: Ramenní kloub je kloubem s největším rozsahem a mělkou kloubní jamkou. Tím je dána větší náchylnost k luxacím než u jiných kloubů. Navíc se jedná o exponovaný kloub při nejrůznějších úrazech – kolo, lyžováni, kontaktní sporty. Mimo luxace jsou častým poraněním i zlomeniny proximálního konce pažní kosti. V tomto sdělení autoři prezentují méně časté, avšak závažné komplikace luxace a zlomeniny hlavice pažní kosti.

Materiál a metodika: První případ poukazuje na pacienta s přední dolní luxaci hlavice ramenního kloubu s odlomením velkého hrbolu. Byla provedena neodkladná repozice v celkové anestezii. Po repozici se objevily známky poruchy prokrvení horní končetiny. Na angio CT byl prokázán výpadek plnění axilární tepny v místě původně luxované hlavice. Následovala revize s provedením axilarního venózniho bypassu štěpem z VSM. Vzhledem k tendenci k reluxaci byla provedena dočasná transfixace ramenního kloubu na 3 týdny s končetinou fixovanou na abdukční dlaze. Pacient se zhojil a zahájil aktivní rehabilitaci. Druhý případ popisuje úraz pacientky na lyžích, kde si způsobila tříštivou luxační zlomeninu levého humeru typu Neer IV. Primárně byla ošetřena na jiném pracovišti, ale na vlastní žádost byla přeložena na naší kliniku.
S ohledem na charakter zlomeniny a velký fragment hlavice podstoupila operační revizi. Snahou byla rekonstrukce proximálního konce pažní kosti. Peroperačně po uvolnění luxovaného velkého fragmentu hlavice pažní kosti byla nalezena stenóza axilární tepny, způsobená tlakem luxovaného fragmentu. Palpačně pod stenózou nebyly hmatné pulzace, periferie končetiny byla ale teplá. Byl proveden axilární venózní bypass s využitím štěpu z VSM. Po rozstřižení stenotického úseku byla patrná léze intimy s jejím uvolněním a okluzí lumen. Vzhledem k tříštivé zlomenině a cévní komplikaci bylo rozhodnuto o odstranění volných fragmentů vyjma hrbolů s úpony rotátorů s následnou implantací CKP. Pooperačně ale dochází k rozvoji kompartment syndromu. Akutně byla provedena fasciotomie předloktí s revizi axilárního bypassu. Peroperační angiografie ukázala volnou průchodnost až do periferie končetiny. Fasciotomie byla ošetřena za pomoci NPWT a následně kompletně resuturována. Po zhojení měkkých tkání byla provedena implantace CKP na I. ortopedické klinice LF MU a FN u svaté Anny. Pacientka je zhojena p.p.i. a rehabilituje pohyb v ramenním kloubu.

Závěr: Luxace a zlomeniny hlavice pažní kosti spadají do každodenní praxe chirurgického či traumatologického pracoviště. Jejich diagnostika nečiní problémy, možnosti chirurgické léčby jsou rovněž propracované. Prezentované dva případy však poukazuji na možnost závažných komplikaci, které tyto úrazy mohou provázet a je proto nezbytné na ně nejen myslet, ale hlavně rychle reagovat. Optimální podmínky skýtá multidisciplinární spolupráce traumatologa, cévního chirurga, ortopeda a v neposlední řadě i zkušeného rehabilitačního zařízení.

---

Fixace síťky při TAPP plastice tříselné kýly pomocí vstřebatelných stehů

Horák P., Janeček Z.

Chirurgická klinika 1. LF UK a Nemocnice Na Bulovce, Praha

Úvod: Fixovat či nefixovat síťku? Čím síťku fixovat? Jakou síťku použit? Nabídka výrobců a dodavatelů zdravotnických materiálů je velká. Bohužel často cena materiálů neodpovídá úhradě od zdravotních pojišťoven. Proto jsme přistoupili k metodě ekonomicky nenáročné a po roce hodnotíme první výsledky.

Materiál a metodika: Jednoleté zkušenosti s fixaci síťky při laparoskopické transperitoneální preperitoneální plastice (TAPP) pomoci vstřebatelných stehů hodnotíme formou retrospektivní studie. V hodnocení výsledků sledujeme především počet recidiv, pooperační bolesti, pooperační komplikace a cenu materiálu vynaloženého na operaci. Výsledky: V hodnoceném souboru se nevyskytla recidiva, ani závažné pooperační komplikace.

Diskuze: Zkušenosti z extraperitoneálních plastik ukazuji, že při dobré preparaci není nutné síťku fixovat. Při TAPP plastikách se ale v minulosti síťka pravidelně fixovala. K fixaci se dá použit nejrůznějších pomůcek tvaru spirály, podkovy, harpuny, kotvy apod. Síťka se dá fixovat tkáňovým lepidlem, lze použit ekonomicky náročnou, tzv. síťku samofixační. Na našem pracovišti se snažíme od minulého roku více věnovat miniinvazivní chirurgii, ale máme jen omezené ekonomické možnosti vzhledem k historicky níže postavenému paušálu plateb od zdravotních pojišťoven. Jako východisko u laparoskopické hernioplastiky jsme začali používat fixaci síťky pomoci vstřebatelných stehů.

Závěr: První výsledky prokazuji, že metoda je bezpečná, není zatížená větším množstvím komplikaci (absolutní počty i srovnaní se zahraniční literaturou) a je ekonomicky velmi výhodná.