Využívání diagnóz souvisejících s užíváním tabáku v České republice

Souhrn

Východisko:
Podle 10. revize Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů je závislost na tabáku kódována diagnózami skupiny F17 – Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku. Existují i další kódy pro diagnózy a stavy spojené s užíváním tabáku. Cílem naší analýzy bylo ověřit, jak často jsou kódy těchto diagnóz v klinické praxi vykazovány.

Metody a výsledky:
Sledovali jsme výskyt diagnóz F17, P04.2, T65.2 nebo Z72.0 v letech 2002–2011 u hospitalizovaných pacientů a výskyt diagnózy F17 u pacientů psychiatrických zdravotnických zařízení. Dle dat Ústavu zdravotnických informací a statistiky České republiky byly diagnózy indikující kuřáctví pacienta v roce 2011 vykazovány u 1,5 % hospitalizovaných, ačkoliv prevalence kouření je v populaci nad 15 let kolem 30 %. Diagnózy související s kouřením byly na interních odděleních vykázány v 2,1 % případů. Jako vedlejší se diagnózy F17, T65.2 a Z72.0 vyskytovaly u cévních onemocnění mozku v 1,8 % hospitalizací, u novotvarů dýchací soustavy (dg. C32-C34) to bylo 7,1 % hospitalizací.

Závěry:
Tyto výsledky vypovídají o podceňování významu kouření a jeho souvislostí s klinickými obory. Přestože se jedná o jedno z nejčastějších onemocnění v populaci s přímým vztahem k fatálním civilizačním chorobám, informace o něm je užívána při popisu zdravotního stavu pacienta minimálně.

Klíčová slova:
závislost na tabáku, pasivní kouření, mezinárodní klasifikace nemocí, hospitalizace, morbidita.

ÚVOD

Užívání tabáku, nejčastěji kouření, není zlozvyk, ale nemoc, kterou je možné vykázat podle Mezinárodní statistické klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů 10. revize (1) v některé z určených skupin diagnóz (tab. 1).

Podle studií, které v posledních deseti letech realizoval Státní zdravotní ústav, kouří v České republice kolem 30 % obyvatel starších 15 let (2). Jedná se tedy o onemocnění velmi časté, které navíc souvisí s nemocemi prakticky všech klinických oborů.

Současná doporučení (3) uvádějí, že každý zdravotník – lékař, sestra i farmaceut – se mají při každém klinickém kontaktu zeptat pacienta na kouření, zjištěný údaj zaznamenat do dokumentace a kuřákovi jasně doporučit přestat, pokud nechce, motivovat. U kuřáků dotaz a doporučení přestat či motivaci opakovat při každé návštěvě. Kuřákovi, který si přeje přestat, pomoci nebo jej doporučit do některého z center pro závislé na tabáku. Seznam center na území České republiky je dostupný například na internetové adrese: www.slzt.cz.

Naším cílem byla analýza údajů dostupných datových zdrojů z oblasti jak ambulantní, tak i lůžkové péče zaměřená na sledování diagnóz souvisejících s užíváním tabáku.

POUŽITÉ METODY

Zdrojem informací o ambulantní péči o pacienty užívající psychoaktivní látky jsou údaje z pravidelného ročního sběru dat v rámci Programu statistických zjišťování Ministerstva zdravotnictví ČR, konkrétně z ročního výkazu o činnosti oboru psychiatrie. Na příloze tohoto výkazu se od roku 1993 podrobně sleduje počet léčených uživatelů psychoaktivních látek v členění podle skupin návykových látek, věkových skupin a pohlaví. Skupiny návykových látek vychází z diagnóz spojených s poruchami způsobenými užíváním návykových látek definovaných v MKN-10 (dg. F10–F19). Jednou z těchto sledovaných látek je tabák (dg. F17), který je na této příloze sledován až od roku 1999.

Údaje o osobách hospitalizovaných v souvislosti s užíváním tabáku pocházejí z dat Národního registru hospitalizovaných (NRHOSP). NRHOSP shromažďuje na celostátní úrovni informace o jednotlivých případech hospitalizace. Za jeden případ hospitalizace se považuje každé ukončení hospitalizace na jednom oddělení, ať již hospitalizace skončila propuštěním či úmrtím pacienta nebo jeho přeložením na jiné oddělení zdravotnického zařízení. Jeden pacient může být během sledovaného období hospitalizován vícekrát, a tím převyšuje počet hospitalizací celkový počet hospitalizovaných osob.

U hospitalizovaných pacientů je sledována základní diagnóza, která je definována jako stav primárně odpovědný za potřebu hospitalizace a dále jsou evidovány až čtyři vedlejší diagnózy onemocnění nebo přidružených stavů, která komplikují, ovlivňují či odůvodňují frekvenci, trvání, objem a strukturu poskytnuté a vykázané péče.

Zjišťovali jsme počet případů hospitalizace ve zdravotnických zařízeních v České republice v letech 2002–2011, u kterých na pozici základní nebo další diagnózy figuruje jeden z kódů označující jasně kuřáctví pacienta (nebo matky u plodu) – F17.0–F17.9 (zkráceně F17), P04.2, T65.2 nebo Z72.0. Protože kód Z58.7 podle předběžného přehledu nebyl v letech 2002–2008 vůbec vykazován, nebyl pro další analýzu použit.

Vzhledem k tomu, že nejvíce známá a používaná ze jmenovaných diagnóz je diagnóza F17, která patří především do oblasti psychiatrie, hodnotili jsme vykazování této diagnózy u hospitalizovaných na psychiatrických odděleních a pracovištích, kde jsme očekávali nejvyšší frekvenci jejího vykazování do NRHOSP. Prevalence kouření je navíc mezi psychiatrickými pacienty zhruba 2–3krát vyšší než v běžné populaci (4). Pro srovnání jsme se zaměřili také na oddělení a pracoviště interny, kardiologie a angiologie, kde se řeší velká část například kardiovaskulárních komplikací a následků kouření a údaj o kuřáctví pacienta by zde měl být zaznamenáván.

Pro podrobnější srovnání jsme vybrali diagnózy, u nichž je vliv kouření prokázán. Jedná se jednak o diabetes mellitus 2. typu (5), cévní onemocnění mozku (6), ischemické choroby srdce (7) a zhoubné novotvary plic (8) a dýchacích cest. Tyto vybrané diagnózy jsme použili ve výběru z NRHOSP jako diagnózy základní a sledovali jsme výskyt diagnóz souvisejících s kouřením na pozici diagnózy vedlejší. Oproti obecnému výběru jsme nepoužili kód diagnózy P04.2 – Postižení plodu a novorozence užíváním tabáku matkou.

VÝSLEDKY

Vykazování základní diagnózy F17 v rámci oboru psychiatrie

Podle ročního výkazu zdravotnických zařízení (ZZ) v oboru psychiatrie se počet ambulantně léčených uživatelů tabáku v letech 1999–2008 s výkyvy pohyboval mezi 1000–2000 pacienty ročně. K významnému meziročnímu poklesu došlo v roce 2009, kdy se jejich počet snížil o téměř 46 % na 870 pacientů a v následujících 2 letech se již příliš neměnil. Údaje o počtu těchto pacientů podle pohlaví uvádí tabulka 2 (9, 10).

Zařízení zajišťující lůžkovou péči pro uživatele návykových látek tvoří především psychiatrická oddělení nemocnic a psychiatrické léčebny pro dospělé i pro děti. Akutní lůžková péče o tyto pacienty probíhá především na psychiatrických odděleních nemocnic, následná (dlouhodobá) pak v psychiatrických léčebnách, kde je léčba organizována na speciálních odděleních pro léčbu závislostí. Další psychiatrická oddělení se nacházejí v lůžkových zařízeních, která se věnují převážně gerontopsychiatrii.

Počet pacientů, kteří museli řešit problémy způsobené užíváním tabáku v psychiatrických lůžkových zařízeních, se pohyboval od jednoho do šesti pacientů ročně. Nejvíce jich bylo v letech 1997 a 2003, kdy bylo hospitalizováno s touto diagnózou celkem šest pacientů (tab. 3).

Na celkovém počtu pacientů měli větší podíl muži, kterých bylo 3krát více než žen. Téměř stejný podíl na počtu hospitalizací s diagnózou F17 měly věkové skupiny 20–29 let, 40–49 let a 60–69 let, které dohromady tvořily téměř dvě třetiny z počtu hospitalizovaných pacientů (10, 11).

Vykazování základních a dalších diagnóz souvisejících s kouřením v NRHOSP

V roce 2002 byl ve 6389 případech hospitalizace uveden jako základní nebo některá z vedlejších diagnóz kód diagnózy související s kouřením (kódy F17, P04.2, T62.4, Z72.0), což představovalo 0,28 % všech případů hospitalizace v lůžkových zdravotnických zařízeních České republiky.

V roce 2011 při zhruba stejném celkovém objemu všech hospitalizací (2 322 157 případů hospitalizace v roce 2002, resp. 2 330 222 případů hospitalizace v roce 2011) bylo evidováno již 35 769 hospitalizací s vykázanou diagnózou související s kouřením, což představovalo 1,54 %. Nárůst za 10 let byl tedy téměř šestinásobný, růst se v roce 2011 oproti předchozím 2 letům zpomalil.

Na psychiatrických odděleních a pracovištích se mezi roky 2002 a 2011 zvýšila vykazovanost některého z kódů indikujících kuřáctví pacienta z 0,57 % (103 případů z celkem 18 117 hospitalizací) na 2,94 % (546 z 18 543 případů hospitalizace). V naprosté většině byla vykazována diagnóza F17.

Interní oddělení a pracoviště nemocnic (interna, kardiologie, angiologie) evidovala v roce 2002 celkem 2246 případů hospitalizace s vykázaným jedním z kódů diagnóz souvisejícím s kouřením (kódy F17, P04.2, T62.4, Z72.0), což představovalo 0,49 % z celkem 454 304 všech hospitalizací na těchto odděleních.

V roce 2011 opět při přibližně stejném objemu hospitalizací (449 437 případů) na interních odděleních se jednalo o 9566 případů se sledovanými diagnózami, tedy 2,13 % celkového počtu. Nárůst za 10 let byl tedy více než čtyřnásobný, i zde došlo v roce 2011 ke zpomalení růstového trendu. U třech čtvrtin případů byl kódem diagnózy nesoucím informaci o kuřáctví pacienta kód F17 (graf 1).

U hospitalizací se základní diagnózou E11 – diabetes mellitus 2. typu vzrostl počet vykázání některého kódu souvisejícího s kouřením (F17, T65.2, Z72.0) mezi dalšími diagnózami v letech 2002–2011 z 32 na 146 (0,24 %, resp. 1,24 % všech hospitalizací se základní diagnózou E11).

U hospitalizací se základní diagnózou ze skupiny cévních onemocnění mozku (I60–I69) došlo za roky 2002–2011 také ke zvýšení počtu případů se sledovaným kódem (F17, T65.2, Z72.0) ze 156 na 1142 případů (0,21 %, resp. 1,76 % všech hospitalizací se základní diagnózou cévních onemocnění mozku).

Také u hospitalizací pro základní diagnózu skupiny ischemických chorob srdce (I20–I25) došlo k nárůstu vykázaných vedlejších diagnóz se sledovanými kódy (F17, T65.2, Z72.0) z 841 na 2392 případů (0,74 %, resp. 3,44 %).

Poslední vybranou skupinou onemocnění jsou některé zhoubné novotvary dýchací soustavy (hrtanu, trachey, bronchu a plíce, C32–C34), kde sice také došlo ke zvýšení počtu případů s vykázanými sledovanými vedlejšími diagnózami z 664 na 1011 v letech 2002–2011 (3,34 %, resp. 7,06 %), ale v posledních 2 letech došlo k výraznému poklesu. V roce 2009 totiž byl poměr hospitalizací se sledovanou vedlejší diagnózou dokonce 8,57 % celkového počtu (graf 2).

DISKUZE

Vykazování dalších (vedlejších) diagnóz do NRHOSP závisí často na možnostech používaného nemocničního informačního systému (NIS), organizačních specifikách a praxi zdravotnického zařízení. Figurují zde v neposlední řadě také vlivy ekonomické, kdy v posledních letech obecně vzrůstá vykázanost vedlejších diagnóz v NRHOSP (až čtyři další kromě základní).

Údaje o kouření pacienta mohou být ve zdravotní dokumentaci uvedeny pouze jako volný text v rámci osobní anamnézy. V tom případě nejsou kódovány podle MKN-10 jako samostatné položky v rámci elektronického zdravotního záznamu a nedostanou se ani do odesílaných hlášení do NRHOSP. Možnosti sdílení těchto údajů v elektronické dokumentaci v rámci jednoho zdravotnického zařízení nebo mezi různými zdravotnickými zařízeními jsou omezené.

Pro vyznačení kuřáctví pacienta je nejčastěji používán kód diagnózy F17 – Poruchy duševní a poruchy chování způsobené užíváním tabáku. Ostatní kódy diagnóz jsou používány zřídka. Kód Z58.7 – Vystavení tabákovému kouři byl v roce 2011 použit v hlášeních do NRHOSP pouze v 19 případech (v letech 2002–2008 vůbec), proto nebyl do našeho výběru pro tuto analýzu vůbec použit.

ZÁVĚR

Ani lůžková ani ambulantní psychiatrická zdravotnická zařízení nevykazují dostatečně diagnózy spojené s užíváním tabáku. To platí i o hospitalizacích obecně – diagnózu spojenou s kouřením má uvedenu 1,54 % hospitalizovaných v roce 2011 (diagnózu F17.x méně než 1 %) v kontrastu s cca 30% prevalencí kouření v populaci a 60–80% prevalencí kouření mezi psychiatrickými pacienty.

I v případech (a oborech), kde je zřejmý vztah kouření k akutnímu léčenému onemocnění (kardiovaskulární onemocnění, onkologická onemocnění), je informace o užívání tabáku mezi vedlejšími diagnózami ve výkaznictví výrazně podhodnocena, varující je zejména klesající trend u zhoubných novotvarů dýchací soustavy.

Přestože se jedná o jedno z nejčastějších onemocnění v populaci s přímým vztahem k vážným a fatálním civilizačním chorobám, informace o něm je užívána při popisu zdravotního stavu pacienta zcela minimálně.

Podpořeno granty AMVIS – KONTAKT ME 09014 a PRVOUK 25/LF1/2.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Miroslav Zvolský

Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky

Palackého nám. 4, 128 01 Praha 2

e-mail: zvolsky@uzis.cz