Zajištění dýchacích cest u pacientů s COVID-19

Vypracovaly 

• Česká společnost anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (ČSARIM) ČLS JEP 
• Česká společnost intenzivní medicíny (ČSIM) ČLS JEP

Poznámky 

• formátování a formální editaci originálního zdrojového textu autorského týmu provedl prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM,
• vývoj odborného poznání v předmětné problematice může vést k nutnosti rychlých změn v dokumentu uváděných doporučení, 
• aktuální verze doporučeného postupu bude vždy dostupná na společné záložce ČSARIM a České společnosti intenzivní medicíny ČLS JEP pro COVID-19 na adrese: www.csim.cz.

1. Úvod

Předložený doporučený postup vznikl v době probíhající pandemie COVID-19 v České republice a vyjadřuje odborný názor ČSARIM a ČSIM k předmětné problematice. Uvedená doporučení a stanoviska nemají uvedenu sílu/naléhavost doporučení a přesvědčivost důkazů a jsou doporučeními expertů.

K formulování jednotlivých stanovisek byly využity:

• publikovaná doporučení se vztahem k tématu (pokud existují), 
• analýza vybrané odborné literatury vztahující se k problematice jednotlivých doporučení, 
• jiné citovatelné zdroje, 
• názory členů autorského kolektivu a členů výboru příslušných odborných společností.

Používané pojmy:

• doporučujeme (ekvivalent klinicky „silného“ doporučení), 
• navrhujeme zvážit (ekvivalent klinicky „slabého“ doporučení), 
• nedoporučujeme.

2. Základní východiska

• U pacientů s COVID-19 infekcí dochází k rychlému zhoršení stavu zpravidla 7.–10. den od počátku onemocnění. 
• Dušnost a akutní respirační insuficience I. typu jsou nejčastější symptomy onemocnění. 
• Oxygenoterapie je základní symptomatickou léčbou. 
• Tvorba aerosolu je nejvyšší v situacích spojených se zvýšeným průtokem plynů (Tab. 1). 
• Specifické postupy pro zajištění dýchacích cest u  pacientů s COVID-19 infekcí jsou zaměřeny na maximální účinnost u pacientů se současným zvýšením bezpečnosti zdravotnických pracovníků. 
• Ochrana zdravotníků pomocí OOP při zajišťování dýchacích cest a procedurách spojených s tvorbou infekčního aerosolu je prioritou. 
• Kromě zajištění dýchacích cest pro umělou plicní ventilaci může být nezbytné i zajištění dýchacích cest k anestezii pro operační nebo diagnostické výkony u pacientů se suspektní nebo prokázanou infekcí COVID-19.

2.1 Rizika péče o dýchací cesty

Nejvyšší riziko přenosu a šíření infekce při zajištění dýchacích cest je spojeno s vysokorychlostním proudem plynu. V těchto situacích dochází nevyhnutelně k tvorbě a šíření infekčního aerosolu (Tab. 1).

Ventilace s pozitivním tlakem při neinvazivní ventilaci (NIV) nebo při použití obličejové masky či supraglotických (s velkou pravděpodobností nedostatečně těsnících) pomůcek jsou postupy, které se při péči o pacienty s COVID-19 jeví jako vysoce rizikové z důvodu nedostatečné těsnosti těchto pomůcek oproti správně umístěné a nafouknuté manžety tracheální rourky. Naproti tomu postupy, které jsou pouze náchylné k tvorbě aerosolu (Tab. 1) negenerují průtok plynů, nicméně ve spojení tzv. „aerosolovými“ situacemi se stávají stejně rizikovými. Laryngoskopie, tracheální intubace a bronchoskopie způsobí aerosolizaci pouze v případě, že dojde ke kašli či jiným aerosol generujícím situacím. Z těchto důvodů je nutné předejít riziku vzniku aerosolu pomocí hluboké nervosvalové blokády a dalších opatření (Tab. 2).

3. Doporučení

3.1 Obecná

• Všichni nemocní bez invazivního zajištění dýchacích cest by měli být vybaveni obličejovou rouškou nebo respirátorem bez exspirační chlopně, pokud to tolerují a je to technicky možné. 
• Při kašli, kýchání nebo smrkání je doporučeno zakrývat nemocným ústa a nos jednorázovými kapesníky nebo buničinou, která má být rychle vyhazována do uzavíratelného odpadkového koše. Nemocní si, jsou-li toho schopni, musí následně dezinfikovat ruce. Je doporučeno poskytnout nemocnému, který je tohoto schopen, plastový sáček na okamžité vyhazování použitého jednorázového materiálu. 
• Doporučujeme minimalizovat počet osob zdravotnického personálu při jakékoliv manipulaci v dýchacích cestách v blízkosti nemocného (box, pokoj). 
• Doporučujeme minimalizovat rozpojování okruhu ventilátoru vzhledem k úniku aerosolu a riziku ztráty vzdušnosti plic, doporučujeme používat uzavřené systémy tracheálního odsávání. 
• V případě nutnosti rozpojení okruhu navrhujeme zvážit svalovou relaxaci.
• Doporučujeme provádět tracheální odsávání pouze dle potřeby, nikoliv v předem definovaných intervalech. 
• Doporučujeme použití kvalitních, preferenčně hydrofobních antibakteriálních/antivirových filtrů (HEPA filtr) jak při manuální ventilaci, tak při jiných typech ventilace umístěných v blízkosti dýchacích cest nemocného nebo na výstupu plynů z okruhu ventilátoru.

3.2 Doporučení pro tracheální intubaci

• Vyhodnocení obtížnosti zajištění dýchacích cest a stanovení plánu postupu je identické jako u jiných pacientů. 
• Použití OOP (respirátor FFP3, N-95, rukavice, chirurgický plášť, ochrana očí – brýle nebo štít, pokrývka hlavy, zakrytí obuvi). 
• Minimalizovat počet osob v blízkosti pacienta při proceduře, současně ale zajistit pomoc/dodání potřebných pomůcek/léčiv personálem v oddělené čisté zóně. 
• Provést TI na JIP nebo v izolační místnosti s podtlakovým režimem. 
• Zavřít dveře v místnosti, zajistit komunikaci s osobami v zevním prostoru. 
• Doporučujeme na dobu provedení tracheální intubace u nemocných se zástavou dechu a oběhu přerušit komprese hrudníku s cílem omezit expozici intubujícího lékaře aerosolu z dýchacích cest. 
• Při tracheální intubaci doporučujeme použít jednorázové pomůcky. Z důvodu snížení tvorby aerosolu je doporučeno preferovat videolaryngoskopy s jednorázovými lžícemi, jsou -li dostupné a je -li personál na jejich použití dostatečně proškolen. Poznámka: Videolaryngoskop sám o sobě nesníží tvorbu aerosolu, ale sledováním obrazu na monitoru se zvětší vzdálenost mezi dutinou ústní pacienta a obličejem intubujícího lékaře, a tím riziko jeho expozice aerosolu. 
• Preoxygenace – před vstupem týmu pro TI maximalizovat oxygenoterapii nosními brýlemi, HFNO či maskou a uložit pacienta do polosedu 45 st. Ideální je dobře těsnící obličejová maska s antivirálním filtrem a možností kontinuální monitorace. Délka preoxygenace cca 5 minut, případně kombinace s aplikací CPAP 5 cm H2 O. 
• Po příchodu týmu k pacientovi je nutné snížit preoxygenaci (vysoký průtok nosními brýlemi, kyslíkovou maskou či maskou bez zpětného vdechování), před sundáním masky či odstraněním nostril před vlastní intubací je nutné vypnout preoxygenaci/HFNO z důvodu snížení tvorby aerosolu. 
• Pokud je nutná před TI ventilace/preoxygenace maskou, je doporučeno použít PEEP a antivirový filtr, je nutné minimalizovat únik vzduchu kolem masky těsným držením dvěma rukama technikou tzv. V -E grip. 
• „Přemostění“ pomocí HFNO nebo NIV na krátkou dobu (tzv. „1 hod. trial“) před transportem k intubaci nebo deeskalační terapii je možné pouze s použitím OOP. 
• Provedení TI výhradně zkušeným zdravotníkem. „ Provést TI technikou „Rapid Sequence Intubation“ s nervosvalovou blokádou (např. rocuronium 1,5 mg/kg IBW nebo suxamethonium 1,5 mg/kg TBW). Dávka svalových relaxancií zajistí rychlý nástup účinku a minimalizuje nechtěný kašel v průběhu TI. 
• V případě situace CICO („can’t intubate, can’t oxygenate“) je preferována koniotomie technikou skalpel – bužie.
• Předem určit hloubku zavedení tracheální rourky, neověřovat fonendoskopem, primární metodou uložení tracheální rourky v průdušnici je kapnografie. 
• Tlak manžety by měl být monitorován manometrem, aby bylo zajištěno dostatečné utěsnění. 
• Po tracheální intubaci s použitím neinvazivní ventilace obličejovou maskou s antibakteriálním/antivirovým filtrem mezi maskou a okruhem ventilátoru/samorozpínacím vakem doporučujeme odpojit před sejmutím masky z obličeje okruh ventilátoru/samorozpínací vak od filtru, aby bylo minimalizováno proudění plynů do prostředí přes antibakteriální filtr.  
• Po intubaci zahájit ventilaci až po insuflaci manžety tracheální rourky. 
• Vždy používat antivirální filtr, v případě nutnosti rozpojení okruhu ventilátoru je doporučeno na dobu rozpojení přerušit ventilaci. 
• Bezprostředně po provedení tracheální intubace doporučujeme umístit laryngoskopickou lžíci do vhodného obalu (např. původního obalu), aby byla omezena kontaminace prostředí. 
• Při tracheální intubaci doporučujeme navléknout navíc jeden pár rukavic, který je bezprostředně po úspěšné intubaci sejmut a zlikvidován. 
• Při nutnosti rozpojit okruh (odpojit okruh od nemocného) doporučujeme ponechat antibakteriální filtr napojený na tracheální rourku nemocného. Tracheální rourka by měla být po dobu rozpojení „klampována“ s cílem minimalizovat tvorbu aerosolu. 
• Po každém použití (na operačním sále) doporučujeme odstranit a zlikvidovat antibakteriální/antivirový filtr a celý okruh. 
• Odběr plynů z okruhu na analýzu musí být prováděn až za antibakteriálním/antivirovým filtrem nebo musí být vedení těchto plynů osazeno samostatným HEPA filtrem.

3.3 Doporučení pro extubaci

U pacientů, kteří jsou stále COVID-19 pozitivní při extubaci doporučujeme:

• Po extubaci pokračovat s oxygenoterapií pouze cestou masky (NIV a HFNO by nemělo být indikováno, pokud to stav pacienta dovolí). 
• Extubace je prováděna ve dvou osobách. 
• OOP jsou stejné pro všechny členy týmu v době intubace i extubace. 
• Pacient by neměl být podporován k/v expektoraci. 
• Jednoduchá kyslíková maska by měla být umístěna na pacientův obličej bezprostředně po extubaci k minimalizaci aerosolizace při kašli. 
• Odsávání z dutiny ústní je prováděno pouze pokud nevyvolává kašel.

3.4 Zajištění dýchacích cest v souvislosti s anesteziologickou péčí

• Vyhodnocení obtížnosti zajištění dýchacích cest a stanovení plánu postupu je identické jako u jiných pacientů.
• Pacient by měl mít na obličeji chirurgickou roušku, zdravotnický personál OOP (FFP3 maska, N-95, dvojité rukavice, chirurgický plášť, ochrana očí – brýle nebo štít, pokrývka hlavy, zakrytí obuvi). 
• Preoxygenace 100% kyslíkem po dobu 5 minut. Manuální ventilace je nevhodná, pokud je nutné ji provádět, měly by být aplikovány pouze malé objemy. 
• Vlastní zajištění dýchacích cest – metodou volby je tracheální intubace s použitím tracheální rourky s těsnící manžetou. U pacientů s očekávaným obtížným zajištěním dýchacích cest by měla být preferována videolaryngoskopie s jednorázovými lžícemi ve srovnání s použitím fibrooptické intubace při vědomí (vyšší riziko vzniku aerosolu). 
• Veškeré jednorázové vybavení pro zajištění dýchacích cest musí být okamžitě po použití náležitě zlikvidováno do příslušného odpadu. 
• Ostatní použité vybavení musí být ihned po použití dekontaminováno a dezinfikováno v souladu s příslušnými protiepidemickými nařízeními pracoviště. 
• Při extubaci na konci výkonu ji preferujeme provést na operačním sále. „ Po extubaci doporučujeme, aby měl pacient na obličeji chirurgickou masku. 
• Personál se během celého výkonu nedotýká rukavicemi svého obličeje ani jiných osob. Po výkonu odkládá vrchní rukavice, OOP a podstoupí dekontaminaci v souladu s příslušnými protiepidemickými nařízeními pracoviště. 
• Pro diagnostické bronchoskopické výkony nedoporučujeme použití otevřených systémů typu rigidního bronchoskopu a vysokofrekvenční tryskové ventilace.

3.5 Bronchoskopie

• Navrhujeme minimalizovat použití bronchoskopie. 
• Pokud je použití bronchoskopie nezbytné, navrhujeme zvážit použití bronchoskopů na jedno použití.

3.6 Nedoporučujeme

• Pro zajištění dýchacích cest nedoporučujeme použití pomůcek pro neinvazivní zajištění dýchacích cest (vzduchovody, laryngeální masky apod.), pokud je možné se tomuto postupu vyhnout.

Seznam zkratek

• FFP3 – respirátor „filtering face piece“ nejvyšší řady 
• HEPA – zachytávání částic s vysokou účinností 
• HFNO – high flow nasal oxygen 
• JIP – jednotka intenzivní péče 
• NIV – neinvazivní ventilace 
• OOP – osobní ochranné pomůcky 
• SARS – severe acute respiratory syndrome 
• TI – tracheální intubace

KONTAKTNÍ OSOBA PRO DOTAZY A PODNĚTY:

Cit. zkr: Anest intenziv Med. 2020; 31(3): 130–133

MUDr. Renata Černá Pařízková, Ph.D., LLM,

parizren@seznam.cz,

603 734 612

Datum finální editace: 26. 4. 2020 Verze 2