Komentář k Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association

Link je na http://stroke.ahajournals.org/content/44/3/870.full.pdf+html

KOMENTÁŘ

• Synonyma: mozkový infarkt, iktus, iCMP.
• Incidence v ČR kolem 250 případů na 100 000 obyvatel ročně.
• Na základě implementace guidelines do praxe posun z 3. na 4. místo v příčinách smrti v USA.
• Plný text doporučení obsahuje 947 stran a pokrývá následující oblasti:
  • přednemocniční péče,
  • iktová centra,
  • urgentní diagnostika akutní iCMP,
  • časná diagnostika: zobrazení mozku a cév,
  • podpůrná péče a léčba akutních komplikací,
  • intravenózní fibrinolýza,
  • endovaskulární intervence,
  • antikoagulancia,
  • antiagregancia,
  • volumoterapie, vazodilatancia, indukovaná hypertenze,
  • neuroprotektiva,
  • chirurgické intervence,
  • podpůrná terapie.

Výběr z doporučení (uvedené číslování neodpovídá struktuře jednotlivých doporučení v originálním textu):

1. Přednemocniční péče a iktová centra
   • Minimalizovat dobu transportu do nejbližšího iktového centra.
   • Primární iktová centra asociována s komplexními cerebrovaskulárními centry.
   • Nově – telemedicína (teleradiologický systém, „telestroke network“).
2. Urgentní diagnostika
   • Cílem je vyšetření a zahájení fibrinolytické léčby do 60 minut od příjezdu pacienta.
   • U všech pacientů je doporučeno provedení:
     • nativní CT mozku nebo MRI mozku;
     • glykémie;
     • SpO₂;
     • mineralogram, urea, kreatinin;
     • krevní obraz;
     • troponin;
     • protrombinový čas, INR, aPTT;
     • EKG.
   • Zhodnocení glykémie musí předcházet před zahájením fibrinolýzy
3. Časná diagnostika: zobrazení mozku a cév
   • Nativní CT nebo MRI mozku před zahájením fibrinolytické terapie k vyloučení intracerebrálního krvácení.
   • Interpretace zobrazovacích vyšetření do 45 minut od příjezdu pacienta – nově třída I, úroveň A.
4. Podpůrná péče a léčba akutních komplikací
   • Ventilační podpora, oxygenoterapie:
     • zajištění dýchacích cest a ventilační podpora u pacientů s poruchou vědomí,
     • oxygenoterapie není rutinně doporučena, cílem je SpO₂ > 94 %.
   • Tělesná teplota:
     • hypertermie (TT > 38 °C) je spojena s horším neurologickým výsledkem,
     • indukovaná hypotermie není rutinně doporučena.
   • Hypovolémii korigovat izotonickými roztoky.
   • Kontrola glykémie s cílem 7,7–10 mmol/l.
   • Arteriální hypertenze
     • pacienti s indikací fibrinolýzy:
       • korekce systolický krevní tlak (TK) < 185 mm Hg, diastolický TK < 110 mm Hg
       • udržovat TK do 180/105 mm Hg nejméně 24 hod
       • platí i v případě vazografické intervence a intra-arteriální trombolýzy
     • pacienti bez indikace fibrinolýzy
       • korekce TK do hodnot 220/120 mm Hg
       • cílem je snížit TK o 15 % během prvních 24 hodin
     • doporučená farmaka – labetalol, nicardipin, při nekontrolovatelné hypertenzi nitroprusid sodný.
5. Intravenózní trombolýza
   • Intravenózní rekombinantní tkáňový aktivátor plazminogenu (rtPA) v dávce 0,9 mg/kg(max. dávka 90 mg).
   • Věk nad 18 let.
   • iCMP s neurologickým deficitem.
   • Zahájení terapie do 3 hodin od začátku příznaků.
   • Nově podat do 60 minut od příjezdu do nemocnice.
   • Nutná korekce TK do 180/105 mm Hg před zahájením trombolýzy.
   • Absolutní kontraindikace trombolýzy:
     • trauma hlavy nebo mozkový infarkt v předchozích 3 měsících;
     • symptomy svědčící pro subarachnoidální krvácení;
     • punkce arterie na nekomprimovatelném místě v předchozích 7 dnech;
     • intrakraniální krvácení v anamnéze;
     • intrakraniální nádory, arteriovenózní malformace, aneurysmata;
     • nedávné intrakraniální nebo intraspinální poranění;
     • zvýšený TK nad 185/110 mm Hg;
     • aktivní vnitřní krvácení, akutní krvácení;
     • počet trombocytů pod 100 000/mm³;
     • léčba heparinem v předchozích 48 hodinách, pokud je zvýšené aPTT;
     • současné užívání antikoagulancií, kdy INR > 1,7 nebo PT > 15 s;
     • léčba přímými inhibitory trombinu nebo přímými inhibitory faktoru Xa;
     • hypoglykémie < 2,7 mmol/l;
     • multilobární infarkt demonstrovaný na CT vyšetření (hypodenzita > 1/3 mozkové hemisféry).
6. Endovaskulární intervence
   • Intra-arteriální fibrinolýza, mechanická tromb-ektomie:
     • pacienti s okluzí velké tepny (proximální úsek MCA),
     • pacienti neindikovaní k systémové fibrinolýze,
     • okluze velké tepny a selhání fibrinolýzy,
     • do 6 hodin od začátku příznaků.
7. Antikoagulancia
   • Plná antikoagulace s cílem prevence dalšího infarktu nebo zmenšení následků není doporučena.
   • Plná antikoagulace jako léčba necerebrovaskulárních onemocnění není doporučena.
   • Iniciace antikoagulační terapie do 24 hodin od podání intravenózní fibrinolýzy není doporučena.
8. Antiagregancia
   • Aspirin per os v iniciální dávce 325 mg za 24 až 48 hodin od začátku příznaků.
   • Nenahrazuje intravenózní fibrinolýzu, ani jiné akutní léčebné intervence.
   • Odstup od systémové fibrinolýzy minimálně 24 hodin.
   • Clopidogrel není doporučen.
9. Indukovaná hypertenze
   • Vazopresory mohou být použity při systémové hypotenzi a se současným výskytem neurologické symptomatologie.
10. Neuroprotektivní postupy
    • Pokračovat v podání statinů, pokud je pacient užíval.
    • Indukovaná hypotermie není zatím rutinně doporučována.
    • V současnosti žádná látka s domnělým neuroprotektivním efektem nezlepšuje klinický výsledek.
    • Hyperbarická oxygenoterapie není doporučena (kromě pacientů se vzduchovou embolií).
11. Chirurgická intervence
    • Urgentní karotická endarterektomie:
      • malý infarkt s velkou penumbrou,
      • neadekvátní průtok kritickou karotickou stenózou,
      • neurodeficit při trombóze po karotické endarterektomii.
    • Dekompresní kraniektomie:
      • dekompresní kraniektomie je účinný a potenciálně život zachraňující výkon,
      • dekompresní odstranění infarktové mozečkové tkáně,
      • prevence a léčba herniace a útlaku mozkového kmene,
      • maligní edém mozkové hemisféry.
12. Léčba akutních neurologických komplikací
    • Léčba edému mozku:
      • důkladné monitorování neurologického stavu,
      • kortikoidy nejsou doporučeny,
      • dekompresní neurochirurgické intervence při maligním edému mozku.
    • Antikonvulziva při opakujících se záchvatech, ale nepodávat profylakticky.
    • Ventrikulární drenáž u pacientů s akutním sekundárním hydrocefalem.

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Klinika anesteziologie, resuscitacea intenzivní medicíny

Sokolská tř. 581, 500 05 Hradec Králové

Adjunct Professor of Anesthesiology

Department of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, 

Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada

e-mail: cernyvla1960@gmail.com