Syndrom multiorgánové dysfunkce

1. Vymezení otázky a struktura problému
2. Důležité body
3. Související problematika/témata a příkladydoplňujících otázek zkušební komise
4. Volné užitečné odkazy, zdroje a klíčová slova(např. pro hledání v PubMed)

1. Vymezení otázky a struktura problému

• Obecná definice multiorgánové dysfunkce (MODS) a multiorgánového selhání (MOF) – syndrom multiorgánové dysfunkce lze charakterizovat jako kulminaci generalizované excesivní (tj. s ohledem k intenzitě vyvolávajícího inzultu nepřiměřené) imunitní, neuroendokrinní a zánětové reakce organismu na inzult, klinicky se manifestující jako závažná porucha funkce daného orgánu či tkáně, ke které dochází v určité časové posloupnosti a která postihuje i orgány nebo tkáně, jež nebyly vyvolávajícím inzultem primárně postiženy. Mluvíme-li o syndromu multiorgánové dysfunkce, předpokládá se současně porucha funkce minimálně 2 orgánů/tkání. Termín „dysfunkce“ je preferován oproti pojmu „selhání“, protože umožňuje postihnout celé spektrum a dynamiku možných poruch funkce daného orgánu či tkáně. V klinické praxi se MODS vyskytuje nejčastěji v souvislosti se sepsí, která se vyskytuje nejméně u 20–30 % všech pacientů přijímaných na JIP. Incidence sepse je celosvětově na vzestupu a je udávána v rozmezí 1–260 epizod na 1 000 tzv. „patient days“. Důvodů nárůstu incidence sepse je řada, za hlavní jsou označovány – imunosuprese, malnutrice, onkologická onemocnění, chronické renální selhání, diabetes, transplantace solidních orgánů, zvyšující se podíl pacientů s implantovanými pomůckami či přístroji (venózní katétry, ortopedické implantáty, chlopně apod.), rezistence mikroorganismů a stárnutí populace. Letalita sepse se pohybuje mezi 20–30 %, letalita těžké sepse mezi 40–50 % a letalita septického šoku je 50–60%. Mortalita pacientů s izolovaným selháním se liší podle různých autorů, např. u selhání jater je mezi 50–60 %. S rostoucím počtem dysfunkčních orgánů se zvyšuje letalita MODS, při selhání 4 a více orgánů/systémů dosahuje téměř 100 %.
• Etiologie a základní mechanismy orgánové dysfunkce – prakticky u každého pacienta se známkami MODS nacházíme jeden či více následujících inzultů, které se podílejí na vzniku zánětové reakce (ZR) organismu na inzult (v případě infekce mluvíme o sepsi), která stojí vždy na počátku rozvoje orgánové dysfunkce (tab. 1).

• Typy inzultů:
  • hypoxie,
  • hypovolémie,
  • infekce,
  • trauma.

K rozvoji MODS může dojít na základě působení přímého inzultu (primární dysfunkce) nebo nepřímého inzultu (sekundární orgánová dysfunkce).

• Přímý inzult – přímé poškození tkáně (např. zhmoždění hrudníku a plic při traumatu, infekce plic).
• Nepřímý inzult – k poškození orgánu nebo tkáně (primárním inzultem nepostižené) dochází vlivem abnormální a nadměrné zánětové reakce organismu. V klinické praxi představuje sepse a sepsí indukované orgánové selhání nejčastější příklad působení sekundárního inzultu.

Zánětová reakce a její propagace na subcelulární, celulární, orgánové a systémové úrovni představuje klíčový mechanismus v patogenezi orgánové dysfunkce u nemocných v kritickém stavu bez ohledu na vyvolávající příčinu (inzult). Podstatou systémové zánětové odpovědi organismu na specifický inzult (hypoxie, hypovolémie, infekce, trauma) je komplex  nespecifických a uniformních reakcí, jejichž primárním cílem z fylogenetického hlediska je ochrana organismu s eliminací noxy a následná reparace poškozených tkání (obr. 1). Velikosti a závažnosti inzultu přiměřený stupeň zánětové odpovědi je nedílnou součástí řady výše uvedených reakcí zajišťujících integritu orgánových funkcí. Selhání systému regulace zánětlivé reakce v akutní fázi kritického stavu je spojeno s propagací zánětu i na původně nepoškozené tkáně a ve svém důsledku vede k jejich poškození s následnou poruchou orgánových funkcí (obr. 2). V klinickém průběhu dochází k rozvoji dysfunkce různého stupně jednotlivých orgánů a systémů – syndrom multiorgánové dysfunkce (tab. 2 a 3).

Základním patogenetickým mechanismem poškození tkání v průběhu MODS je interakce endotel-leukocyty a následné poškození endotelu tkání, vedoucí k poruše funkce orgánu. Míra poškození endotelu jednotlivých tkání, orgánů či systémů podmiňuje stupeň dysfunkce či selhání.

• Klinický obraz a diagnostika

Klinický obraz syndromu MODS je kombinací klinického obrazu vyvolávající příčiny a klinického obrazu dysfunkce či selhání daného orgánu nebo tkáně. Během posledních let byly formulovány různé skórovací systémy s cílem deskripce a kvantifikace stupně „dysfunkce“ daného orgánu nebo tkáně, reálný přínos detailních znalostí jednotlivých skórovacích systémů pro rutinní klinickou praxi je nízký a nejsou detailně uváděny. Lékař by však měl být schopen identifikovat dysfunkce daného orgánu či tkáně a měl by být schopen její určité kvantifikace. Kvantifikace orgánové dysfunkce má význam zejména při posuzování dynamiky klinického stavu a hodnocení účinnosti našich léčebných intervencí. Při určitém zjednodušení lze za dysfunkci považovat ještě zachování části funkce daného orgánu či tkáně, selhání znamená zánik funkce orgánu/tkáně. Jako příklad může sloužit např. oligurie = dysfunkce ledvin, anurie = selhání ledvin. Zjednodušený popis sloužící k identifikaci dysfunkce nejčastěji postižených orgánů/systémů v klinické praxi je uveden zde:

• Dýchací systém (klinický ekvivalent = syndrom dechové tísně ARDS)
  • Poměr PaO₂/FIO₂ pod 250 mm Hg
  • Difuzní a bilaterální infiltráty na RTG plic
  • Absence známek levostranného srdečního selhání
• Oběh (klinický ekvivalent = šok)
  • Hypotenze (obvykle definována jako pokles systolického krevního tlaku pod 90 torrů nebo pokles středního krevního tlaku pod 70 torrů) nereagující na tekutinovou resuscitaci
  • Podpora oběhu vazopresory
• Ledviny (klinický ekvivalent = akutní selhání ledvin)
  • Kreatinin 2krát vyšší než výchozí nebo 2krát referenční hodnota
  • Diuréza pod 0,5 ml/kg/h po dobu delší než 1 hodina i přes podávání tekutin
• Hematologický systém (klinický ekvivalent = syndrom diseminované intravaskulární koagulace)
  • Trombocyty pod 100 000 mm²
  • 50% snížení trombocytů od nejvyšší hodnoty během 3 dní
  • INR nad 1,2
  • PTT prodloužení nad normu
• Metabolické selhání
  • pH pod 7,3 (nebo BE nad -5)
  • Zvýšení laktátu
• CNS (klinický ekvivalent = encefalopatie)
  • Alterace vědomí
  • GCS pod 9
• Játra (klinický ekvivalent = jaterní selhání)
  • Hyperbilirubinémie
  • Jaterní testy 2krát vyšší než norma
• Selhání GIT
  • Paralytický ileus
  • Stresové ulcerace
  • Krvácení do GIT
• Nervosvalový systém
  • Neuropatie
  • Myopatie

• Léčba MODS

Včasnost dosažení kontroly vyvolávajícího inzultu je považována podle současného stupně poznání za nejúčinnější způsob prevence rozvoje MODS. Klíčovým předpokladem úspěchu terapie jsou včasnost jejího zahájení a schopnost kontroly vyvolávajícího inzultu. Nemožnost kauzálního ovlivnění vyvolávajícího inzultu (např. odstranění zdroje infekce, fixace zlomeniny apod.) je spojena v naprosté většině případů s nepříznivým konečným klinickým výsledkem. Postupy orgánové podpory, farmakologické či přístrojové, slouží k podpoře či náhradě selhávajících funkcí a představují symptomatickou terapii, nezbytné k reparaci poškozeného orgánu či tkáně. Základní součásti postupu u MODS jsou identické s doporučeními pro léčbu těžké sepse z roku 2012 a musí zahrnovat:

• Včasné odstranění vyvolávající příčiny (např. odstranění zdroje infekce, účinná antimikrobiální terapie, kontrola zdroje krvácení apod.)
• Farmakologická nebo přístrojová podpora dysfunkčních orgánů nebo systémů, např.
  • Kardiovaskulární systém (tekutiny, vazopresory, inotropika)
  • Plíce (umělá plicní ventilace)
  • Ledviny (dialýza nebo kontinuální eliminační metody)
  • Gastrointestinální systém (prevence stresových vředů)
  • Koagulační systém (trombocyty, plazma)
• Analgezie a sedace
• Metabolická a nutriční podpora

2. Důležité body

• Multiorgánové selhání je syndrom, nikoliv choroba.
• Rozvoj syndromu MODS je spojen vždy s působením určitého inzultu na organismus.
• Základním patogenetickým článkem je nadměrná a intenzitě vyvolávajícího inzultu neúměrná systémová zánětová reakce organismu.
• Syndrom MODS vzniká nejčastěji v souvislosti s nedostatečně kontrolovaným zdrojem infekce a sepse.
• Základní podmínkou léčebného úspěchu u syndromu MODS je identifikace vyvolávající příčiny (inzultu) a možnost jejího kauzálního odstranění.
• Farmakologická či přístrojová podpora/náhrada orgánových funkcí umožňuje získat organismu čas k reparaci poškozených funkcí a tkání.
• Postupy orgánové podpory nemají samy o sobě potenciál reparace poškozených funkcí.
• Smrtnost syndromu MODS je v přímé závislosti na počtu selhávajících orgánů/systémů a době trvání.

3. Související problematika/témata a příklady doplňujících otázek zkušební komise

• Metody podpory/náhrady orgánových funkcí
• Šok
• Sepse, těžká sepse, septický šok
• Eliminační metody
• Role včasné antibiotické terapie
• Prognóza MODS
• Dlouhodobá intenzivní péče

4. Volné užitečné odkazy, zdroje a klíčová slova

• http://emedicine.medscape.com/article/169640-overview
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6868/
• http://www.ccmtutorials.com/infection/sepsis/page10.htm
• http://experiencedmedicalwriter.com/Examples_files/MODS_Cyran.pdf
• http://reference.medscape.com/calculator/mods-score-multiple-organ-dysfunction
• http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22146601
• Prezentace Power Point (nutno zadat klíčové slovo, např. multiple organ failure apod.)
• www.slideworld.org
• www.slideshare.net

Adresa pro korespondenci:

Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Klinika anesteziologie, resuscitacea intenzivní medicíny

Sokolská tř. 581

500 05 Hradec Králové

Dalhousie University, Dept. of Anesthesia,

Pain Management and Perioperative Medicine,

Halifax, Canada

e-mail: cernyvla1960@gmail.com