2012 focused update of the ESC Guidelines for the managementof atrial fibrillation
An update of the 2010 ESC Guidelines for the managementof atrial fibrillation

Eur Heart J. 2012 Nov;33 (21):2719-47. doi: 10.1093/eurheartj/ehs253. Epub 2012 Aug 24.

Komentář

V současné době jsou platná doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) pro léčbu fibrilace síní (FIS) vydaná v roce 2010. Aktualizace po dvou letech reaguje zejména na výsledky studií s novými léčivy. Jedná se o nová perorálníantikoagulancia (NOAC – dabigatran, rivaroxaban a apixaban) a některá antiarytmika (vernakalant, dronedaron). Změny v nových doporučeních se týkají pěti oblastí, a to antikoagulační léčby, indikací k okluzi síňového ouška, antiarytmik pro kardioverzi a kontrolu rytmu a indikací k ablaci v oblasti levé síně. V následujícím přehledu jsou stručně shrnuta nejdůležitější nová doporučení. Pro volbu antikoagulace jsou klíčové dva aspekty. Je to jednak vyhodnocení rizika cévní mozkové příhody a rizika krvácivých komplikací, jednak rozlišení tzv. valvulární a non-valvulární FIS. Valvulární FIS se rozumí její přítomnost při revmatickém onemocnění chlopní nebo po chlopenní náhradě. Od roku 2010 se k vyhodnocení rizika cévní mozkové příhody při FIS používá skórovací systém s akronymy hlavních a vedlejších rizikových faktorů: CHA2DS2-VASc (Congestive heart failure/left ventricular dysfunction, Hypertension, Age ≥75 [2x], Diabetes, Stroke [2x] – Vascular disease, Age 65–74, and Sex category [female]). Věk nad 75 let a cévní mozková příhoda v anamnéze jsou ohodnoceny dvěma body. Rozhodovací proces z hlediska tromboprofylaxe při FIS také ovlivňuje vyhodnocení rizika závažného krvácení s důrazem na intrakraniální krvácení. V aktuálním doporučení je platný zjednodušený skórovací systém HAS-BLED (Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile INR, Elderly (e. g. age .65, frailty, etc., Drugs/alcohol concomitantly). Hlavní aktuální změny v doporučení se týkají managementu antikoagulace a volby nových perorálních antikoagulancií (dabigatran – přímé inhibitory trombinu, rivaroxaban a apixaban – přímé inhibitory faktoru Xa). Pacienti pouze s FIS mladší 65 let bez ostatních rizikových faktorů a bez strukturálního postižení srdce jsou hodnoceni jako „low-risk“, antikoagulace se u těchto nemocných nedoporučuje. Za efektivní prevenci cévní mozkové příhody při léčbě antagonisty vitaminu K je považován čas v terapeutickém pásmu INR nad 70 % z celkové doby léčby. Anopyrin u rizikových pacientů stran trombembolismu je možno podávát jen u nemocných odmítajících všechna perorální antikoagulancia. U všech pacientů s non-valvulární FIS by mělo být zváženo podávání nového perorálního antikoagulancia (dabigatran, rivaroxaban nebo apixaban) vzhledem k nižšímu riziku intrakraniálního krvácení v průběhu léčby. Rozhodovací algoritmus je uveden v obrázku 1. Podávání nových perorálních antikoagulancií u pacientů s kreatininovou clearance < 30 ml/min se nedoporučuje.

U pacientů s vysokým rizikem cévní mozkové příhody za současné kontraindikace dlouhodobého podávání perorálních antikagulancií se doporučuje zvážit okluzi levosíňového ouška. Podvaz levosíňového ouška lze zvážit u těchto nemocných s FIS podstupujících operaci na otevřeném srdci. Vernakalant je nové antiarytmikum, které působí preferenčně v oblasti síní, působí blokádu několika iontových kanálů, zpomaluje v závislosti na frekvenci síňové vedení a prodlužuje refrakterní fázi síní. Po intravenózním podání má rychlý nástup účinku a průměrný eliminační poločas 3–5 hodin. Je-li indikována farmakologická kardioverze u nemocného s žádným či minimálním strukturálním onemocněním srdce, je doporučeno podat propafenon nebo vernakalant. Vernakalant lze podat ke kardioverzi u nemocného s FIS trvající 7 a méně dní, u kardiochirurgických nemocných lze vernakalant podat ke kardioverzi pooperační FIS trvající 3 a méně dní. Podání vernakalantu je kontraindikované v případě výskytu akutního koronárního syndromu v posledních 30 dnech, při hypotenzi, u městnavého srdečního selhávání (NYHA III a IV), při EF LK ≤ 35 %, u závažné aortální stenózy a při prodlouženém QT intervalu. Na základě studie PALLAS, která byla předčasně ukončena pro vyšší výskyt kardiovaskulárních příhod a kardiovaskulární mortality ve skupině s dronedaronem, byla upravena doporučení pro podávání dronedaronu, benzofuranového derivátu amiodaronu. Dronedaron se nedoporučuje podávat u nemocných s permanentní FIS, u nemocných se strukturálním onemocněním srdce a u nemocných současně léčených digoxinem. Dronedaron lze použít u paroxysmální FIS bez kardiovaskulárního onemocnění. Prevalence FIS v obecné populaci se pohybuje kolem 1,5–2 %, nemocní s FIS mají 5krát větší riziko cévní mozkové příhody a 3krát větší riziko městnavého srdečního selhávání. Vzhledem k vysokým nárokům na spolupráci nemocných při antikoagulační terapii při FIS a s ohledem na komplikace podávání antagonistů vitaminu K bylo velké úsilí věnováno vývoji nových per-orálních antikoagulancií s bezpečnějším profilem. Současná doporučení pro antikoagulační léčbu při FIS zohledňují výsledky studií s novými antikoagulancii, kde se ukázal významně nižší výskyt intrakraniálního krvácení. Tato doporučení k podávání dabigatranu, rivaroxabanu a apixabanu se týkají pouze non-valvulární FIS. Aktualizovaná doporučení přinášejí také informace o akutní antagonizaci účinku nových perorálních antikoagulancií v případě krvácení, což má praktické dopady na anesteziologickou i intenzivní péči. V České repulice je již podáván dabigatran v prevenci trombembolických komplikací non-valvulární FIS, probíhají již studie s dabigatranem u pacientů po náhradě aortální chlopně mechanickou protézou, kde je dabigatran srovnáván s warfarinem.

Výběr z doporučení:

• Kombinaci anopyrin + clopidogrel či anopyrin samotný lze jako prevenci trombembolismu při FIS podávat pouze u nemocných odmítajících všechna perorální antikoagulancia.
• Pro vyhodnocení rizika trombembolismu je doporučen skórovací systém CHA2DS2-VASc, pro vyhodnocení rizika krvácení systém HAS-BLED.
• Pacienti pouze s FIS s nízkým rizikem mladší 65 let – bez antikoagulace.
• U všech pacientů s non-valvulární FIS, kde je indikována antikoagulace antagonisty vitaminu K, by mělo být zváženo podávání nového per-orálního antikoagulancia (přímého inhibitoru trombinu – dabigatran nebo inhibitoru faktoru Xa – rivaroxaban nebo apixaban).
• Vernakalant lze podat ke kardioverzi u nemocného s FIS trvající 7 a méně dní, u kardiochirurgických nemocných lze vernakalant podat ke kar-dioverzi pooperační FIS trvající 3 a méně dní.
• Dronedaron lze použít u paroxysmální FIS bez kardiovaskulárního onemocnění.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Zdeněk Turek, Ph.D.

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Sokolská tř. 581, 500 05 Hradec Králové

Prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

Fakultní nemocnice Hradec Králové

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

Sokolská tř. 581, 500 05 Hradec Králové

Department of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine,

Dalhousie University, Halifax, Nova Scotia, Canada