Invazivní kandidózy – změna léčebného paradigmatu?

Přibližně od počátku 80. let 20. století představují mykózy závažný zdravotnický problém, zejména u imunokompromitovaných pacientů a u nemocných s komplikovanými chorobami [1]. Ve Spojených státech vzrostl počet sepsí způsobených mykotickými organismy mezi roky 1979–2000 o 207 % [2].

Kvasinky jsou nejčastějším původcem mykotických infekcí. Jejich spektrum může být značně variabilní – od lokalizovaných postižení kůže nebo sliznic po invazivní kandidózy, které mohou zasáhnout v podstatě jakýkoli orgán [3]. Kvasinky jsou v USA čtvrtým nejčastějším agens způsobujícím nozokomiální infekce krevního řečiště (blood stream infections – BSI) – představují 8–10 % všech těchto infekcí v nemocnicích [4]. V USA se tak odhaduje 7 000–28 000 nozokomiálních kandidémií ročně [5]. Budeme-li kalkulovat s mortalitou kandidových BSI na úrovni 40 %, pak je 2 800 až 11 200 úmrtí v USA za rok v přímé souvislosti s nozokomiální kandidémií. Incidence invazivních kandidóz se pohybuje mezi 22–29 případy na 100 000 obyvatel [1]. V Evropě, zdá se, je situace (zatím) významně lepší [6], reprezentativní data z ČR t. č. nejsou k dispozici.

Invazivní kandidózy představují hrozivou zátěž z pohledu morbidity, mortality i léčebných nákladů a je zřejmé, že musíme činit více, než jen hledat lepší antimykotika [5, 7, 8]. Infekce krevního řečiště způsobené houbami jsou v počátečních stadiích léčeny často neadekvátně, hůře než analogické infekce způsobené bakteriemi. Obvyklou příčinou nesprávné iniciální léčby je nezahájení adekvátní empirické terapie [9]. Toto zpoždění, respektive opomenutí, má přímý vztah k mortalitě [9, 10]. Bez ohledu na vývoj nových, účinných a méně toxických antimykotik tak chybujeme v taktice léčby mykotických, a tedy i kandidových, infekcí [1]. Nedostatek specifických známek svědčících pro kandidové infekce a málo citlivé možnosti laboratorní diagnostiky ztěžují časné rozpoznání a léčbu invazivních kandidóz [11, 12]. Většina autorů doporučuje používání klinických rizikových faktorů k identifikaci pacientů, kteří mohou profitovat z profylaktické, preemptivní nebo empirické antimykotické léčby [1, 13, 14]. Bohužel, většina rizikových faktorů je jak u imunokompromitovaných nemocných, tak u pacientů na pracovištích intenzivní medicíny častým úkazem. Proto je potřebné pátrat po dalších souvislostech rizikových faktorů, aby mohly být definovány takové, které by přinášely co největší zisk z časně a správně zahájené léčebné intervence [15].

S vývojem epidemiologie invazivních kandidóz směrem k většímu zastoupení kmenů C. non-albicans, s větší expozicí populace azolům v průběhu času i s příchodem nových antimykotik, zejména ze skupiny echinokandinů, dochází k posunům v doporučeních pro empirickou a cílenou léčbu antimykotiky. Doporučení českých odborných společností pro léčbu invazivní kandidózy [16] vychází z mezinárodně uznávaných doporučených postupů publikovaných v letech 2003–2004. Tyto postupy autoři aktualizovali a rozšířili. V současnosti se dokončují práce na nových „IDSA Guidelines“ 2008, respektive 2009 [17], kde budou patrny znatelné změny. Tato doporučení jsou založena mj. na závažnosti onemocnění vyjádřené selháváním orgánů, na anamnéze případné předchozí léčby azoly, na potřebě znalostí o lokální prevalenci kandid.

Novým paradigmatem v empirické léčbě antimykotiky je přijetí pravidel platných pro empirickou antibiotickou léčbu sepsí – časné nasazení antimykotik (nejlépe do 1 hodiny), použití širokospektrých preparátů, orientace podle místní epidemiologie, princip deeskalace, zvažování interakcí a nežádoucích účinků (a tudíž i zvažování mezi monoterapií a případnou kombinací). Časné empirické nasazení antimykotik při závažném podezření na invazivní kandidózu je postup, který prokazatelně a výrazně snižuje mortalitu [18].

Prof. MUDr. Pavel Ševčík, CSc.,

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny LF Masarykovy univerzity Brno

a Fakultní nemocnice Brno