Pro které pacienty s HCM je vhodný mavakamten a jak zahájit tuto léčbu?

Kdy je u hypertrofické kardiomyopatie (HCM) indikované podávání mavakamtenu, jak se zahajuje terapie tímto lékem a jak se titruje dávka? Tyto otázky zodpověděl přednosta I. interní kardioangiologické kliniky LF MU a FNUSA v Brně prof. MUDr. Jan Krejčí, Ph.D.

Indikace a dávkování

Mavakamten je indikovaný k léčbě symptomatické hypertrofické obstrukční kardiomyopatie, která naplňuje následující kritéria: gradient ve výtokovém traktu levé komory (LVOTG) ≥ 50 mmHg a funkční třída NYHA II–III. Podmínku pro zahájení terapie představuje hodnota ejekční frakce levé komory (EF LK) ≥ 55 % a velmi důležité je stanovení fenotypu cytochromu P450 – izoenzymu CYP2C19. Není-li znám, je nutné k pacientům přistupovat jako k pomalým metabolizátorům, a tudíž volit pouze dvě nejnižší dávkování (2,5, max. 5 mg 1× denně). Víme-li, že pacient je normální, středně rychlý, rychlý či ultrarychlý metabolizátor, lze využít celé dávkové spektrum, tj. až 15 mg 1× denně (např. začít 5 mg a postupovat až do 15 mg).

Jak zahajovat?

Pomalí metabolizátoři či pacienti s neznámým fenotypem:

Zahajuje se dávkou 2,5 mg 1× denně a postupuje se takto:

1. kontrola (po 4 týdnech):

• LVOTG klesl pod 20 mmHg = indikace k zastavení léčby.
• Zůstává-li LVOTG ≥ 20 mmHg, pokračuje se dále 2,5 mg 1× denně.

2. kontrola (po dalších 4 týdnech):

• U pacientů, kteří mohli být od minula bez medikace, ale nyní je jejich LVOTG ≥ 20 mmHg, se opět zahajuje terapie dávkou 2,5 mg 1× denně.
• U těch, kteří dosud užívali 2,5 mg 1× denně, ale na 2. kontrole je zjištěn pokles LVOTG pod 20 mmHg, se terapie přeruší.
• Pokud LVOTG zůstal ≥ 20 mmHg, pokračuje se stejnou dávkou až do další kontroly (ta proběhne ve 12. týdnu).

Normální, středně rychlí, rychlí nebo ultrarychlí metabolizátoři:

Zahajuje se dávkou 5 mg denně a postupuje se takto:

1. kontrola (4. týden):

• Pokles LVOTG pod 20 mmHg → snížení dávky na polovinu, tj. 2,5 mg.
• LVOTG zůstává na ≥ 20 mmHg → stejná dávka dále.

2. kontrola (celkově 8. týden):

• U těch, jimž byla dávka snížena na 2,5 mg:
  • v případě, že je LVOTG znovu < 20 mmHg → vysazení terapie,
  • v případě, že LVOTG stoupl na ≥ 20 mmHg → zůstat na stávající dávce.
• U těch, kdo užívali 5 mg, je větší možnost udržet pacienta na terapii:
  • pokud je LVOTG nízký → snížit dávku na polovinu, tj. 2,5 mg,
  • pokud je LVOTG ≥ 20 mmHg → nadále 5 mg denně.

Dlouhodobá udržovací terapie

EF LK by měla zůstat nad 50 % – každé její snížení pod 50 % znamená přerušení léčby. U pacientů s EF LK 50–55 % se bez ohledu na hodnotu gradientu zůstává na stávající dávce. Kombinuje se řada hodnot gradientů. V každém případě u těchto pacientů následuje další kontrola, tentokrát každých 12 týdnů po celou dobu terapie.

Pokud u pacientů s EF LK > 55 % přetrvává LVOTG ≥ 30 mmHg, pokračuje uptitrační schéma a 4týdenní kontroly přiblížené výše.

Co ještě brát v úvahu

Z analýzy dat účastníků klinických studiích, u kterých došlo k poklesu EF LK, vyplývá, že vždy je třeba hledat vyvolávající příčinu – velmi častá byla fibrilace síní, mohou to však být i jiné tachykardie, infekční choroby aj. U všech těchto pacientů je tedy riziko změny EF LK vyšší.

Pokud tato terapie po zhruba půlroce užívání nevede k terapeutické odpovědi, je ke zvážení, zda v ní pokračovat.

Kontraindikace

Existuje řada skupin pacientů, kteří tuto terapii nemohou užívat. Kontraindikovaná je v graviditě pro určité známky teratogenity, tzn. nezřídka se to týká i žen ve fertilním věku, které neužívají účinnou antikoncepci.

Dále existuje řada silných inhibitorů některých izoenzymů CYP450, jež se podílejí na metabolizaci mavakamtenu. Musí se zvažovat konkomitantní terapie, neboť některé látky mohou vést ke zvýšení plazmatických koncentrací tohoto léčiva.

Centrová léčba a úhrada

V tuto chvíli je možná preskripce na § 16. Jednání o úhradě probíhají.

Návrh rozmístění plánovaných center pro léčbu hypertrofické obstrukční kardiomyopatie počítá se třemi centry v Praze, dvěma v Brně a po jednom v Plzni, Hradci Králové, Olomouci, Ostravě a Třinci.

  

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

  

Zdroj: Krejčí J. Léčba mavakamtenem – praktické aspekty. XXXII. výroční sjezd ČKS, Brno, 5. 5. 2024.

Zkrácenou informaci o přípravku naleznete zde - https://www.bms.com/assets/bms/cz/en/documents/CAMZYOS_ZIP.pdf

3500-CZ-2400053