GLP-1RA mají široký potenciál. Jde o to využít ho co nejvíc

https://www.novomedportal.cz/SPC.html#rybelsus1V čem všem mohou GLP-1RA prospět diabetikům a kdy je vhodné jejich použití u pacientů bez diabetu? Teoretické i praktické aspekty této léčby shrnuli doc. MUDr. Denisa Janíčková Žďárská, Ph.D., z Interní kliniky 1. LF UK a ÚVN Praha a praktický lékař a diabetolog MUDr. Igor Karen.

   

Odlišnosti v inkretinovém efektu

U pacientů s diabetem 2. typu (DM2) je v porovnání se zdravými lidmi pozorován odlišný inkretinový efekt. Inkretiny, tedy hormony produkované střevními buňkami v odpovědi na nutriční podnět, zejména uhlovodíky, způsobují přibližně 60 % sekrece inzulinu po jídle. Základní jsou dva, a sice glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1), který se tvoří v distálním ileu a tlustém střevě, a glukózo-dependentní inzulinotropní polypeptid (GIP), který vzniká v duodenu a proximálním jejunu. Pouze cca 10–15 % endogenně vytvořeného GLP-1 se ovšem dostane do systémové cirkulace. Receptory pro GLP-1 se pak nacházejí v pankreatu, žaludku, myokardu, stěně cév, ledvinách, periferním i centrálním nervovém systému, plicích, kůži, ovšem nikoli v játrech (!).

Poměr GIP/GLP je interindividuálně variabilní, a to na základě řady faktorů, například množství enteroendokrinních buněk, chuťových receptorů, vnímavosti k volným mastným kyselinám (VMK), mikrobiomu atd. Proto jsou mezi námi lepší a horší respondéři.

Ke zvýšenému uvolňování VMK dochází u DM i obezity a je spojené s inzulinovou rezistencí (IR), jež provází obě choroby. A jelikož zvýšení hladiny VMK potlačuje odpověď GLP-1, je hladina GLP-1 snížená i u obézních bez diabetu. Od množství GLP-1 se odvíjí mimo jiné pocit sytosti, a to bez ohledu na body mass index (BMI) a přítomnost obezity či DM. Manifestace DM záleží na stupni IR a poruchy inzulinové sekrece (IS).

Analoga inkretinů v léčbě DM2 a obezity

Inkretinová léčba ovlivňuje glykémii, navíc disponuje i příznivými „neglykemickými“ efekty. Analoga inkretinů účinkují u diabetu i obezity a výrazně snižují kardiovaskulární a cerebrovaskulární rizika. Působí komplexně, jejich podáváním lze předejít dalším komorbiditám a zachovat dobrou kvalitu života. Inzulinotropní efekt GLP-1RA se dostavuje pouze při zvýšených hladinách glykémie nalačno, při jejich podávání tedy nemůže dojít k hypoglykémii (!).

Účinnost inkretinové léčby souvisí s dávkou, výsledný efekt záleží na stupni přítomné inkretinové rezistence a sekreční poruchy – ta je u obezity významná nezávisle na přítomnosti DM. Při souběžném výskytu obezity a DM se dostavuje nejzávažnější inkretinová porucha.

Efekt GLP-1RA je u každého člověka individuální. Co se však týká snižování glykémie a hmotnosti, patří obecně mezi nejúčinnější látky.

GLP-1RA vs. DPP-4i

Z porovnání inhibitorů dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4i) a GLP-1RA vycházejí výhodněji GLP-1RA. DPP-4i se užívají p.o. 1×, resp. 2× denně, navozují pouze nativní hladiny GLP-1, ovlivňují „pouze“ glykémii, na druhou stranu téměř nemají nežádoucí účinky (NÚ). GLP-1RA se užívají p.o. 1× denně nebo s.c. 1× denně/týdně, navozují vyšší, farmakologické hladiny GLP-1, působí systémově a mívají gastrointestinální (GI) NÚ (zvláště na začátku – u 15 % pacientů se vyskytne nauzea), které jsou ovšem zvládnutelné a dočasné.

Studie PIONEER 3 doložila přímým porovnáním, že p.o. semaglutid (GLP-1RA) ovlivnil kardiometabolické rizikové faktory příznivěji než sitagliptin (DPP-4i). Jednalo se především o snížení hladiny glykovaného hemoglobinu (HbA_1c), tělesné hmotnosti, systolického TK a BMI, zlepšení lipidového profilu a zmenšení obvodu pasu.

Účinnost semaglutidu p.o. v reálné klinické praxi již potvrdila studie PIONEER REAL Canada, součást mezinárodního programu 13 studií PIONEER REAL.

Pro praxi: Jak vypadá pacient vhodný pro p.o. semaglutid?

Profil pacienta, kterému nejvíce prospěje nasazení p.o. semaglutidu, může vypadat následovně:

• Má DM2 a je u něj potřeba dobrá kompenzace.
• Potřebuje redukovat hmotnost, KV i cerebrovaskulární rizika.
• Potřebuje poskytnout co nejvíce péče v ordinaci všeobecného praktického lékaře.
• Má HbA_1c ≥ 53 mmol/mol.
• Užívá metformin v tolerované dávce, ten ale již nestačí ke kompenzaci nebo je kontraindikovaný, případně ho pacient netoleruje.
• Je obézní, má DM2 s obezitou centrálního typu (viscerální).
• Je ve věku 50+, ale i 60+, 70+ či naopak nižším (40+).
• Nemá problém investovat do svého zdraví (maximálně 5000 Kč za rok).

Shrnutí a závěr

Klíčové informace o semaglutidu pro praktické lékaře lze tedy shrnout následovně: Jedná se o jediný GLP-1RA dostupný také v perorální formě, přičemž představuje nejúčinnější perorální antidiabetikum s jednoduchým užíváním 1× denně. Dosahuje lepších výsledků oproti DPP-4i v parametru HbA_1c, k tomu nabízí úbytek tělesné hmotnosti a zmenšení obvodu pasu, redukci viscerálního tuku, snížení chuti jídlu a komplexní pozitivní ovlivnění kardiovaskulárních rizikových faktorů, pokles hladin lipidů i hodnoty krevního tlaku.

   

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

   

Zdroje:
1. Janíčková Žďárská D. „Využijte plně potenciál léčby GLP-1 RA“ aneb jak je tomu u ne/DM. XVIII. JIK SVL, Praha, 18. 5. 2024.
2. Karen I. Diskuse a sdílení příkladů z praxe praktických lékařů. XVIII. JIK SVL, Praha, 18. 5. 2024.

Zkrácená informace o léčivém přípravku Rybelsus® ZDE

Zkrácená informace o léčivém přípravku Ozempic® ZDE