Co v praxi znamená perorální semaglutid v rukou praktického lékaře?

https://www.novomedportal.cz/SPC.html#rybelsus1Praktičtí lékaři (PL) jsou první, kdo určuje léčbu pacienta. Terapii diabetiků 2. typu mají ve svých rukou v tom nejdůležitějším období – na začátku nemoci. Jak moc jim může být nápomocen perorální semaglutid? V rámci workshopu „Jednoduchá a účinná léčba DM 2. typu“ o tom hovořila MUDr. Katarína Nováková z Diabetologického centra v Olomouci.

Hlavní benefity p.o. semaglutidu v praxi PL

V současné době již PL mají pro léčbu diabetu mellitu 2. typu (DM2) k dispozici nejen metformin a deriváty sulfonylurey (SU), ale i moderní antidiabetika, a to inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4i) a nově též prvního perorálního agonistu receptoru glukagonu podobného peptidu 1 (GLP-1RA) – semaglutid. A zatímco DPP-4i jsou kardiometabolicky neutrální, zlepšují kompenzaci DM, nezvyšují riziko hypoglykémie, neovlivňují hmotnost a nemají další metabolicky příznivé efekty, GLP-1RA nabízejí mnohem více – vedle snížení glykémie i hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) při nezvýšení rizika vzniku hypoglykémie rovněž následující:

• Statisticky významně snižují hmotnost.
• Působí příznivě kardiometabolicky.
• Snižují riziko rozvoje či progrese aterosklerózy.
• Potlačují systémový zánět způsobený oxidačním stresem.
• Zlepšují lipidový profil.
• Významně snižují riziko cévní mozkové příhody (CMP).
• Předcházejí rozvoji mikrovaskulárních komplikací.
• Významně prodlužují dobu do zahájení inzulinové terapie.

To je v ordinaci praktického lékaře velká výhoda, protože PL vidí pacienta komplexně.

V guidelines ADA/EASD 2022 se GLP-1RA doporučují u všech pacientů s DM2 užívajících metformin, zvláště pak mají-li aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění (ASKVO) nebo vysoké či velmi vysoké KV riziko.

Proč a u koho semaglutid?

Semaglutid je zatím nejúčinnější perorální antidiabetikum (PAD). Jeho molekula je z 94 % homologní s lidským GLP-1, biologický poločas má cca 1 týden. Tableta zahrnuje posilovač absorpce (SNAC), jenž zvyšuje biologickou dostupnost v žaludku po polknutí. Umožňuje, aby výše shrnuté příznivé účinky GLP-1RA pacient využil už v časných fázích DM2, tedy aby léčba byla intenzifikována včas – v době, kdy je snazší dosáhnout jejích cílů z hlediska hladiny glykémie a snížit riziko závažných komplikací. I dle zmíněných guidelines ADA/EASD 2022 je ideální nasadit ho časně v době stanovení diagnózy DM2, hned jak nestačí metformin.

Indikovaný je k léčbě dospělých s nedostatečně kontrolovaným DM2 ke zlepšení kontroly glykémie jako doplněk k dietním opatřením a cvičení, a to jako monoterapie (je-li metformin nevhodný kvůli nesnášenlivosti či kontraindikaci) nebo v kombinaci s jinými antidiabetiky.

Ve studiích fáze IIIa PIONEER vedl p.o. semaglutid k lepší kontrole glykémie než komparátory, přičemž post hoc analýza potvrdila, že jeho efektivita při snižování HbA_1c nezávisí na době trvání diabetu. Tento poznatek podporuje použití p.o. semaglutidu také v pozdějších fázích DM2.

Z porovnání p.o. semaglutidu s placebem dále vyplynul příznivý vliv tohoto léku na chování diabetiků, co se týká vztahu k potravinám.

V praxi diabetologa

Dle vlastních zkušeností přednášející se v diabetologické praxi p.o. semaglutid osvědčuje hned v několika rovinách: významné zlepšení kompenzace diabetiků na jakékoliv terapii DM2, posílení PAD terapie, možnost učinit další krok v intenzifikaci inzulinové léčby i její deintenzifikace, zvýšení compliance pacienta s užíváním terapie (motivují ho viditelné výsledky) a zlepšení důvěry ve vztahu lékaře a pacienta.

Další praktická doporučení v kostce

Při volbě mezi perorálním semaglutidem a DPP-4i je třeba mít na mysli, že semaglutid zvládne pacienta zkompenzovat již na počátku onemocnění, ale také snížit jeho hmotnost a kardiometabolická rizika. Současně má jakožto GLP-1RA přesah v redukci zánětu, hladiny lipidů, TK aj.

Léčba se zahajuje startovací dávkou 3 mg 1× denně, po 30 dnech se zvyšuje na 7 mg 1× denně na minimálně 1 měsíc a následně na 14 mg. Důležité je nebát se titrovat až na dávku 14 mg, neboť tak lze dosáhnout ještě lepších výsledků.

Pacienta je potřeba edukovat. A to jednak stran správného užívání – ráno po probuzení, nalačno, zapít tabletu douškem vody (max. 120 ml), poté počkat nejméně 30 minut, a pak teprve jíst, pít či užít další medikaci – a jednak z hlediska možnosti výskytu gastrointestinálních nežádoucích účinků.

Optimální je podle autorky sdělení nabídnout p.o. semaglutid všem pacientům jako lék 2. volby po metforminu a nechat rozhodnutí na nich, zda chtějí investovat do svého zdraví. Jako motivace pacientů k dlouhodobé léčbě v základní úhradě se jí osvědčilo vysvětlit jim, co je ochranný limit a jakým způsobem se na konkrétního pacienta vztahuje. Potvrdila také, že často jsou nemocní motivováni výsledky. Jak uvedla, někdy je daleko náročnější překonat vlastní nejistotu nebo pochybnost než je překonat u pacienta, který vám věří. Následně připojila ilustrativní kazuistiku vlastní pacientky.

Kazuistika

53letá žena se potýká s DM2 od 2/2022, má morbidní obezitu. Užívá minimální dávku metforminu (MET). V rodinné anamnéze je DM2 u matky, její matky (babičky pacientky) a sestry (tety pacientky), v osobní anamnéze má hypertenzi, hypercholesterolémii, hyperurikémii, chronickou žilní insuficienci. Léková anamnéza zahrnuje bisoprolol 5 mg 1-0-0, perindopril/indapamid/amlodipin 10/2,5/10 mg 1-0-0, rilmenidin 1 mg 1-0-0, atorvastatin 20 mg 0-0-1 a alopurinol 300 mg 0-1-0.

• Od 2/2022 do 5/2023 užívala MET 500 mg 0-0-1 v péči PL. V období 5–8/2023 byl MET titrován na maximální tolerovanou dávku v XR formě 500-0-750 mg (vyšší dávky pacientka netolerovala pro GI nežádoucí účinky).
• Pro nedostatečnou kompenzaci na MET v maximální tolerované dávce, těžkou obezitu, produktivní věk a stav zatím bez KV komplikací dostávala od 8/2023 metformin XR 750-0-500 mg a semaglutid p.o. s postupnou titrací (3/7/14 mg, navyšováno po měsíci) v základní úhradě.
• V den nasazení semaglutidu 11. 8. 2023 měla HbA_1c 60 mmol/mol, postprandiální glykémii (PPG) 10,5 mmol/l, glykémii nalačno (FPG) 7,9 mmol/l, hmotnost 123 kg, BMI 45,18 kg/m², TK 150/100 mmHg.
• Po 5 měsících (5. 1. 2024), již při užívání semaglutidu 14 mg, se ukázal pokles všech hodnot: HbA_1c 49 mmol/mol, PPG 8,4 mmol/l, FPG 7,2 mmol/l, hmotnost 113 kg, BMI 41,51 kg/m², TK 135/80 mmHg.
• Po 8 měsících (12. 4. 2024) byl zjištěn další pokles: HbA_1c 45 mmol/mol, PPG 8,1 mmol/l, FPG 6,5 mmol/l, hmotnost 110 kg, BMI 40,4 kg/m², TK 130/70 mmHg.
• Aktuální farmakoterapie zahrnuje semaglutid p.o. 14 mg 1-0-0 a MET 1000 1-0-1.
• Od 5/2023 do 1/2024 se u pacientky příznivě upravil lipidový profil.

Pacientka je s léčbou velice spokojená, a to jak díky zlepšení kompenzace DM, tak i pro postupnou redukci hmotnosti po mnoha letech. Více přípravků v anamnéze netolerovala, p.o. semaglutid toleruje velmi dobře. Zmírnila se její dušnost, stala se výkonnější a začala pravidelně cvičit na eliptickém trenažéru. Základní úhrada pro ni nepředstavovala překážku.

Závěrem lze shrnout, že u této nemocné se zlepšila kompenzace, a to i přes přechodné zdravotní komplikace (akutní ischias), léčba fungovala i jako prevence vzniku mikrovaskulárních a progrese makrovaskulárních komplikací. Zvolené antidiabetikum mělo stejnou formu podání (p.o.), přesto bylo významně účinnější. K redukci hmotnosti a zlepšení kompenzace navíc došlo i přes absenci pohybu a větší snahy pacientky – pohyb zařadila až motivována snížením hmotnosti.

   

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

   

Zdroj: Nováková K. Jednoduchá a účinná léčba DM 2. typu. XVIII. JIK SVL, Praha, 18. 5. 2024

Zkrácená informace o léčivém přípravku Rybelsus® ZDE

Zkrácená informace o léčivém přípravku Ozempic® ZDE