Úvod do problematiky získané hemofilie A
Co naznačuje, že pacient trpí získanou hemofilií A (AHA), a jaké možnosti léčby jsou k dispozici, nastínil primář Kliniky hematoonkologie LF OU a FN Ostrava MUDr. Jaromír Gumulec.
Co je AHA, jaké jsou její příčiny a projevy?
Získaná hemofilie A má roční incidenci zhruba 1–2 případy na 1 milion obyvatel, vyskytuje se zejména u starších osob (medián věku pacientů 73,9 roku), mírně více u mužů (57 %, kromě postpartální AHA), a projevuje se spontánním krvácením u člověka, který dosud významné krvácivé projevy neměl. U řady pacientů zůstává z různých důvodů nerozpoznána, případně je diagnostikována pozdě, přitom ji snadno odhalí izolovaná abnormalita, a to u běžně prováděného koagulačního testu – aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT; hodnota je výrazně zvýšená, žádná další porucha však nemusí být přítomná), což je signál pro provedení konfirmačních testů.
Příčinou AHA je přítomnost autoprotilátek proti faktoru VIII (inhibitor FVIII). Zastoupeny bývají různé třídy imunoglobulinů, dominantně IgG4, v průběhu nemoci nebo imunosupresivní léčby se však mohou měnit vlastnosti autoprotilátek, a tím i chování onemocnění. IgA anti-FVIII bývají refrakterní vůči léčbě a je s nimi spojená vyšší mortalita. Aktivita FVIII jako taková ani titr jeho inhibitoru u AHA nepredikují tíži krvácení, což je jeden z rozdílů od vrozené hemofilie, avšak velmi nízká aktivita FVIII (< 1 %) a vysoký titr inhibitoru (> 20 BU/ml) znamenají větší pravděpodobnost pomalejší i horší odpovědi na léčbu.
Krvácení je svým charakterem neobvyklé, většinou (> 77 % případů) spontánní a může se vyskytnout téměř kdekoliv (nebývá krvácení do kloubů – další rozdíl oproti vrozené hemofilii!), ale 10 % pacientů může být bez krvácivých projevů a pak se u nich AHA najednou projeví při úrazu nebo invazivním zákroku (kdy lékařský tým nerespektuje prodloužení aPTT v předoperačním vyšetření), případně jako komplikace gravidity. Pacient může, ale nemusí užívat antitrombotickou léčbu. V 97 % případů se jedná o krvácení život ohrožující. Data z registru EACH2 ukazují, že v polovině (48 %) případů je idiopatické a cca u 45 % pacientů sekundární (11,8 % odstartuje malignita, 11,6 % jiná autoimunitní choroba) (3).
Konkrétní příčinu je každopádně důležité hledat a určit. Například AHA při malignitě bývá refrakterní, pokud nedojde k uzdravení ze základního, tj. nádorového onemocnění. A naopak manifestace získané hemofilie může předcházet nové aktivitě nádoru – to nesmí být přehlédnuto soustředěním pouze na hemofilii a krvácení. Vždy je tedy nezbytné k pacientovi přistupovat komplexně.
Možnosti léčby AHA
Terapie AHA má 3 pilíře – hemostatickou léčbu, eradikaci inhibitoru FVIII a podpůrnou péči, která spočívá v simultánní léčbě komplikací krvácivé choroby, základního onemocnění i komplikací terapie AHA (2). Na místě je vysoká opatrnost z hlediska indikace a provádění invazivních výkonů.
Hemostatická léčba zahrnuje především přípravky s bypassovou aktivitou (aPCC, rekombinantní faktor VIIa /rFVIIa/) i rekombinantní porcinní FVIII (rpFVIII), přičemž aPCC ani rFVIIa nelze u AHA na rozdíl od rpFVIII spolehlivě monitorovat. Při vysokém riziku krvácení je nutné dlouhodobé profylaktické podávání těchto přípravků až do spolehlivého zastavení krvácení – zde opět neplatí zkušenosti s vrozenou hemofilií (!).
Pro eradikaci inhibitoru se používá imunosupresivní léčba, ta však má u 37 % nemocných závažné komplikace a je s ní spojená 16% mortalita, zejména na infekce, i když už pacient může mít získanou hemofilii zvládnutou. Je tedy třeba nejvyšší opatrnosti a skutečně velmi pečlivého vyšetření, aby byla známa individuální rizika, zejména pokud jde o polymorbidní starší osoby. Po vyhodnocení rizik následuje individualizace imunosupresivní léčby AHA. Podle názoru přednášejícího by se jí měla zabývat centra, kde se lékaři s daným onemocněním již setkali. U mladých žen s AHA manifestovanou po porodu je třeba opatrnosti při cytotoxické léčbě.
Rizika imunosuprese a komplikace hemostatické léčby je důležité mít na paměti i při podpůrné léčbě a ošetřovatelské péči (například starší pacientka začala dramaticky krvácet, když jí sestra poranila prst při stříhání nehtů). 6–7 % úmrtí souvisí s kardiovaskulárními onemocněními. Po úpravě deficitu FVIII u nekrvácejících pacientů je žádoucí farmakologická tromboprofylaxe (s normalizací hladiny FVIII se zvyšuje riziko trombóz), případně návrat k protidestičkové či antikoagulační léčbě (AHA se může dostavit i u pacientů, kteří měli fibrilaci síní, prodělali cévní mozkovou příhodu nebo infarkt myokardu).
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroje:
1. Gumulec J. Úvod do problematiky získané hemofilie A. Cílená diagnostika a léčba získané hemofilie A − on-line webinář. proLékaře.cz, 26. ledna 2023.
2. Gumulec J. Shrnutí léčby AHA. Cílená diagnostika a léčba získané hemofilie A − on-line webinář. proLékaře.cz, 26. ledna 2023.
3. Knoebl P., Marco P., Baudo F. et al.; EACH2 Registry Contributors. Demographic and clinical data in acquired hemophilia A: results from the European Acquired Haemophilia Registry (EACH2). J Thromb Haemost 2012; 10 (4): 622–631, doi: 10.1111/j.1538-7836.2012.04654.x.
