Pominutí patologického aPTT může způsobit závažný problém – kazuistika urologické pacientky
Jak závažné může být nevěnovat pozornost prodlouženému aktivovanému parciálnímu tromboplastinovému času (aPTT), demonstrovala na případu pacientky léčené pro karcinom močového měchýře MUDr. Kateřina Ryšánková z Urologické kliniky LF OU a FN Ostrava.
Nezohlednění aPTT při endoskopické resekci
Žena narozená v roce 1960, bez zásadních komorbidit, měla v roce 2018 diagnostikovaný karcinom močového měchýře. Nádor byl povrchový a řešil se endoskopicky (transuretrální resekcí). Pacientka nekrvácela, koagulační parametry měla v normě. Situace se opakovala o necelý rok později, kdy došlo k recidivě, opět bez komplikací a koagulačních poruch.
V srpnu 2019 byla diagnostikována drobná recidiva, znovu indikovaná k endoskopické resekci. V říjnu 2019 pacientka přichází k elektivnímu výkonu. Tentokrát bylo patrné prodloužení aPTT již v předoperačním vyšetření. „To znamená, že pokud by tomu někdo věnoval pozornost, dalo by se již v této fázi poukázat na možné riziko získané hemofilie,“ poznamenala přednášející. Protrombinový čas byl v normě – a zástupcům chirurgických oborů k provedení výkonu často stačí hodnota INR.
Pacientka absolvovala plánovanou resekci tumoru, kterou už však komplikovalo krvácení s významným poklesem hladiny hemoglobinu. Celkově až do určení správné diagnózy a léčby hematologem absolvovala 4 operační revize, a protože mimo jiné začala krvácet i z pohlavních orgánů, podstoupila též gynekologický výkon. Dostala 8 dávek mražené plazmy, podstoupila 4 krevní převody.
Určení správné diagnózy a následující vývoj
Diagnóza byla určena během 10 dnů. Následně byla zahájena doporučená terapie koagulačními faktory a imunosupresivní léčba, poté v průběhu 6 dnů ustoupila hematurie, tj. základní klinický symptom, a do 10 dnů nastoupila remise AHA, načež byla postupně snižována imunosuprese.
V únoru 2020 byl diagnostikován relaps AHA, tentokrát bez jakýchkoliv krvácivých projevů, a pacientka zahájila 2. linii léčby. Od té doby je v remisi, přestože u ní znovu došlo k recidivě tumoru a jeho opětovné endoskopické resekci. Proběhla samozřejmě konzultace s hematologem a z urologického hlediska byla indikovaná intravezikální chemoterapie, která má s největší pravděpodobností zabránit dalším recidivám nádoru.
Před rokem žena podstoupila biopsii močového měchýře pro suspekci na recidivu a zůstává bez recidivy onemocnění hematologického i urologického. V roce 2022 byla předána k urologické dispenzarizaci v místě bydliště.
Urologický náhled a co z tohoto případu plyne pro praxi
Při transuretrální resekci tumoru močového měchýře vzniká poměrně velká ranná plocha. Pacienti užívající antikoagulační a antiagregační léčbu po takovém výkonu krvácejí i po měsíci. Právě to je hlavním důvodem, proč je u získané hemofilie důležité nesnažit se zastavit krvácení za každou cenu chirurgicky, protože tak to vzhledem k ranné ploše s nefunkční koagulační kaskádou ani není možné.
V literatuře stojí, že nejčastější urologická souvislost získané hemofilie se týká karcinomu prostaty. Karcinom močového měchýře v této souvislosti je naopak spíše raritní, v literatuře se objevují 3 nebo 4 případy. 10 % pacientů je skutečně asymptomatických. U pacientky z této kazuistiky byly pominuty hodnoty aPTT. „V chirurgických oborech v podstatě není možné, abychom to nějak zásadně znali, nesetkáte se s tím. I když na našem pracovišti, pokud pacient krvácí, jsme zvyklí kontrolovat koagulaci i po operaci, pokud z nějakého důvodu krvácí dál. Naučili jsme se,“ konstatovala na závěr přednášející. Důležité je podle ní vůbec pomyslet při krvácení i na diagnózu jinou než chirurgickou.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroj: Ryšánková K. Kazuistika AHA v urologii. Cílená diagnostika a léčba získané hemofilie A − on-line webinář. proLékaře.cz, 26. ledna 2023.
