Přenos doporučených postupů do praxe u HF mívá svá úskalí, s novými by měl být snazší

Péče o pacienty se srdečním selháním má podle MUDr. Marie Lazárové, Ph.D., z Interní a kardiologické kliniky LF OU a FN Ostrava dva základní cíle, které označila z hlediska klinické praxe za naprosto zásadní – redukovat rehospitalizace, potažmo dekompenzace onemocnění a nastavit maximální či maximálně tolerované dávky farmakoterapie, která dokáže snížit mortalitu a zlepšit prognózu. Přenos doporučení do praxe však mnohdy není snadný. Ulehčit by ho měly jednodušší postupy i praktické nástroje. Její pracoviště má zkušenosti se záchytem deficitu železa a jeho terapií železitou karboxymaltózou (FCM) v souboru desítek pacientů.  

Rizikové období krátce po dimisi

Dekompenzace primárního onemocnění nebo rehospitalizace je u pacientů se srdečním selháním, jak dokládá klinická praxe, významný nepříznivý prognostický faktor. Podle literatury (Am Heart J 2007) po 3. hospitalizaci pro srdeční selhání (HF – heart failure) umírá 50 % pacientů do 1 roku. Běžná praxe i studie ukazují, že k další dekompenzaci HF dochází po propuštění z nemocnice velice záhy – po 1–2 týdnech. V této časné fázi po propuštění by proto pacienti měli být zkontaktováni a zkontrolováni.

V současnosti jim lze nabídnout širokou škálu farmakoterapeutických možností, přičemž jednotlivé skupiny léčiv dokáží redukovat mortalitu až o desítky procent. 4 základní pilíře farmakoterapie HF se sníženou ejekční frakcí levé komory (HFrEF) – betablokátory, ACEi/ARBs/ARNI, MRA, SGLT2i (glifloziny) – nabízejí aditivní redukci mortality až o 73 %.

Doporučení vs. praxe

Doporučené postupy pro HFrEF podle slov dr. Lazarové až z 92 % vycházejí ze studií, respektive jsou podpořeny mortalitními daty založenými na důkazech, přesto podle nich pacienti s HF v běžné praxi mnohdy nejsou léčeni. Příkladem může být studie CHAMP-HF (JACC 2018), která sledovala léčbu nemocných s HErEF v reálné praxi. Většina pacientů léčených ACEi/ARB či ARNI neužívala ani 50 % cílové dávky a v případě betablokátorů dostávala < 50 % cílové dávky více než polovina pacientů. Nejméně 50% dávky jsou přitom důležité pro snížení mortality.

Jednodušší postupy, nové nástroje

Jako dobrý nástroj pro praxi autorka sdělení přiblížila čerstvě publikovaný interaktivní model LIFE-HF – kalkulátor, který má sloužit k personalizované celoživotní predikci přežití a přínosů léčby u pacientů s HFrEF. Zohledňuje při tom pohlaví, věk, funkční třídu NYHA, komorbidity, hladinu NT-proBNP a užívanou medikaci i její změny. Využití bylo následně demonstrováno na příkladu.

Problém spatřuje přednášející i ve složitosti dřívějších doporučení pro aplikaci doporučené farmakoterapie v praxi. „Nový přístup je daleko jednodušší a vychází z klinických zkušeností a dat, že potřebujeme farmakoterapii nasadit co nejdříve. V ideálním případě by pacient již do 30 dnů měl mít veškerou farmakoterapii, takže žádné fázování,“ upozornila s odkazem na princip non-stepped approach, který vyjadřuje snahu o časné nasazení všech 4 pilířů farmakoterapie plus případné suplementace železa u indikovaných pacientů.

Doporučené postupy ESC 2021 upravují management před propuštěním a časně po propuštění pacienta hospitalizovaného pro dekompenzaci HF, zdůrazňují sledování a kontrolu v 1.–2. týdnu po propuštění a rovněž konstatují, že v případě deficitu železa by mělo být zváženo podávání železité karboxymaltózy (FCM) z jasně definovaných důvodů.

Záchyt ID a výsledky FCM v praxi

Podle vlastních zkušeností přednášející je mezi pacienty s HF velký podíl jedinců s deficitem železa (ID – iron deficiency). Suplementace železitou karboxymaltózou proběhla na jejím pracovišti již u několika desítek pacientů. Podávání infuzí FCM je podle jejích slov bez komplikací, pacienti jeví subjektivní i objektivní zlepšení.

  

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

      

Zdroje: Lazarová M. Kazuistika z FN Ostrava: Deficit železa v popředí zájmu. Iron Academy 2022: Proč rozumět metabolismu železa a jeho vlivu na zdraví pacienta, Praha, 15. 9. 2022.