Zvládne FCM deficit železa po bariatrické operaci? Kazuistika
MUDr. Jarmila Křížová, Ph.D., z nutriční ambulance 3. interní kliniky – kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze se podělila o příběh své pacientky, která se potýkala s neřešitelnou sideropenickou anémií po bariatrické operaci. Poukázala tím i na obtížnou roli hematologa u takového nemocného.
Popis případu
44letá žena byla odeslána do nutriční ambulance hematologem pro konzervativně neřešitelnou sideropenickou anémii, sideropenii a těžký únavový syndrom. V mládí bývala aktivní, sportovala, nějakou dobu vrcholově, po ukončení této aktivity ovšem nesnížila kalorický příjem, čímž se u ní rozvinula obezita, a s hmotností 150 kg navštívila obezitologa.
Konzervativní léčba obezity nepomohla a v lednu 2016 pacientka podstoupila sleeve gastrektomii, která přinesla efekt – v únoru 2017 vážila 93 kg (tj. úbytek 57 kg), hodnota BMI klesla ze 49,8 na 30,1 kg/m2.
Pacientka přestala docházet na kontroly. Až v říjnu 2018 se s hmotností 140 kg (BMI 45,3 kg/m2) opět dostavila k obezitologovi. Ještě téhož roku podstoupila biliopankreatickou diverzi, při níž jsou z absorpční funkční plochy vyřazeny i duodenum a proximální část jejuna, kde se mj. vstřebává železo. V dubnu 2020 vážila 85 kg (BMI 27,5 kg/m2).
Rozvinul se u ní ovšem sekundární malabsorpční syndrom. Byla sledována chirurgem, nikoliv obezitologem, později byla zcela bez sledování. Necítila se dobře, stěžovala si na stálou únavu, vyskytlo se padání vlasů, slabost a nevýkonnost. Praktický lékař situaci řešil vitaminy B12 a D, problém ovšem představoval nedostatek železa způsobený dřívější bariatrickou operací. „Substituce železa je v takovém případě nutná,“ poznamenala přednášející. Perorální přípravky s obsahem železa nepřinesly efekt, případně je pacientka netolerovala.
Subjektivní potíže se zhoršovaly a v roce 2021 byla žena odeslána na hematologii. Tam opakovaně (celkem 7×) dostávala každé 2 měsíce i.v. preparát s nízkým obsahem železa (celkem cca 430 mg Fe). Pro mikrocytovou anémii a stále velmi výrazné příznaky ji v dubnu 2022 hematoložka odeslala do nutriční ambulance. Pacientka přišla, slovy přednášející, „na pokraji psychického zhroucení“. Subjektivně pociťovala adynamii, slabost, psychickou vyčerpanost, zoufalství. Objektivně byla subdepresivní, bledší, měla nadváhu.
Vstupní laboratorní vyšetření ukázalo, že vitaminy D i B12 byly dobře substituované, ale hladiny železa i feritinu velmi nízké. Byla jí nasazena železitá karboxymaltóza, která byla do data prezentace kazuistiky (15. září 2022) podána 4×. Po každé aplikaci 500 mg FCM pacientka uvádí významné zlepšení kvality života, ale po několika týdnech se stav zhoršuje a sama se vrací k dalšímu vyšetření (nalézán pokračující ID) a aplikaci FCM. V době konání semináře byla objednána na další týden do ambulance již s delším odstupem.
Závěr
Dr. Křížová shrnula, že u pacientů s malabsorpčním syndromem (z jakéhokoliv důvodu) není možné spoléhat na perorální substituci nutrientů ani mikronutrientů, nýbrž je nutné podávat je parenterálně a „myslet na to ne jako na poslední možnost, ale jako na jednu z prvních možností“. Lidé po bariatrické operaci zůstávají doživotními pacienty, měli by být sledováni ve specializované nutriční poradně a nikdy by neměli sejít ze zřetele. Kvalita života se ukazuje jako velmi zásadní marker úspěšnosti léčby.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroj: Křížová J. Když je hematolog na sideropenii krátký... Iron Academy 2022: Proč rozumět metabolismu železa a jeho vlivu na zdraví pacienta, 15. 9. 2022.
