Pacient s deficitem železa a srdečním selháním v kardiologické ambulanci
Ambulantní kardiolog z kardioangiologického oddělení zdravotnického zařízení EDUMED, s. r. o., MUDr. Jiří Veselý, ve svém vystoupení uvedl postřehy týkající se zavádění nových doporučení do praxe. Poté připojil zajímavou kazuistiku ambulantně léčeného 91letého pacienta se srdečním selháním a deficitem železa.
Možné bariéry při aplikaci poznatků a doporučení do praxe
Autor sdělení upozornil, že aplikace nových poznatků a doporučení do praxe má někdy svá úskalí. V případě záchytu deficitu železa v kardiologické ambulanci mezi ně zařadil neobvyklost postupu (i.v. suplementace železa) pro danou specializaci, nutnost a nezvyk v ambulantní sféře vypisovat žádanky k laboratornímu vyšetření příslušných markerů (feritin, saturace transferinu), které navíc někdy na žádance nejsou uvedeny, takže je nutné aktivně se dotazovat laboratoře. Za třetí bariéru označil nezkušenost s podáváním léku, který ambulantní kardiologové nikdy nepodávali, a čtvrtý zádrhel spatřuje ve faktu, že samotné podání infuze zabere 15 minut a poté je třeba pacienta půl hodiny sledovat. Další bariérou mohou být otázky úhrady a vykazování.
U jednotlivých bodů přednášející popsal řešení, která volil ve své praxi. Dále shrnul podmínky pro zvýšenou i základní úhradu. Pro rychlé a správné vykazování potom doporučil používat dokument v medicínském počítačovém systému.
Popis případu
Pacient narozený v roce 1930 byl na pracoviště přednášejícího referován na konci roku 2020, tj. ve věku 90 let. Dlouhodobě se léčí pro hypertenzi a hypotyreózu, je poměrně aktivní, soběstačný, žije sám. Do ambulance přišel bez doprovodu, dobře komunikoval na téma léčby. Potýkal se s námahovou dušností, mírnými perimaleoárními otoky, významný byl systolický šelest nad aortou, NT-proBNP cca 3500 ng/l. Z důvodu opatření v souvislosti s epidemií COVID-19 byl ultrazvuk proveden krátce po Novém roce – ejekční frakce levé komory (EF LK) 25 %, hemodynamicky středně významná až významná aortální stenóza, zároveň středně významná mitrální a významná trikuspidální regurgitace.
Téměř po celý rok 2021 se pacient léčil u internistky, dobře snášel titraci léčby chronického srdečního selhání, poměrně dobře toleroval ACEi, betablokátor a MRA (spironolakton). Nicméně po zařazení ARNI (sakubitril/valsartan) došlo k symptomatické hypotenzi, následně pacient netoleroval ani MRA a bylo potřeba vrátit se k ACEi.
Ke konci roku pacienta převzal přednášející. Pacient odmítl další užívání spironolaktonu i ARNI pro špatnou zkušenost s hypotenzí. Přetrvávala třída NYHA II, hladina NT-proBNP byla opakovaně kolem 3500 ng/l, hemoglobin (Hb) 128–135 g/l, Fe 12,6 μmol/l (na hranici normálu pro muže), nicméně s nízkou hladinou feritinu (pouze 62 µg/l).
Během vánočních svátků se stav zhoršil. Pacient přibral 10 kg, došlo k progresi námahové dušnosti a únavy (NYHA III), EF LK činila 30 %, na ultrazvuku byla zřejmá progrese aortální stenózy. Po diskusi, že to může zlepšit jeho kvalitu života, souhlasil s návratem MRA. Dále byla podávána kličková diuretika a nasazen gliflozin. Hladina Hb se snížila až na 119 g/l, koncentrace feritinu byla 63,5 μg/l. „To bylo jasnou indikací, že můžeme podávat železo,“ poznamenal dr. Veselý. 3. 2. 2022 pacient dostal i.v. železitou karboxymaltózu v dávce 1000 mg.
Při kontrole 31. 8. 2022 měl muž koncentraci NT-proBNP 6236 ng/l, Hb 134 g/l, Fe 17,7 μmol/l, feritin 156,4 μg/l (již mimo indikaci podání dalšího železa), saturace transferinu činila 23 %. Velmi se zlepšil i subjektivně, námahová dušnost se zmírnila na NYHA II, byly patrné jen mírné perimaleolární otoky, tělesná hmotnost od ledna klesla o 9 kg.
Pacient se stal znovu soběstačným, opět na ambulanci přichází pěšky, což ošetřující lékař přičítá právě vyrovnání předchozího deficitu železa.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroj: Veselý J. Kazuistika z kardiologické ambulance. Iron Academy 2022: Proč rozumět metabolismu železa a jeho vlivu na zdraví pacienta, Praha, 15. 9. 2022.
