Praxe potvrzuje, jak důležitá je včasná optimalizace terapie

Přednášející také připojili čtyři konkrétní kazuistiky ze své praxe. Snažili se jimi mimo jiné ilustrovat, jak důležité je při protizáchvatové terapii nepodléčit, nepřeléčit, zkrátka léčit správně. Dvě z nich přibližujeme níže.

Kazuistika 1

46letý muž s fokální epilepsií se potýkal s velice závažnou formou záchvatů, při kterých často padal a nezřídka se i zranil. Byly relativně frekventované (4× za měsíc) a jednalo se o záchvaty dialeptické, axiální myoklonické, axiální tonické a atonické. Vyzkoušel v podstatě všechny protizáchvatové léky, ovšem zůstal nekompenzován. V 5 letech prodělal akutní lymfocytární leukémii (ALL), v červnu 2020 ischemickou cévní mozkovou příhodu (iCMP) v povodí a. cerebri media l. dx. Magnetická rezonance (MRI) ukázala kortikální atrofii. 

Před zařazením cenobamátu užíval pětikombinaci brivaracetam (BRV) 200 mg, lamotrigin (LTG) 125 mg, valproát (VPA) 500 mg, rufinamid (RUF) 2000 mg a klobazam (CLB) 10 mg, přičemž i na ní přetrvávaly 4 záchvaty měsíčně, z nichž minimálně 1 byl s pádem a poraněním. V roce 2024 byl přidán CNB v postupné titraci, vysazeny byly postupně CLB (18. 6.) a RUF (3. 7.). Pacient vnímal pozitivní změny, ale stále se cítil být unavený. Hladiny ASMs z 11. 7. 2024 měl následující: CNB 14,9 μg/ml (8–51), BRV 1,1 μg/ml (0,5–1,8), CLB negativní, ale jeho aktivní metabolit desmethylklobazam 899,0 μg/ml (300–3000), tj. stále funkční. „Poučení z toho tedy je: Nabírejme pacienty, abychom věděli, zda jsou pomalí, nebo rychlí metabolizátoři. A nestačí nám znát jen hladinu klobazamu, zaměřme se i na hladinu aktivního metabolitu,“ poznamenala k tomu dr. Amlerová.

Od nasazení CNB ve fázi titrace se objevilo ještě 5 záchvatů, ve 2 případech s pádem s poraněním, poslední v červenci. Dávka CNB 200 mg tedy ještě nestačila k dosažení bezzáchvatovosti, dostavily se na ní 3 záchvaty, a byla proto navýšena na 250 mg. V současné době pacient užívá čtyřkombinaci (CNB 250 mg, BRV 100 mg, LTG 125 mg, VPA 500 mg) a po mnoha letech je bez záchvatů.

Kazuistika 2

42letá učitelka, matka 3 dětí, neměla přítomné rizikové faktory pro rozvoj epilepsie. Léčí se s úzkostně-depresivním syndromem. V lednu 2024 byla na vlastní žádost odeslána k superkonziliárnímu vyšetření, protože dostala první záchvat ve škole při výuce. Byla jí diagnostikována fokální temporální epilepsie. Záchvaty provází areaktivita, oroalimentární automatismy i automatická činnost (listuje v knize) a porucha řeči. Trvají nejdéle minutu, poté bývá zmatená. Přicházejí s frekvencí 1× měsíčně. MRI odhalila kavernom v temporální oblasti, tedy v lokalizaci nevhodné pro epileptochirurgický výkon.

K prvnímu vyšetření do poradny přišla na léčbě levetiracetamem (LEV) 1000 mg denně, která nebyla efektivní, pokud jde o záchvaty, a zároveň měla nežádoucí účinky (poruchy nálad, nespavost), jimiž se prohloubila psychická nestabilita. Pacientka byla převedena na BRV 100 mg – to zmírnilo NÚ, ale záchvaty se stále objevovaly, což platilo i o 3 měsíce později. Nepřála si další zvyšování dávky BRV, byl tedy přidán lakosamid (LCM) s postupnou titrací do 200 mg. V červnu přetrvávaly záchvaty 1× měsíčně a pacientka sama požádala o vyzkoušení CNB. V době konání sympozia, tj. na začátku října 2024, užívala LCM 200 mg a CNB 200 mg (BRV si sama vysadila). Nemá záchvaty, léčba je bez NÚ. 

   

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

   

Zdroj: Amlerová J., Nežádal T. Cenobamát – čím dříve, tím lépe! Dny Jiřího Dolanského, Praha, 4. 10. 2024.