Dnes již není nutné čekat na účinnou léčbu dlouhé roky

Cenobamát (CNB) je indikovaný již po selhání léku 2. volby. Jeho včasným nasazením lze předejít situacím, kdy se pacient stával ultrarefrakterním k léčbě.

Oddalování optimální léčby – jedna z příčin farmakorezistence

Faktory, které stojí za vznikem farmakorezistence, lze rozdělit do 4 skupin:

1. Etiologie (ta má u fokální epilepsie predikční význam, co se týká odpovědi na protizáchvatovou medikaci /ASM/ a její úspěšnosti) a povaha nemoci nebo individuální charakteristiky pacienta.
2. Vlastnosti užívané léčby – vznik tolerance, nedostatek vhodné medikace.
3. Oddalování optimální terapie.
4. Pseudofarmakorezistence – chybná diagnóza, nevhodná volba ASM, nevhodné dávkování, nedostatečná compliance pacienta s léčbou.

Za oddalováním optimální terapie může stát řada situací – dávkování ASM do minimální tolerované dávky, riziko nežádoucích vedlejších účinků (NÚ) nebo neúčinnosti, nezaznamenání změny frekvence nebo kumulací záchvatů (eventuálně NÚ), což snižuje adherenci pacienta, oddálení epileptochirurgického řešení, respektive podrobného předoperačního vyšetření, ale i oddálení nasazení přídatného ASM, je-li nezbytné.

Nekompenzovaná epilepsie nicméně může mít řadu následků, včetně zhoršené kvality života i vyššího rizika náhlého úmrtí pacienta s epilepsií (SUDEP), které má přímou vazbu na záchvaty. U SUDEP existují 2 rizikové faktory – přítomnost velkých generalizovaných tonicko-klonických záchvatů nebo výskyt status epilepticus a nepřidání dalšího ASM do kombinace u refrakterních pacientů.

Cílem léčby epilepsie je proto dosáhnout bezzáchvatovosti a současně minimalizovat klinicky významné nežádoucí příhody související s terapií.

Čím dříve CNB, tím lépe. Proč?

Pokrok přinesla přídatná terapie cenobamátem – v klinických studiích velký podíl pacientů, kteří ji užívali, dosáhl bezzáchvatovosti, u dalších se zlepšila kontrola záchvatů, zaznamenána byla také vysoká míra udržení na léčbě i přijatelná snášenlivost. V důsledku může tato modalita pomoci snížit celkovou lékovou zátěž a zvýšit compliance pacienta s léčbou.

CNB je indikovaný již po selhání léku 2. volby. Kromě snahy o neotálení s optimalizací terapie je nasazení CNB již ke 2 ASM také snazší (v „jednodušším terénu“), a to z důvodů popsaných lékových interakcí CNB s ostatními ASMs.

Správně titrovat a hlídat interakce

Po nasazení CNB se jeho dávka titruje do cílových 200 mg denně, někteří pacienti ovšem pro dosažení žádoucího protizáchvatového efektu potřebují ještě vyšší dávku (lze titrovat až do 400 mg denně) – při dávkách 200–400 mg byla skutečně pozorována větší účinnost tohoto léku.

Při snaze o co nejvyšší účinnost i snášenlivost terapeutického režimu bývá nevyhnutelná úprava komedikace (snížení dávek nebo vysazení dalších ASMs, které neměly efekt), zejména pak u polymedikovaných pacientů. Tento krok rovněž zvyšuje compliance pacientů a vede k setrvání na přídatné terapii cenobamátem u většího podílu léčených. Jak správně na to, shrnuje tabulka níže.

      

Tab.  Vhodné úpravy konkomitantní medikace při zařazení cenobamátu

Cenobamát	Zahájení léčby – týden 1–4; 12,5–25 mg	Titrace – týden 5–10; 50–150 mg	Cílová dávka – týden 11–12; 200 mg#
Pacient užívá ≥ 2 SCBs	snížit dávku/vysadit ≥ SCBs, s ohledem na závažnost onemocnění, velikost dávek a snášenlivost konkomitantních SCBs	snížit dávku/vysadit ≥ SCBs, s ohledem na závažnost onemocnění, velikost dávek a snášenlivost konkomitantních SCBs
Pacient užívá vysokou dávku 1 SCB*			pomalu snižovat dávku SCB
Pacient užívá CLB ≥ 20 mg denně		snížit dávku CLB, nevysazovat úplně: u některých pacientů může být nízká dávka CLB (5–10 mg denně) prospěšná
Pacient užívá PHT nebo PB	měřit plazmatické koncentrace, dokud není dosaženo stabilního dávkování	měřit plazmatické koncentrace, dokud není dosaženo stabilního dávkování	měřit plazmatické koncentrace, dokud není dosaženo stabilního dávkování
		snížit dávku PHT, pokud je jeho plazmatická koncentrace > 15 µg/ml snížit dávku PB, pokud je jeho plazmatická koncentrace > 30 µg /ml	snížit dávku PHT, pokud je jeho plazmatická koncentrace > 15 µg/ml snížit dávku PB, pokud je jeho plazmatická koncentrace > 30 µg /ml

Pozn.: SCB − blokátor sodíkových kanálů; CLB − klobazam; PHT − fenytoin; PB − fenobarbital.
*Definováno jako karbamazepin ≥ 800 mg denně, oxkarbazepin > 900 mg denně, eslikarbazepin > 1200 mg denně, lakosamid > 300 mg denně, lamotrigin > 300 mg denně.
^#Na základě klinické odpovědi může být dávka zvýšena až na max. 400 mg denně.

   

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

    

Zdroje:
1. Amlerová J., Nežádal T. Cenobamát – čím dříve, tím lépe! Dny Jiřího Dolanského, Praha, 4. 10. 2024.
2. Carreño M. et al. Spanish consensus on the management of concomitant antiseizure medications when using cenobamate in adults with drug-resistant focal seizures. Epilepsia Open 2024; 9: 1051–1058.
3. Steinhoff B. J. et al. Therapeutic strategies during cenobamate treatment initiation: Delphi panel recommendations. Ther Adv Neurol Disord 2024; 17: 1–10.