Kdy v průběhu DM2 je na místě zařadit perorální semaglutid?
Je nejvhodnější zahájit léčbu DM2 tabletou semaglutidu ihned při zjištění diagnózy diabetu, časně po selhání léčby metforminem, po selhání léčby ostatními antidiabetiky, nebo po selhání léčby inzulinem? Na tuto otázku hledal ve své přednášce odpověď MUDr. Jan Šoupal, Ph.D., ze 3. interní kliniky − kliniky endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze.
Benefity časného zahájení
Pro časné zahájení, tj. po selhání léčby metforminem, hovoří především zachovaná funkce beta-buněk pankreatu. S delší dobou trvání diabetu roste riziko i výskyt komplikací, zhoršuje se kompenzace diabetu a stoupají hladiny lipidů, což vede k potřebě skutečně účinné a komplexně účinkující medikace. Oproti dřívějším předpokladům není sekreční kapacita beta-buněk ani po mnoha letech trvání diabetu vyčerpaná. A právě zachování jejich funkce tvoří základní předpoklad pro účinnost agonistů receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA).
Účinky GLP-1 se dostavují s jeho stoupající koncentrací. Při fyziologické hladině dochází ke snižování glykémie potlačováním sekrece glukagonu a podporou sekrece inzulinu. Při podávání farmakologických dávek GLP-1RA, a tedy dosažení významně vyšší plazmatické koncentrace GLP-1 oproti fyziologické se připojují další efekty, jako je zpomalení vyprazdňování žaludku a snižování chuti k jídlu i příjmu potravy a úbytek tělesné hmotnosti. Porovnáme-li GLP-1RA s účinkem inhibitorů dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4i), pak při jejich podávání zůstává hladina GLP-1 na fyziologické hodnotě, která nezpůsobuje zmíněné efekty nad rámec snižování glykémie.
Prokázaný vliv na aterosklerotické komplikace
Zástupce GLP-1RA semaglutid prokázal schopnost snižovat HbA1c v klinickém programu studií PIONEER. Perorální semaglutid příznivě a vícečetným způsobem ovlivňuje aterosklerotické komplikace – snižuje krevní tlak, albuminurii, glykémii, hladinu cholesterolu, tělesnou hmotnost a množství viscerálního tuku, potlačuje zánět a aterogenezi a zvyšuje natriurézu i diurézu.
Jednotlivé GLP-1RA se liší ve schopnosti snižovat systolický krevní tlak (sTK), přičemž semaglutid a liraglutid mají výraznější efekt než dulaglutid či exenatid. Pokles sTK závisí také na dávce. Mechanismus účinku perorálního semaglutidu má pro pacienta příznivý dopad i na dyslipidémii – klesá postprandiální syntéza chylomikronů i absorpce triglyceridů, zvyšuje se sekrece inzulinu a snižuje sekrece glukagonu a dochází k potlačení lipolýzy v tukové tkáni.
Pokud jde o proces aterogeneze, při užívání semaglutidu dochází k supresi pěnovitých makrofágů, snížení depozice vápníku a k inhibici řady prozánětlivých faktorů, s otazníkem jsou podle přednášejícího antikoagulační a antiagregační účinky. Potlačuje fibrotizaci i systémový zánět.
GLP-1RA též redukují epikardiální tukovou vrstvu. Jsou doporučovány u pacientů s DM2 a aterosklerotickým onemocněním nebo vysokým či velmi vysokým KV rizikem bez ohledu na souběžnou léčbu metforminem nebo na hladinu HbA1c.
Kde je vhodné − a typické − místo pro tuto modalitu léčby?
Kdy tedy zahájit léčbu perorálním semaglutidem? Přednášející konstatoval, že lepší je ptát se „kde není“, nikoliv „kde je“ místo pro tabletu semaglutidu. A nebo ještě lépe otázku modifikovat na „kde je nejtypičtější místo“: tam, kde selhává metformin a začínají vznikat komplikace. V rámci aterosklerotického KV kontinua potom časná intervence, nejlépe již v době přítomnosti rizikových faktorů (dyslipidémie, hypertenze, diabetes, obezita či kouření), zpomalí progresi aterosklerózy.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroj: Šoupal J. Diabetes 2. typu je progresivní onemocnění: Kde je místo pro Rybelsus? Kongres ambulantní diabetologie, Poděbrady, 25. 11. 2022.
