Fixní kombinací lze také úspěšně deintenzifikovat léčbu DM2

Doc. MUDr. Denisa Janíčková Žďárská, Ph.D., z Diabetologického centra ÚVN Praha upozornila na čerstvá evropská a americká odborná doporučení (guidelines EASD a ADA 2022 [1]), jež uvádějí potřebu zvážit použití kombinovaných látek nebo kombinovaných přípravků obsahujících bazální inzulin a agonistu receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA).

Základní poznatky z klinického výzkumu

Snahou výše zmíněné strategie je udržet kardiorenálně protektivní látky, tedy metformin, glifloziny (SGLT2i) a agonisty receptoru pro glukagonu podobný peptid (GLP-1RA), kvůli prevenci přírůstku hmotnosti a limitovat dávku inzulinu a hypoglykemické riziko. GLP-1RA v kombinaci s bazálním inzulinem doplňuje jeho účinek. Zástupce GLP-1RA liraglutid poskytuje KV benefit, což prokázal ve studiích LEADER či DEVOTE. Fixní kombinace iDegLira (bazální inzulin degludek + liraglutid) je spojená s celkovým zlepšením KV rizikových markerů, jak vyplynulo ze studií DUAL II, V a VII. Z porovnání iDegLira a režimu bazál-bolus (zahrnujícího inzulin glargin 100 U/ml a inzulin aspart) v populaci treat-to-target ve studii DUAL VII vyplynulo, že obě možnosti léčby sice vedly k obdobnému poklesu hladiny HbA_1c, ovšem při užívání iDegLira byly pozorovány signifikantně menší výskyt hypoglykémií a snížení tělesné hmotnosti, zatímco na režimu bazál-bolus došlo k hmotnostnímu přírůstku. Podávání iDegLira znamenalo také nižší celkový příjem inzulinu [2].

Co říkají deintenzifikační studie?

V jedné ze studií, jež se zabývají deintenzifikací inzulinového režimu bazál-bolus, došlo po zahájení aplikace GLP-1RA u pacientů s DM2 ke zlepšení glykemické kontroly i podpoře úbytku hmotnosti [3]. Další studie zkoušela zjednodušit komplex inzulinových režimů při ochraně glykemické kontroly u nemocných DM2 [4].

Studie zaměřené na deintenzifikaci terapie DM2 prokazují 55−60% úspěšnost vysazení prandiálního inzulinu po zavedení léčby GLP-1RA. Mezi faktory předpovídající úspěšnou deintenzifikaci patří kratší doba trvání diabetu, nižší hladina HbA_1c, nepřítomnost mikrovaskulárních komplikací, nižší dávky inzulinu a snížení KV morbidity a mortality.

Kazuistika

Na toto sdělení přednášející navázala přiblížením případu z vlastní praxe. Muž narozený v roce 1950 s DM2 diagnostikovaným v roce 2010 nejprve užíval perorální antidiabetika, v posledních 7 letech inzulin lispro 7-7-7, inzulin glargin 100 U/ml v dávce 28 j. ve 22 hodinách, ponechán byl metformin v dávce 1000 mg denně. Přítomné pozdní orgánové komplikace, dominuje makrovaskulární postižení prezentované ischemickou chorobou srdeční, které po opakovaných intervencích na koronárních tepnách vyústilo v roce 2021 v trojnásobný aortokoronární bypass. Z dalších komplikací diabetu má pacient makulární edém, lehkou polyneuropatii dolních končetin a syndrom nerozpoznané hypoglykémie (skóre Gold 5, Clarkovo skóre 3). Léčí se i pro arteriální hypertenzi a dyslipidémii. Konkomitantní medikace zahrnuje indapamid 2,5 mg, losartan 50 mg, alirokumab 150 mg 1× za 14 dní, lerkanidipin 20 mg, metoprolol-sukcinát 25 mg, kyselina acetylsalicylová (ASA) 100 mg.

Pacient podstupoval intenzifikovanou inzulinovou terapii (48 j. denně) v kombinaci s metforminem (1000 mg denně) do února 2022, kdy mu byla léčba změněna na kombinaci iDegLira + metformin s titrací metforminu. Do října 2022 na tomto režimu snížil svou hmotnost o 7 kg a hladinu HbA_1c ze 60 na 49 mmol/mol. Doba strávená v cílovém rozmezí (TIR) dosáhla 98 % a nebyla zjištěna žádná hypoglykémie. Režim byl pro pacienta jednoduchý [5].

Proč tedy přehodnotit stávající terapii?

U nemocných s DM2 užívajících režim bazál-bolus či premixované inzuliny, jejichž indikace vznikla před lety, je třeba zvážit přehodnocení terapie v souladu s moderními trendy. Jedná se zejména o vysazení prandiálního inzulinu po implementaci GLP-1RA pro jejich významné benefity – redukci hmotnosti a výskytu hypoglykémií, zjednodušení režimu, zlepšení kvality života i snížení kardiovaskulární morbidity a mortality.

  

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

       

Zdroje: 
1. Davies M. J., Aroda V. R., Collins B. S., et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care 2022; 45 (11): 2753–2786, doi: 10.2337/dci22-0034. 
2. Billings L. K., Doshi A., Gouet D., et al. Efficacy and safety of IDegLira versus basal-bolus insulin therapy in patients with type 2 diabetes uncontrolled on metformin and basal insulin: The DUAL VII randomized clinical trial. Diabetes Care 2018; 41 (5): 1009–1016, doi: 10.2337/dc17-1114. 
3. Falcetta P., Nicolì F., Citro F. et al. De-intensification of basal-bolus insulin regimen after initiation of a GLP-1 RA improves glycaemic control and promotes weight loss in subjects with type 2 diabetes. Acta Diabetol 2023; 60 (1): 53–60, doi: 10.1007/s00592-022-01974-0.
4. Taybani Z., Bótyik B., Katkó M. et al. Simplifying complex insulin regimens while preserving good glycemic control in type 2 diabetes. Diabetes Ther 2019; 10 (5): 1869–1878, doi: 10.1007/s13300-019-0673-8.
5. Janíčková Žďárská D. Osvědčená Xultophy i pro úspěšnou deintenzifikaci. Kongres ambulantní diabetologie, Poděbrady, 25. 11. 2022.

   

CZ23RYB00007