O krok dále: aplikace moderních inzulinů pomocí chytrých per

MUDr. Michal Krčma, Ph.D., z I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň se ve svém sdělení věnoval přínosům chytrých inzulinových per v reálné praxi a možnostem využití moderních inzulinů v léčbě za pomoci této technologie. 

Rychlejší aspart v klinickém výzkumu i praxi

Význam rychlejšího inzulinu aspart spočívá v tom, že se oproti inzulinu aspart rychleji vstřebává (díky obsahu vitaminu B₃) a je stabilnější (díky obsahu L-argininu). U pacientů s diabetem 1. typu (DM1) léčených režimem bazál-bolus, vyžadujícím více injekčních aplikací denně, má příznivý vliv převedení na rychlejší aspart z jiných bolusových inzulinů, což v reálné praxi potvrdila 24týdenní multicentrická jednoramenná neintervenční studie GoBolus. Té se účastnilo 243 pacientů, jejichž střední věk činil zhruba 50 let, střední doba trvání diabetu cca 19 let a střední hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) 8,1 %. Ve studii probíhalo kontinuální monitorování glykémie (CGM) a ukázala, že převod na kombinaci bazálního inzulinu s rychlejším aspartem zlepšuje kontrolu glykémie i dobu strávenou v cílovém rozmezí (TIR − time in range) a snižuje dobu strávenou v hyperglykémii [1].

Rychlejší inzulin je zapotřebí v pumpách i perech. Z výsledků metaanalýzy 9 studií vyplynulo, že rychlejší aspart a rychleji působící inzulinová analoga (URLi) prodlužují dobu v normoglykémii (o 57, respektive 75 minut denně), zkracují dobu v hypoglykémii a ukazují se rovněž jako efektivnější v kontrole postprandiální glykémie, byť za cenu častějších neplánovaných výměn infuzních setů [2].

V čem spočívá výhoda chytrých per?

Takzvaná chytrá pera NovoPen 6 nebo NovoPen Echo Plus umožňují kontrolu aplikované dávky a stahování dat. NovoPen 6 dovoluje dávkování po 1 jednotce a maximální dávku 60 j., NovoPen Echo Plus dávkování po 0,5 j. a maximální dávku 30 j. Záznam využije pro svůj přehled pacient, je prospěšný pro kontrolu adherence a bezdrátová technologie NFC umožňuje rychlou a zabezpečenou výměnu dat na vzdálenost do 4 cm a je podporovaná například chytrými telefony. Již sama možnost stahování dat z pera snižuje počet zmeškaných dávek. Na poukaz může lékař předepsat pacientovi 2 pera za 3 roky.

Studie používání pera NovoPen 6 v reálné praxi se uskutečnila na 12 švédských diabetologických pracovištích. U 94 pacientů s DM1 po dobu 180 dnů probíhalo při každé návštěvě stáhnutí dat z pera a na základě analýzy vzestupu glykémie byly odhadovány zmeškané bolusy. Výsledky ukázaly, že se významně (o 43 %) snížil počet opomenutých bolusových dávek a zlepšila hodnota TIR (ze 49 na 57 %), s čímž korespondovalo zkrácení doby strávené v hyperglykémii a L2 hypoglykémii; doba strávená v L1 hypoglykémii se nezměnila [3].

Schopnost chytrých per kontrolovat vynechávání bazálních dávek potvrdila post hoc analýza prospektivní švédské studie provedené v reálné praxi, kde chytré pero (NovoPen 6) používalo 32 pacientů s DM1 a bylo pořízeno 315 2týdenních záznamů, tj. monitorování probíhalo 4410 dnů. Počet opomenutých dávek bazálního inzulinu za toto období se pohyboval od 0 do 4. Odhadovaná pravděpodobnost vynechání minimálně 1 dávky během kterékoliv 14denní periody činila 22 % (95% interval spolehlivosti [CI] 10–40 %). Chybějící podání bazálního inzulinu významně souvisela s vyššími středními hodnotami glykémie i kratší dobou strávenou v cílovém rozmezí. Obdobné výsledky byly pozorovány i po úpravě na opomenuté aplikace inzulinu bolusového, věk a pohlaví neměly statisticky signifikantní význam. Studie demonstrovala důležitost adherence k injekčnímu podávání bazálního inzulinu u diabetiků 1. typu a doložila, že již jedno opomenutí týdně může vést ke klinicky významným změnám kontroly glykémie [4].

Kazuistika 1: Chytré pero odhalí každou chybu v aplikaci inzulinu

Monitorovací schopnost chytrých per přednášející ukázal na příkladu pacientky narozené v roce 1975, diabetičky 1. typu diagnostikované v roce 1995, která vždy dosahovala poměrně dobré kompenzace (HbA_1c 57–63 mmol/mol), ale s vysokou labilitou. Nebyly přítomné orgánové komplikace a měla nadváhu (95 kg při výšce 165 cm). Probíhalo u ní kontinuální monitorování glykémie s občasným snímáním (isCGM – intermittently scanned continuous glucose monitoring). Od roku 2019 došlo ke zlepšení variability glykémií, kompenzaci o necelých 5 mmol/mol. Léčba zahrnovala inzulin degludek (40 j./den) a rychlejší inzulin aspart (14–16 j. 3× denně).

V září 2022 obdržela chytré pero NovoPen 6. Přednášející demonstroval záznam z jednoho dne (neděle), kde bylo patrné, že u snídaně nedošlo k aplikaci (možná pacientka nesnídala?), vzestup glykémie po obědě ukazoval nedostatečné množství nebo pozdní aplikaci inzulinu a u večeře byl zřejmý zmeškaný bolus, aplikovaný až po zjištění hyperglykémie.

Pacient si do aplikace nemusí nic zapisovat, data se synchronizují automaticky po přiložení pera, a jak diabetik, tak lékař vidí reálný čas aplikace inzulinu [5].

Kazuistika 2: Na typu bazálního inzulinu záleží

Případem dalšího pacienta dr. Krčma demonstroval, že je důležité, jaký typ bazálního inzulinu pacient užívá. Jednalo se o muže narozeného v roce 1990, jemuž byl DM1 diagnostikován v roce 2003, nemá mikrovaskulární komplikace a pracuje na směny.

V říjnu 2018 měl tělesnou hmotnost 84 kg při výšce 176 cm a subjektivně byl bez potíží, ovšem snižoval si dávky bazálního inzulinu pro častější výskyt hypoglykémie. Užíval režim bazál-bolus, konkrétně inzulin lispro v dávkách 1,5 j. na 10 g sacharidů ráno a 1 j. na 10 g sacharidů odpoledne a večer a jako bazál inzulin glargin o koncentraci 100 U/ml v dávce 35 j. večer. Další medikaci představoval ramipril v dávce 5 mg denně. Hodnotu HbA_1c měl 65 mmol/mol, průměrnou glykémii 8,7 (± 4,2 mmol/l), koncentraci LDL cholesterolu 1,6 mmol/l a ACR 0,6 mg/mmol. V hypoglykémii strávil podle záznamů 13 %, s glykémií v rozmezí 3,9–10,0 mmol/l 51 % a s glykémií > 10,0 mmol/l 36 % času.

Po úpravě léčby došlo k mírnému zlepšení kompenzace, ale zejména variability a doby strávené v pásmu hypoglykémie. Změna bazálního inzulinu (degludek namísto glarginu) umožnila zvýšit bolusové dávky, respektive poměr inzulin/sacharidy (I/S). Inzulinoterapie tak nově zahrnovala lispro v dávkách 2 j. na 10 g sacharidů ráno a 1,2–1,5 j. na 10 g sacharidů odpoledne a večer a degludek v dávce 36 j. večer a 32 j. po sportovní aktivitě. V březnu 2019 činila hladina HbA_1c 62 mmol/mol, průměrná glykémie 8,5 (± 3,3) mmol/l, koncentrace LDL-c byla stále 1,6 mmol/l a ACR 0,6 mg/mmol. V pásmu hypoglykémie pacient strávil podle záznamů 6 %, s glykémií v rozmezí 3,9–10,0 mmol/l 64 % a s glykémií > 10,0 mmol/l 30 % času.

Jakou mobilní aplikaci doporučit pacientovi?

Při používání chytrých per jsou tedy zapotřebí vhodné mobilní aplikace. Za nejjednodušší přednášející označil DiaSend/Glooko, za komplikovanější MySugr (Roche) a jako nejnovější zmínil LibreLink (Abbott).

Pacientskou aplikaci DiaSend lze snadno a zdarma stáhnout v AppStore/Google Play, nenese s sebou tedy pro pacienta další finanční náklady. Nová aplikace Glooko má přinést příslib větší kompatibility a lepší synchronizace. Lze v ní vidět denní dávky inzulinu.

Pacientská aplikace MySugr  je v Česku vhodná pro pacienty s glukometrem Accu-Chek. Tato novější MySugr umí posílat reporty ve formátu pdf v případě placeného členství. LibreLink umožňuje nahrání do cloudového úložiště, LibreView pro Android funguje od října 2022, pro iOS byl v době konání sympozia předpoklad termínu uvedení ještě během listopadu 2022, v současnosti je již dostupná.

Závěr

Chytré pero mění způsob edukace pacienta – sám totiž kdykoliv zjistí, jaká doba uplynula od poslední aplikace inzulinu, při kontrole známé reálné aplikované dávky a skutečného času aplikace. I když pacient nezaznamenává jídla, lze na první pohled vidět chyby v dávkování a načasování a mnohem jednodušeji vysvětlit fyziologické působení inzulinu. Chytrá pera jsou podle přednášejícího dokladem rčení, že „obrázek poví více než tisíc slov“.

  

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

   

Zdroje:
1. Danne T., Axel Schweitzer M., Keuthage W. et al. Impact of fast-acting insulin aspart on glycemic control in patients with type 1 diabetes using intermittent-scanning continuous glucose monitoring within a real-world setting: the GoBolus study. Diabetes Technol Ther 2021; 23 (3): 203–212, doi: 10.1089/dia.2020.0360. 
2. Stamati A., Karagiannis T., Tsapas A., Christoforidis A. Efficacy and safety of ultra-rapid insulin analogues in insulin pumps in patients with Type 1 Diabetes Mellitus: A systematic review and meta-analysis. Diabetes Res Clin Pract 2022; 193: 110144, doi: 10.1016/j.diabres.2022.110144. 
3. Adolfsson P., Hartvig N. V., Kaas A. et al. Increased time in range and fewer missed bolus injections after introduction of a smart connected insulin pen. Diabetes Technol Ther 2020; 22 (10): 709–718, doi: 10.1089/dia.2019.0411. 
4. Ekberg N. R., Hartvig N. V., Kaas A. et al. Smart pen exposes missed basal insulin injections and reveals the impact on glycemic control in adults with type 1 diabetes. J Diabetes Sci Technol 2022 Jul 1: 19322968221104142, doi: 10.1177/19322968221104142. 
5. Krčma M. O krok dále: Aplikace moderních inzulinů pomocí chytrých per. Kongres ambulantní diabetologie, Poděbrady, 25. 11. 2022.