Optimalizací konvenční terapie UC ke snížení rizika předčasné eskalace léčby
O významu a pravidlech vhodné úpravy léčby UC mesalazinem hovořil primář gastroenterologického oddělení Nemocnice České Budějovice doc. MUDr. Martin Bortlík, Ph.D.
Odlišnosti v časné léčbě UC a CD
I v dnešní „biologické“ době máme stále k dispozici velmi účinný nástroj konvenční terapie, možná mnohem účinnější, než jak se v reálné praxi jeví. Optimalizace mesalazinové terapie může snížit riziko, že pacient s UC bude potřebovat pokročilou terapii, tedy biologickou či jinou cílenou modalitu.
Podle metaanalýzy 25 randomizovaných kontrolovaných studií biologické léčby Crohnovy nemoci (CD) a UC publikované v roce 2022 je její časnější nasazení u CD efektivnější při snaze o dosažení remise, ale u UC to neplatí. Jinými slovy, doba trvání UC neovlivňuje výsledky její biologické léčby. „Čili zde to ‚okno příležitosti‘, které je u Crohnovy nemoci stanoveno jako prvních zhruba 18 měsíců trvání nemoci, vlastně nemáme. A je tam tedy daleko větší prostor právě pro optimalizaci konvenční terapie,“ konstatoval docent Bortlík.
Podobný závěr přinesla velká administrativní studie, též zveřejněná v roce 2022, podle níž časné zahájení biologické terapie u CD z dlouhodobého hlediska snižuje potřebu hospitalizací i operací souvisejících se střevním zánětem, zatímco u pacientů s UC na počty hospitalizací či operací nemá zásadní vliv.
Dávkování mesalazinu? Vyšší může být lepší
Evropská organizace pro Crohnovu nemoc a ulcerózní kolitidu (ECCO) doporučuje k navození remise u pacientů s mírně až středně aktivní UC mesalazin v dávce ≥ 2 g denně. Dále doporučuje k indukci remise spíše kombinaci p.o. 5-ASA (≥ 2 g denně) s topickým (rektálním) přípravkem než monoterapii p.o. 5-ASA, u pacientů s aktivní distální UC potom topické podání 5-ASA spíše než topické kortikosteroidy.
Česká pracovní skupina pro idiopatické střevní záněty (PS IBD) ve svém stanovisku, které bylo v době konání sympozia připraveno k tisku v časopisu Gastroenterologie a hepatologie, uvádí, že mírná až středně aktivní UC by měla být léčena kombinací aminosalicylátového klyzmatu v dávce ≥ 1 g denně s perorálním mesalazinem v dávce ≥ 4 g denně. Důvodem jsou data, jež potvrzují, že zejména u pacientů se střední aktivitou UC je vyšší dávka efektivnější. Například ve studii ASCEND I byla při snaze o dosažení remise nebo odpovědi u pacientů se střední aktivitou UC významně efektivnější dávka 4,8 g/den oproti 2,4 g/den.
Studie, jejíž výsledky publikovali D’Haens et al. v roce 2023, pak ukazuje, že intenzifikace mesalazinové terapie by se měla řídit odpovědí. „A je zde vlastně určité ,okno příležitosti‘, v jiném smyslu toho slova – pro intenzifikaci mesalazinové terapie,“ poznamenal přednášející.
Věčné téma – adherence
Nezbytnost adherence pacientů k léčbě pro její úspěšnost se týká většiny chronických onemocnění. Literatura dokládá negativní vliv neadherence na terapeutické výsledky, například u pacientů neadherentních k užívání mesalazinu je to více než 5násobné riziko relapsu i výrazně zvýšené riziko kolorektálního karcinomu (CRC). Zvyšuje se rovněž poměr nákladů na léčbu vůči její efektivitě.
Jako prediktivní faktory neadherence jsou pak označovány větší počet užívaných léků, větší počet denních dávek, některé lékové formy a nežádoucí účinky. Co se týká mesalazinu, z pohledu medicíny založené na důkazech (databáze Cochrane) však na formě z tohoto hlediska v podstatě nezáleží.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroje:
1. Bortlík M. Optimalizace terapie mírné a středně těžké formy UC jako prevence předčasné eskalace léčby. 18. vzdělávací a diskusní gastroenterologické dny, Karlovy Vary, 15. 11. 2024.
2. Ben-Horin S. et al. Efficacy of biologic drugs in short-duration versus long-duration inflammatory bowel disease: a systematic review and an individual-patient data meta-analysis of randomized controlled trials. Gastroenterology 2022; 162: 482–494.
3. Targownik L. et al. Earlier anti-TNF initiation leads to long-term lower health care utilization in Crohn's disease but not in ulcerative colitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2022; 20: 2607–2618.
4. D’Haens G. et al. Assessing the clinical and endoscopic efficacy of extended treatment duration with different doses of mesalazine for mild-to-moderate ulcerative colitis beyond 8 weeks of induction. Inflamm Intest Dis 2023; 8 (2): 51–59.
