Co říkají guidelines o léčbě CDI a co si počít s pacientem s CDI při ulcerózní kolitidě?
Aktuální doporučení v léčbě střevní infekce způsobené Clostridioides difficile (CDI) shrnula MUDr. Barbora Pipek, Ph.D., MBA, z Centra pro chronické střevní záněty Nemocnice Agel Ostrava-Vítkovice a II. interní kliniky LF UP a FN Olomouc. Podělila se též o kazuistiku z vlastní praxe.
Možnosti léčby CDI
CDI představuje hlavní příčinu nozokomiálních průjmů v rozvinutých zemích světa při narušení střevní mikrobioty užíváním širokospektrých antibiotik (ATB). Má vysoké riziko rekurence a představuje problém zejména u polymorbidních nemocných a seniorů.
Lékem volby u hospitalizovaných pacientů je p.o. fidaxomicin či vankomycin – jejich efekt je srovnatelný, ale s užíváním fidaxomicinu se pojí výrazně nižší riziko rekurencí. Při nemožnosti perorální terapie je potom lékem volby tigecyklin v dávce 100 mg za 12 hodin.
U ambulantních pacientů lze začít p.o. vankomycinem 125 mg každých 6 hodin nebo metronidazolem 500 mg každých 8 hodin; u metronidazolu je však nezbytné, aby nemoc měla lehký průběh, nebyly přítomné komorbidity a jednalo se o první epizodu CDI. Fidaxomicin zatím v Česku není uvolněn pro ambulantní pacienty.
Není-li tato terapie efektivní, je zapotřebí pátrat po koincidentní infekci, eventuálně jiném onemocnění gastrointestinálního traktu, například idiopatickém střevním zánětu (IBD).
Fekální mikrobiální terapie je potom vyhrazena pro recidivující výskyt CDI.
Použít u CDI stejné ATB opakovaně není chyba
V klinické praxi je výrazně limitující opakující se výskyt nákazy – po první atace činí riziko rekurence 20 %, po druhé již dosahuje 40%. Příčina rekurencí CDI přitom nespočívá v rezistenci CDI vůči ATB, kterými je infekce léčena, ale často je na vině spíš nedostatečná dosažená intestinální koncentrace léčiva, ribotyp, nozokomiální kmen, obecná rizikovost nemocného a další faktory. Není tedy chybou použít stejné ATB jako při léčbě předchozí ataky.
Kazuistika
Pacient narozený v roce 1995, pracuje jako zdravotník na JIP. V roce 2020 mu byla diagnostikována středně aktivní UC (levostranný typ, Mayo 1–2). Byl léčen topickým steroidem s výborným efektem a bylo dosaženo klinické i endoskopické remise. V roce 2022 kontrolní kolonoskopie ukázala absenci příznaků v celém rozsahu.
V květnu 2023 se objevily průjmy, tenesmy, úbytek tělesné hmotnosti, vzniklo tedy podezření na relaps UC. Anamnesticky byla zjištěna ATB terapie v Thajsku (typ ATB nezjištěn). Jelikož měl pozitivní toxin a antigen CDI, byl přeléčen p.o. vankomycinem 125 mg 4× denně, a to s klinickým efektem. V listopadu 2023 přišla recidiva CDI. Během hospitalizace pacient dostával fidaxomicin, rovněž s klinickým efektem (celkem 200 mg 2× denně po dobu 10 dnů).
V době konání sympozia (listopad 2024) pacient neužíval kauzální farmakoterapii. Aminosalicyláty nepreferuje, dlouhodobě užívá probiotika, sonograficky má přiměřený nález na tračníku a laboratoř neukazuje žádné pozoruhodnosti. CDI se u něj zatím neopakovala.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroj: Pipek B. Doporučené postupy v léčbě střevní infekce bakterií Clostridioides difficile (CDI). Léčba CDI u pacienta s IBD (kazuistika). 18. vzdělávací a diskusní gastroenterologické dny, Karlovy Vary, 15. 11. 2024.
