Aktuální pohled na využití myorelaxancií a jejich antidot v moderní anesteziologii a intenzivní medicíně

Povědomí o roli anestezie je z pohledu obecné populace poměrně malé. Většina ji vnímá spíš jako určitý automatický doplněk operací...

Z hlediska laiků je zcela zásadní si uvědomit, že anestezie není nevýznamnou součástí operačního výkonu. Anesteziologové umožňují kolegům z operačních oborů provést výkon tak, aby se jeho dopad na organismus pacienta minimalizoval a on se z tohoto zákroku v co nejkratší době zotavil. Přičemž bez anesteziologické péče by většina úkonů, které pacient podstupuje na operačním sále, byla z podstaty neslučitelná se životem.

Specializaci anestezie a intenzivní medicína jsem zvolil proto, že péče o pacienty v perioperačním období, respektive intenzivní péče vyžaduje vhled do problematiky napříč mnoha obory, schopnost rychle a správně se rozhodovat a současně i velkou manuální zručnost.

Můžete krátce popsat, jak probíhá příprava na operaci z hlediska lékaře a z hlediska pacienta?

Příprava na operaci vyplývá jednak z povahy daného výkonu, jednak ze zdravotního stavu konkrétního pacienta. Dělí se na různé fáze. Jednak fázi dlouhodobou a střednědobou, která spočívá především v informování pacienta o povaze výkonu a jeho rizicích, důležitým krokem je také optimalizace stavu pacienta a léčba jeho případných komorbidit. Dále navazuje příprava bezprostředně před operací – lačnění, příprava operačního pole, premedikace a podobně. Nedílnou součástí přípravy je sepsání informovaného souhlasu s operací a anestezií.

Nyní se pojďme zaměřit na navození nervosvalové blokády během celkové anestezie a na léčivé přípravy umožňující její reverzi...

Antagonizace nervosvalové blokády je možná pouze v případě nedepolarizujících svalových relaxancií, zatímco u depolarizujících možná není. Depolarizující svalová relaxancia jsou používána v současné praxi prakticky výlučně v rámci zajištění dýchacích cest apnoickou technikou a i tam jsou dnes kromě bleskového úvodu do anestezie nahrazována nedepolarizujícími přípravky. Uvedení moderních svalových relaxancií typu rokuronium do praxe a možnost jejich okamžité antagonizace specifickým antidotem bez stropového efektu otevřely cestu k opuštění depolarizujících svalových relaxancií i v situaci bleskového úvodu do anestezie nebo − chcete-li − bleskového zajištění dýchacích cest, takzvané crash indukce.

Jaká jsou hlavní rizika antagonizace nervosvalové blokády?

Klasická antagonizace nervosvalové blokády neostigminem má svá negativa, mezi něž patří především bronchospasmus, bradykardie a zvýšená salivace. Dalším negativem je stropový efekt antagonizace navozené neostigminem, který ji znemožňuje provést bezprostředně po podání nedepolarizujícího svalového relaxancia. Dále jde o riziko takzvané rekurarizace, kdy účinek neostigminu jakožto antidota odezní již ve chvíli, kdy je v organismu pacienta přítomné ještě klinicky relevantní množství svalového relaxans. Důsledkem může být fatální respirační selhání a smrt pacienta.

A když byste k antagonizaci použil specifické antidotum, tedy sugammadex?

Antagonizace steroidních nedepolarizujících svalových relaxancií specifickým antidotem – sugammadexem – má minimální nežádoucí účinky, prakticky u ní nehrozí fenomén rekurarizace a je možná, při použití dávky 16 mg/kg, i bezprostředně po podání intubační dávky rokuronia. Tudíž v situaci, kdy nejsem schopen zajistit dýchací cesty tracheální intubací. Tato situace je ve své nejhorší variantě, kdy navíc nelze pacienta ani ventilovat a zajistit základní výměnu plynů, nejčernější můrou každého lékaře, který je povolán k zajištění dýchacích cest.

Druhá obecná situace, kdy se antagonizace nervosvalové blokády provádí, je na konci operačního výkonu, při němž byla svalová relaxancia použita. Zde máme pacienta, který má dýchací cesty zajištěné, a nejedná se tedy o situaci urgentní, s velkým dopadem nejen na pacienta, ale i na ošetřujícího lékaře.

Čemu dáváte přednost vy sám a proč?

Obecně dávám přednost tomu vyhnout se použití svalových relaxancií, pokud je to v konkrétní situaci možné a bezpečné. Tedy využívám supraglotické pomůcky k zajištění dýchacích cest nebo techniku regionální anestezie místo anestezie celkové. Správná klinická rozvaha a přístrojové monitorování nervosvalové blokády dokonce umožňují vyhnout se antagonizaci. Pokud je však indikovaná, je ve světle výše uvedeného jasné, že antagonizace sugammadexem je jasně lepší volbou. Širokému užití a nahrazení neostigminu v této indikaci dosud brání pouze cena tohoto léčivého přípravku.

Jak je to s uspáváním a probouzením malých dětí?

Celková anestezie v pediatrické populaci má své odlišnosti vyplývající z odlišností anatomických a fyziologických v závislosti na věku pacienta. Především v nejnižších věkových kategoriích je to oblast, která by měla být pouze v rukách specialistů s dostatečnou erudicí a zkušeností. Při zajištění dýchacích cest v rámci úvodu do celkové anestezie a při vyvedení z ní je hlavně u nejnižších věkových skupin kratší prostor pro řešení případných komplikací, protože vlivem fyziologických odlišností dochází rychleji k desaturaci a hypoxémii.

(red)