Aktuální možnosti léčby HAE v dětském věku

Etiopatogeneze, klinický obraz a diagnostika onemocnění

Ačkoliv je příčina onemocnění, tj. ve většině případů mutace genu SERPING1 pro inhibitor C1 (C1-INH), přítomná již při narození, nebývá v prvních měsících života rozvoj onemocnění častý. Průměrný věk rozvoje prvních projevů se pohybuje okolo 10 let.¹ V období puberty se potom často setkáváme se zhoršením příznaků choroby, pravděpodobně vlivem hormonálních změn. Projevy HAE může rovněž vyvolat nasazení estrogenní antikoncepce, a tato forma ochrany před početím je proto u pacientek s HAE kontraindikovaná.

Z hlediska lokalizace jsou u pediatrických pacientů nejčastější ataky postihující kůži či podkoží, oproti méně častému břišnímu či laryngeálnímu postižení.¹ Břišní ataky jsou však u dětí pravděpodobně poddiagnostikované z důvodu relativně častých nespecifických bolestí břicha. Většina atak HAE nemá vypozorovatelný spouštěč, v některých případech však ataka nastupuje po mechanickém či traumatickém podnětu, stresu nebo vlivem hormonálních výkyvů. V dětském věku hrají významnou roli spouštěčů rovněž infekce.

Laboratorní testy při podezření na HAE lze provést v jakémkoli věku, avšak s ohledem na sníženou koncentraci i funkci C1-INH u kojenců je obvykle nutné stanovit definitivní diagnózu až po dosažení 1. roku věku.² S ohledem na autosomálně dominantní dědičnost této choroby proto k nově narozeným dětem s pozitivní rodinnou anamnézou přistupujeme jako k pacientům s HAE do doby, než je u nich tato choroba vyloučena.

Léčba pediatrických pacientů s HAE

V rámci léčby HAE rozlišujeme jak u dětí, tak u dospělých 3 léčebné strategie: léčbu akutní ataky, krátkodobou profylaxi a dlouhodobou profylaxi.

Léčba akutní ataky

Pro akutní stavy máme k dispozici buď plazmatický, nebo rekombinantní C1-INH a ikatibant, což je antagonista bradykininových receptorů.² Subkutánně podávaný inhibitor kalikreinu (ekalantid) není v Evropě registrován.

Plazmatický C1-INH se aplikuje nitrožilně v dávce 20 IU/kg hmotnosti pacienta a nemá věkové omezení.³ Rekombinantní C1-INH lze podat u pacientů od 2 let věku. Aplikuje se nitrožilně v dávce 50 IU/kg (platí pro pacienty s tělesnou hmotností < 84 kg).³ Ikatibant je určen k subkutánnímu podání u pacientů od 2 let věku s hmotností > 12 kg. Dávka se upravuje podle hmotnosti pacienta (viz SPC přípravku).³ Krajním řešením v případě nedostupnosti některého z uvedených léků je podání mražené plazmy.

Krátkodobá profylaxe

Krátkodobá profylaxe se využívá před různými invazivními výkony (chirurgický či stomatologický zákrok, endoskopie apod.). Lékem volby je intravenózně aplikovaný plazmatický C1-INH v dávce 15–30 IU/kg hmotnosti u pediatrických pacientů. Podává se bezprostředně před zákrokem, nejpozději však do 6 hodin před výkonem.³

Dlouhodobá profylaxe

Pro výrazně symptomatické pacienty s HAE je k dispozici tzv. dlouhodobá profylaxe. V posledních letech se výrazně změnily možnosti tohoto typu léčby. Dle současných doporučení je patrný odklon od dříve užívaných léků, jež mohou mít četné a poměrně vážně nežádoucí účinky (atenuované androgeny), případně nemají dostatečně prokázanou účinnost (antifibrinolytika), a příklon k moderním modalitám. Mezi moderní léky 1. linie pro dlouhodobou profylaxi patří subkutánně podávaný plazmatický C1-INH, monoklonální protilátka proti plazmatickému kalikreinu (lanadelumab) a perorální inhibitor kalikreinu (berotralstat).²

Plazmatický C1-INH se podává subkutánně 2× týdně (každé 3–4 dny) v dávce 60 IU/kg hmotnosti a je určen pro léčbu dospělých a dospívajících (≥ 12 let).³ V USA je k dispozici již u pacientů od 6 let věku, v budoucnu možná dojde k posunu věkové hranice i v Evropě.

Lanadelumab je určen pro dlouhodobou profylaxi u dětí od 2 let věku a aplikuje se subkutánně, dávka se upravuje dle hmotnosti pacienta (při 10–20 kg 150 mg každé 4 týdny; při 20–40 kg 150 mg každé 2 týdny; > 40 kg 300 mg každé 2 týdny).³ U pacientů, kteří jsou při léčbě stabilně bez atak, lze zvažovat snížení dávky na 300 mg každé 4 týdny, zejména v případě nízké tělesné hmotnosti.

Berotralstat se podává ve formě tablet v dávce 150 mg 1× denně. Je určen pro léčbu pacientů od 12 let věku s hmotností > 40 kg.³

Atenuované androgeny jsou řazeny mezi léky 2. linie a jejich podání se zvažuje pouze v případě nedostupnosti některého z moderních preparátů určených k dlouhodobě profylaxi. Podání androgenů je zatíženo řadou poměrně závažných nežádoucích účinků (např. virilizace, menstruační poruchy, hepatopatie) a u pediatrických pacientů může být zváženo až po dosažení stadia 5 dle Tannerovy stupnice.²

Od používání antifibrinolytik (kyselina tranexamová) se v současné době ustupuje.

Podpůrná opatření

Hereditární angioedém může pro pacienty představovat velkou zdravotní, psychickou i sociální zátěž a obzvlášť v dětském věku je potřeba se všemi aspekty této nemoci dostatečně pracovat. Cílem je, aby dětský pacient měl co nejmenší omezení ve svém každodenním životě.² Zcela nezbytná je dostatečná a citlivá komunikace úměrná věku pacienta a edukace rodinných příslušníků ohledně všech aspektů onemocnění.

Pacienti a jejich rodinní příslušníci jsou vždy vybaveni akutní léčbou alespoň pro 2 ataky HAE a rovněž písemným plánem s přesně stanoveným postupem při výskytu ataky. Je důležité, aby s tímto plánem byly seznámeny též osoby, které dítě dozorují například ve škole nebo při volnočasových aktivitách. V dětském věku je léčba aplikována zpravidla buď rodinným příslušníkem, nebo ve zdravotnickém zařízení.

Nápomocné v orientaci v této nevyzpytatelné chorobě mohou být rovněž různé pacientské organizace, jež nabízejí poradenství a podporu (např. HAE junior). V indikovaných případech je vhodná konzultace klinického psychologa.

Závěr

HAE je vzácné, avšak potenciálně velmi závažné onemocnění, jehož první manifestace obvykle nastává v prvním či druhém deceniu. Moderní farmakoterapie HAE upřednostňuje dostatečně bezpečné a účinné léky, přesto však stále toto onemocnění může představovat pro dětské pacienty značnou zátěž. Vedle účinné a adekvátní terapie tak musíme dbát rovněž na psychické a sociální aspekty této nemoci, protože cílem je nejen potlačení jejích projevů, ale obecně co nejlepší kvalita života našich pacientů.

MUDr. Jan Baroš
Ústav klinické imunologie a alergologie LF MU a FN u sv. Anny v Brně

Zdroje:
1. Farkas H., Martinez-Saguer I., Bork K. et al. International consensus on the diagnosis and management of pediatric patients with hereditary angioedema with C1 inhibitor deficiency. Allergy 2017; 72 (2): 300–313, doi: 10.1111/all.13001.
2. Maurer M., Magerl M., Betschel S. et al. The international WAO/EAACI guideline for the management of hereditary angioedema – the 2021 revision and update. Allergy 2022; 77 (7): 1961–1990, doi: 10.1111/all.15214.
3. Krčmová I. a kol. Doporučený postup – HAE. ČSAKI, 2022. Dostupné na: www.csaki.cz/soubory/stanoviska-a-doporuceni/3.-Doporuceny-postup---HAE.pdf