Vzácné trombotické komplikace vyvolané vakcinací proti SARS-CoV-2

Souhrn

Krátce po celosvětovém zahájení očkování proti SARS-CoV-2 se objevily obavy z možné souvislosti mezi vakcinací, závažnou trombocytopenií a vznikem trombózy v atypických lokalizacích. Obavy se primárně týkaly vakcíny AstraZeneca (ChAdOx1 nCov-19), později vakcíny Johnson&Johnson (Ad26.COV2.S), ale také po aplikaci mRNA vakcín Pfizer-BioNTech a Moderna byla popsána akutní imunitní trombocytopenická purpura (ITP) provázená krvácením bez trombózy a žilní trombózy v atypických lokalizacích. Zkoumáním okolností vzniku těchto komplikací bylo zjištěno, že se jedná o obdobný mechanismus jako u heparinem indukované trombocytopenie 2. typu (HIT 2. typu), vzácného a závažného hyperkoagulačního stavu s žilními a tepennými trombózami. Příčinou HIT jsou IgG protilátky aktivující trombocyty, namířené proti antigenu, kterým je makromolekulární komplex tvořený destičkovým faktorem 4 (PF4) a heparinem. Pro odlišení obou stavů se začal razit nový termín vakcínou indukovaná (imunitní) trombotická trombocytopenie (VITT). Postižení pacienti měli vysoké hladiny protilátek proti imunitnímu komplexu tvořenému PF 4 a polyaniontovou složkou vakcíny (dvojvláknovou DNA). U pacientů, kteří mají po očkování trombózu v jakékoliv cévní lokalizaci, provázenou absolutní nebo relativní trombocytopenií a systémovými projevy, lze využít ELISA test k průkazu protilátek proti PF4 a funkční testy aktivace destiček k rychlé a spolehlivé diagnostice VITT a k jeho odlišení od žilní tromboembolické nemoci. Podání imunoglobulinu zvyšuje počet trombocytů, snižuje krevní srážlivost a inhibuje aktivaci trombocytů IgG protilátkami, podobně jako u HIT. Pro léčbu trombózy jsou vhodné přímé orální inhibitory F. Xa, přímé inhibitory trombinu a nepřímé inhibitory F.Xa.

Klíčová slova:

mozková žilní trombóza – heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) – vakcínou indukovaná imunitní trombotická trombocytopenie (VITT) – žilní trombózy v atypických lokalizacích – portální žilní trombóza – destičkový faktor 4 – ELISA HIT test – PF4 funkční test aktivace trombocytů

Úvod

Krátce po celosvětovém zahájení očkování proti SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2) se objevily obavy z možné souvislosti mezi vakcinací, závažnou trombocytopenií a vznikem trombózy v atypických lokalizacích, zejména v mozkových žilních splavech (také nazývanou mozkovou žilní trombózou, CVT – cerebral venous thrombosis) (1). Obavy se primárně týkaly vakcíny AstraZeneca (ChAdOx1 nCov-19), později také vakcíny Johnson&Johnson (Ad26.COV2.S).

Vlády a regulační úřady na základě analýzy rizika a benefitu reagovaly omezením podávání těchto vakcín na určité skupiny obyvatel. Zkoumáním okolností vzniku postvakcinačních komplikací bylo zjištěno, že se jedná o obdobný mechanismus jako u heparinem indukované trombocytopenie (HIT), která vzácně vzniká po aplikaci heparinu, ale také v souvislosti s užíváním jiných medikamentů nebo v průběhu bakteriálních a virových infekcí. Pro odlišení obou stavů se začal pro tento nový syndrom razit termín vakcínou indukovaná imunitní trombotická trombocytopenie (VITT) (2, 3).

O případech trombóz v atypických lokalizacích přinesly informace lékařské časopisy a Evropská léková agentura (EMA). Postižení lidé byli předtím zcela zdraví nebo měli stabilizované, nezávažné chronické nemoci a jen velmi málo z nich v minulosti již prodělalo hlubokou žilní trombózu nebo mělo prokázanou laboratorní trombofilii. Většina pacientů byly ženy mladší 50 let, z nichž některé užívaly estrogenovou perorální substituci nebo antikoncepci. U vysokého procenta postižených syndromem VITT se objevila trombóza na neobvyklých místech – často to byla trombóza mozkových žilních splavů nebo trombóza portální žíly (PVT – portal venous thrombosis), splanchnických či jaterních žil.

U dalších se vyskytly hluboké žilní tromby, plicní embolie nebo akutní arteriální trombózy. Medián počtu krevních destiček při diagnóze VITT byl přibližně 20 000–30 000/mm³ (rozmezí 10 000–110 000/mm³), ale rychlost poklesu počtu trombocytů, která předcházela trombóze, není zatím známa. Vysoké hladiny D-dimerů a nízké hladiny fibrinogenu byly běžné a naznačují systémovou aktivaci koagulace. Přibližně 40 % pacientů na VITT zemřelo, někteří na ischemickou cévní mozkovou příhodu (iCMP), mozkové krvácení s edémem nebo kombinaci obou stavů, často po nasazení antikoagulace (2, 3).

Hledání souvislostí

Klinický obraz středně těžké až těžké trombocytopenie provázené trombózou v neobvyklých lokalizacích vznikající 1– 2 týdny po vakcinaci proti SARS-CoV-2 připomíná závažnou HIT 2. typu, která je vzácnou komplikací heparinové léčby. Může nastat během podávání jakékoliv formy a množství heparinu (většinou po aplikaci nefrakcionovaného heparinu – UFH, častěji hovězího, ale také po nízkomolekulárním heparinu – LMWH) 7–14 dnů od počátku léčby (2, 4).

HIT se objevuje ve dvou velmi odlišných formách, označovaných jako HIT 1. typu a HIT 2. typu. HIT 1. typu je zcela benigní přechodná trombocytopenie, jejíž příčinou je přímá, neimunitní interakce mezi heparinem a cirkulujícími trombocyty, které se shlukují a sekvestrují. HIT 1. typu je proto označována za neimunitní trombocytopenii spojenou s heparinem. Jedná se o nejčastější polékovou trombocytopenii objevující se 2–3 dny po zahájení léčby heparinem. Je pro ni charakteristický asymptomatický, přechodný a mírný pokles krevních destiček (vzácně pod 100 000/mm³), který ustupuje do 4 dnů i bez vysazení heparinu. Není nutné žádné další laboratorní vyšetření kromě krevního obrazu a nevzniká zde zvýšené riziko jakékoliv trombózy (4, 5).

HIT 2. typu je autoimunitně podmíněná poléková trombocytopenie, která se typicky objevuje o něco později než předchozí typ, 4–14 dnů po expozici heparinu, a může představovat život nebo končetinu ohrožující komplikaci. Dochází k progresi původní trombózy, pro kterou byl heparin podáván, nebo vznikají nové tromby v žilách, méně často v tepnách, kdekoliv v těle. Pokud se v klinické praxi mluví o HIT, většinou se jedná o HIT 2. typu. U pacientů léčených heparinem déle než 4 dny byla zaznamenána 1,2 % incidence HIT 2. typu, z nich 29 % mělo trombózu (6).

Příčinou imunitně podmíněné poléková trombocytopenie jsou autoprotilátky proti komplexu heparin-PF4, který vzniká elektrochemickou interakcí mezi heparinem a destičkovým faktorem 4 (Platelet Factor 4; PF 4, proteinový tetramer, malý cytokin ze skupiny chemokinů uvolňovaný z α-granulí aktivovaných trombocytů podporující koagulaci, hojení ran a zánět).

V komplexu heparin-PF4 funguje negativně nabitý heparin jako hapten, molekula schopná vyvolat imunitní odpověď pouze tehdy, je-li navázána na kladně nabitý nosič, většinou protein. Navázáním heparinu na PF4 se mění prostorové uspořádání makromolekuly tělu vlastního PF4 proteinu, tvořeného 70 aminokyselinami. Vzniká tak nový, tělu vlastní antigen, proti kterému vytváří organismus autoprotilátky (HIT protilátky), nejčastěji ve třídě IgG. Jedná se tedy o autoimunitní onemocnění.

Navázáním IgG na heparin-PF4 vzniká imunokomplex heparin-PF4-IgG (7, 8). Tvorba protilátek vyžaduje určitý čas, proto se nástup symptomů opožďuje o několik dnů od zahájení léčby heparinem. Pokud byl ale pacientovi v předchozích 3–4 měsících již jednou podán heparin, může se HIT 2. typu rozvinout již během 24 hodin.

Imunokomplexy heparin-PF4-IgG se vážou na Fc receptory membrány trombocytů a aktivují je (Fc receptor – receptor pro krystalizovatelný fragment imunoglobulinu). Aktivované trombocyty uvolňují protrombotické mikročástice zvyšující tvorbu trombinu (F. IIa) a stimulují monocyty k tvorbě tkáňového faktoru (F. III). Trombocyty s navázanými imunokomplexy jsou zadržovány ve slezině a dochází k různě závažné trombocytopenii. Přes trombocytopenii však nepatří krvácení, na rozdíl od jiných polékových imunitních trombocytopenických syndromů, k typickým projevům HIT 2. typu (9). Patofyziologii HIT 2. typu přehledně popisuje Obr. 1.

Příčinou stejného protrombotického stavu mohou být také další léky, které nesou záporně nabité ionty (např. chondroitin sulfát), negativně nabité membrány virů, bakterií a dokonce totální endoprotéza kolenního kloubu (9). Pokud se autoprotilátky aktivující trombocyty, závažná trombocytopenie a trombóza objeví bez předchozí aplikace heparinu, mluvíme o spontánním neheparinovém autoimunitním HIT syndromu (10). Jak bylo uvedeno, vzniká HIT 2. typu klasicky v průběhu aplikace heparinu, možný je však také jiný, atypický průběh, kdy se trombocytopenie a trombóza rozvíjí až 3 týdny po vysazení heparinu (opožděný HIT) nebo HIT přetrvává několik týdnů po jeho vysazení (perzistující/refrakterní HIT) (11).

Vakcíny, virus a trombózy v atypických lokalizacích

Dvě nedávno publikované práce prokázaly kauzální souvislost mezi aplikací vakcíny AstraZeneca (ChAdOx1 nCov-19) a vznikem velmi vzácné VITT. K dubnu 2021 bylo v souvislosti s první dávkou vakcíny AstraZeneca v Německu registrováno 60 případů atypických trombóz, z toho 6 úmrtí na 1,4 mil. očkovaných, v Norsku 5 případů a 3 úmrtí na 132 686 očkovaných, ve Velké Británii 79 případů a 19 úmrtí na 20,2 mil. očkovaných (2, 3, 12). V USA se 1–2 týdny po očkování 6,8 mil. osob vakcínou Johnson&Johnson objevilo 6 případů trombózy mozkových žilních splavů u žen ve věku 18–48 let. Postižení bylo provázeno závažnou trombocytopenií. Klinický průběh byl podobný jako u HIT 2. typu a zjištěnou příčinou byly také anti-PF4 IgG protilátky (13, 14, 15, 16).

Po aplikaci mRNA vakcín Moderna a Pfizer-BioNTech byla popsána akutní imunitní trombocytopenická purpura (ITP) provázená krvácením bez vzniku trombózy, ale také žilní trombózy v atypických lokalizacích (17). Po vakcínách AstraZeneca a Johnson&Johnson, obsahujících rekombinantní šimpanzí adenovirový vektor kódující spikový protein, se objevily případy VITT provázené trombózami v atypických lokalitách a někdy krvácením, bohužel také s poměrně vysokou mortalitou (2, 3).

Retrospektivní kohortová studie zjišťovala absolutní riziko CVT a PVT během 2 týdnů po diagnostikování infekce covid-19 a posuzovala relativní riziko ve srovnání s chřipkou a aplikací mRNA vakcíny proti SARS-CoV-2. Absolutní incidence CVT a PVT v průběhu 14 dnů po diagnóze covid-19 byla 42,8 případů na milion osob, respektive 392,3 případů na milion osob. Přitom mortalita spojená s CVT byla 17,4 %, u PVT 19,9 %. V průběhu dalších týdnů od začátku onemocnění incidence CVT a PVT prudce klesala.

Pro srovnání, spontánní incidence CVT a PVT se v celé dospělé populaci během kterýchkoliv dvou týdnů v roce pohybuje mezi 0,53 a 0,77 případů na milion osob. To nepřímo potvrzuje kauzální vztah mezi infekcí covid-19 a trombózami v atypických žilních oblastech. U chřipky bylo relativní riziko CVT ve srovnání s infekci covid-19 téměř čtyřikrát nižší, po aplikaci mRNA vakcíny téměř sedmkrát nižší. Pokud se týká PVT, bylo riziko u chřipky asi dvakrát nižší a u mRNA vakcíny více než sedmkrát menší (17, 18).

Patogeneze VITT

Vakcíny AstraZeneca a Johnson&Johnson používají jako vektor (nosič nebo obal) opičí adenovirus přenášející do nich vloženou DNA, která kóduje instrukce pro syntézu specifických koronavirových proteinů v imunitních buňkách lidského organismu.

Podobně jako u HIT 2. typu vzniká imunogenní komplex heparin- PF4, tak v případě VITT interaguje PF4 s negativně nabitým dvojvláknem DNA obsaženým ve vakcíně. DNA je silný adjuvant, ovlivňující imunitní odpověď. Zesílením a modulací vrozené imunity může dojít k prolomení imunotolerance k pozitivně nabitým proteinům buněčného jádra, histonům, jak bylo prokázáno mnoha experimenty u systémového lupus erythematodes nebo u sklerodermie. Analogii interakce DNA-histon je v případě VITT interakce s PF4 za vzniku komplexu DNA-PF4 (19).

Po injekčním nitrosvalovém podání vakcíny dochází k lokálním tkáňovým mikrotraumatům a mikrokrvácením. To umožní, aby ve vakcíně obsažené adenovirové obaly, proteiny buněčných kultur, ve kterých byl virus množený (více než 1 000 proteinů, které byly ve vakcíně identifikovány), volná DNA a EDTA přišly v krvi do kontaktu s trombocyty. Patologická imunitní reakce se zde rozbíhá extravaskulárně, zatímco u HIT intravaskulárně.

Krevní destičky mají, kromě své nezastupitelné funkce v boji s infekcí, při hojení ran a tvorbě krevních sraženin, také významnou imunitní roli. Aktivované trombocyty obklopují cizorodé látky a uvolňují ze svých granulí signální molekuly PF4. Elektrochemickou interakcí mezi DNA a PF4 vznikají imunogenní komplexy DNA-PF4 a jsou na místě pohlcovány antigen-prezentujícími buňkami, které v regionálních lymfatických uzlinách aktivují makrofágy a B-lymfocyty. Aktivací B-lymfocytu dochází k jeho dělení (klonální proliferaci) a maturaci za vzniku velkého množství plazmocytů produkujících IgG protilátky namířené proti konkrétnímu antigenu. V krvi se tvoří imunokomplexy DNA-PF4-IgG, které jsou podobně jako u HIT 2. typu příčinou trombocytopenie a trombóz. Na základě tohoto modelu se lze domnívat, že jakákoliv DNA vektorová vakcína může navodit u predisponovaných jedinců stejný typ autoimunitní reakce. Klíčovými faktory vzniku VITT by mohly být velikost dávky podané DNA a zapojení PF4 v místě mikrovaskulárního poranění (2, 20)

Rizikové faktory HIT a VITT

Přestože víme, že heparin, některé další léky a vakcíny mohou spustit nežádoucí imunitní odpověď, nebyl zatím zjištěn žádný konkrétní rizikový faktor, ať už vrozený nebo získaný. Proto nelze použít prognostický test, který by identifikoval ohrožené osoby. Pokud byli postižení lidé nějak predisponováni ke vzniku HIT 2. typu a VITT, nevíme jak. Někdy jsou jako rizikové faktory HIT 2. typu uváděny dlouhodobá intravenózní aplikace UFH, chirurgický výkon a ženské pohlaví (8).

Naproti tomu žilní tromboembolická nemoc (TEN), postihující převážně žíly pánve a dolních končetin, je multifaktoriální onemocnění, jehož riziko určují známé získané a vrozené rizikové faktory. Také zde se však setkáváme s případy idiopatických, neprovokovaných trombóz, v některých případech signalizujících skrytě se rozvíjející celkové onemocnění. Rozdíl je také ve výskytu klasické TEN a trombocytopenických trombóz v atypických lokalizacích. Incidence TEN je nejvyšší ve věku nad 75 let, VITT u osob mladších 50 let.

Diagnostika

Pro diagnostiku a snadnější odlišení HIT 2. typu od trombocytopenií z jiných příčin nám může posloužit několik klinických vodítek: 1. časová souvislost, kdy trombocytopenie vzniká většinou mezi 5. až 10. dnem od začátku podávání heparinu, 2. v krevním obraze je mírná až středně těžká trombocytopenie v rozmezí 100 000–150 000/mm³, vzácně pod 100 000/mm³ (u VITT je popisován výraznější pokles v rozmezí 10 000–110 000/mm³ od mírné po těžkou trombocytopenii, s průměrným počtem krevních destiček v publikovaných zprávách 20 000/mm3), 3. žilní nebo tepenné trombózy spojené s trombocytopenií (častěji se objevuje žilní tromboembolická nemoc, tepenné trombózy projevující se jako infarkt myokardu nebo iCMP jsou vzácnější) nebo s dalšími, méně obvyklými klinickými projevy – žilní končetinovou gangrénou (v důsledku deplece proteinu C, pokud byla léčba hluboké žilní trombózy zahájena warfarinem), oboustranným hemoragickým infarktem nadledvin, kožními lézemi v místech injekčních vpichů při aplikaci LMWH. Vznik trombózy může předcházet trombocytopenii až u 25 % pacientů. Vznikají také akutní systémové projevy (teplota, zimnice, návaly, hypertenze, tachykardie, dušnost, bolest na hrudníku). Na rozdíl od jiných polékových imunitních trombocytopenií zde nevzniká krvácení. 4. průkaz destičky aktivujících HIT protilátek v plazmě ELISA metodou (PF4-dependentní ELISA HIT test, zkráceně PF4-ELISA HIT test nebo také HIT Ig ELISA test) a vyšetřením aktivity destiček (funkční vyšetření) – 14C-serotonin uvolňovací test (SRA, Serotonin Release Assay), heparinem-indukovaná agregace destiček (HIPA, Heparin-Induced Platelet Activation) a PF4 funkční test aktivace destiček (21, 22).

Syndrom VITT je charakterizován: 1. žilními nebo tepennými trombózami, zejména v atypických lokalizacích (mozkové žilní splavy, splanchnické žíly), 2. mírnou až těžkou trombocytopenií (viz výše), 3. průkazem destičky aktivujících protilátek ELISA metodou (HIT Ig ELISA test) a funkčním vyšetřením aktivity destiček (SRA, PF4 funkční test aktivace destiček). První dvě známky a časová souvislost s vakcinací proti SARS-CoV-2, nikoliv s podáváním heparinu, odlišuje VITT od HIT 2. typu. Dalším rozdílem jsou krvácivé projevy (petechie, purpura, ekchymózy, epistaxe, slizniční krvácení), u VITT poměrně časté, zatímco u HIT 2. typu vzácné.

Skríningovým laboratorním vyšetřením při podezření na HIT 2. typu zjišťujeme v séru imunoenzymatickou metodou ELISA (HIT Ig ELISA test) titr IgG protilátek vázajících komplex heparin– PF4⁺ (anti-heparin– PF4⁺– IgG). Vyšetření je široce dostupné a má > 99% senzitivitu. Jeho 30–70% specificita se zvyšuje při dosažení vyšší optické hustoty > 2,0. Nízkou pozitivitu autoprotilátek lze prokázat také u zcela zdravých lidí. Náhodně byly zjištěny u 5–7 % dárců krve, kdy však výsledek ELISA testu měl velmi nízkou absolutní optickou hustotu 0,4 ≤ 1,0 (13).

Funkční vyšetření zjišťují aktivitu trombocytů. Jednodušší HIPA test hodnotí agregaci dárcovských trombocytů po přidání plazmy pacienta v přítomnosti heparinu a má 35–85% senzitivitu. Metoda SRA s 95% senzitivitou a specificitou je méně dostupná. Zde je známkou aktivace trombocytů, potvrzující diagnózu HIT, uvolňování serotoninu a mikročástic po přidání plazmy vyšetřovaného pacienta (5). Protože protilátky aktivují trombocyty, pouze pokud jsou navázány na destičkový faktor 4, lze přidáním volného PF4 do zkoumaného vzorku séra nemocného výrazně zvýšit citlivost vyšetření tzv. PF4 funkčním testem aktivace destiček (test zvýšení aktivity trombocytů destičkvým faktorem 4). Je zajímavé, že přidáním malé dávky heparinu (HIPA, funkční test aktivace destiček heparinem v malé dávce 0,2 U/ml anti-F. Xa) dochází v případě VITT častěji k inhibici než k dalšímu zvyšování aktivity trombocytů (2).

Uvedené testy se používají také pro diagnózu VITT. U pacientů s trombocytopenií a/nebo trombózou během 20 dnů po očkování, kteří nedostávali heparin, je doporučené vyšetření INR, PTT, D-dimerů, fibrinogenu a imunotestovací skríning (PF4-dependent ELISA HIT test). Při pozitivitě ELISA HIT testu je třeba provést konfirmační funkční testy aktivace destiček s přidáním pufru, nízkých a vysokých dávek heparinu a PF4. Při proměnlivé aktivaci trombocytů pufrem a heparinem a silné aktivaci přidáním PF4 do séra, kterou lze inhibovat vysokými dávkami heparinu, je diagnóza VITT potvrzená (2).

Očkování milionů lidí bude jistě komplikovat přirozené pozadí klasických tromboembolických příhod, provokovaných nebo neprovokovaných, ale nesouvisejících s očkováním, jejichž výskyt není zanedbatelný (roční incidence hluboké žilní trombózy v evropské populaci je 0,1 % a ve věku nad 75 let až 1 %, 23). Zde můžeme využít HIT Ig ELISA test a funkční testy aktivace destiček k rychlé a spolehlivé diagnostice VITT a k jeho odlišení od žilní tromboembolické nemoci (Tab. 2).

Terapie VITT

Intravenózní podání imunoglobulinu (IVIG 1g/kg tělesné hmotnosti po dobu 2 dnů) zvyšuje počet trombocytů, také podobně jako u HIT snižuje krevní srážlivost a inhibuje aktivaci trombocytů IgG protilátkami proti komplexu heparin-PF4 po navázání na jejich FDI receptory (24, 25). Pro léčbu trombózy jsou vhodná stejná antikoagulancia jako u HIT – přímé orální inhibitory F. Xa (apixaban, rivaroxaban), přímé inhibitory trombinu (argatroban, bivalirudin) a nepřímé inhibitory F.Xa (danaparoid, fondaparinux).

U nás jsou dostupné přímé orální inhibitory F. Xa (Eliquis, Xarelto) a fondaparinux (Arixtra), které však léčbu VITT nemají ve svých terapeutických indikacích uvedenu. Antagonisté vitaminu K jsou u akutní trombocytopenie kontraindikovány. Transfuze trombocytů lze použít pouze v případě stavění rozsáhlého slizničního nebo kožního krvácení (2, 26) (Tab. 1).

Závěr

V reakci na světovou pandemii virovou infekcí covid-19 byly vyvinuty vysoce účinné vakcíny. Během jejich klinického testování na desítkách tisíc dospělých dobrovolníků nebyly hlášeny žádné závažné vedlejší účinky, kromě vzácných případů anafylaxe. Není ale překvapením, že po zahájení očkování, kdy ve velmi krátkém čase několika měsíců byly naočkovány desítky milionů lidí a postvakcinační sledování se prodloužilo, začaly přicházet nové zprávy o nežádoucích příhodách (12).

Hlášení vzácných vedlejších nežádoucích účinků při vakcinaci obrovského množství lidí v rekordně krátkém čase by nikoho neměla odrazovat od očkování, protože riziko všech uvedených komplikací je neobyčejně nízké (výskyt VITT 4/mil. očkovaných a úmrtí na VITT 1/mil. očkovaných), bylo zkresleno a tím nadhodnoceno uvedenými okolnostmi (situace by vypadala rozhodně jinak, pokud by bylo naočkováno 30 milionů lidí během 10 let, a ne během 3 měsíců) a zdaleka ho nelze srovnávat s obdobnými riziky spojenými s infekcí covid-19.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

doc. MUDr. Dalibor Musil, Ph.D.

dalibor.musil@fnol.cz

I. interní klinika – kardiologická FN a LF Olomouc I. P. Pavlova 6, 779 00 Olomouc

Cit. zkr: Vnitř Lék 2021; 67(5): 297–302

Článek přijat redakcí: 28. 5. 2021

Článek přijat po recenzích: 15. 7. 2021