Epidemiologie infekcí vyvolaných Clostridium difficile (CDI) v České republice

V aktuálním čísle časopisu Vnitřní lékařství autoři Stebel et al upozorňují na nové poznatky v léčbě pacientů s klostridiovou kolitidou a současně shrnují zásadní preventivní opatření pro pacienty v riziku rozvoje primární nebo opakované infekce vyvolané Clostridium difficile (CDI) (1).

Clostridium difficile (Clostridioides difficile), obě označení jsou platná (2), je nejčastějším vyvolavatelem infekčních gastroenteritid spojených s nemocniční péčí (3). V případě podezření na CDI je nutné indikovat vyšetření stolice. Nedostatečné testování může vést k poddiagnostikování těchto infekcí a tím k dalším epidemiologickým konsekvencím. V současné době je doporučený dvoustupňový testovací algoritmus. U pacientů s nejednoznačným laboratorním výsledkem (vyhledávací citlivý test cílený na průkaz glutamát dehydrogenázy – GDH nebo DNA toxigenních Clostridium difficile je pozitivní, ale přítomnost toxinů A/B není potvrzena) je nutné zohlednit aktuální klinický stav pacienta a další laboratorní nálezy pro odlišení probíhající CDI od kolonizace toxigenním kmenem Clostridium difficile s možnou jinou příčinou průjmu (4, 5). Na ne zcela jednotný přístup k laboratorní diagnostice ukazuje počet provedených testů na přítomnost Clostridium difficile u hospitalizovaných pacientů s průjmem, který je v rámci jednotlivých českých nemocnic variabilní (6–9). Průměrné frekvence testování jsou navíc výrazně nižší (42,1; 39,5; 37,3 a 36,1 testů na 10 000 ošetřovacích dní v letech 2012–2016) (6–9) než zjištěná průměrná testovací frekvence v Evropě (65,8 a 42,9 testů na 10 000c ošetřovacích dní v letech 2011–2013 a v roce 2016) (8, 9).

Při laboratorní konfirmaci CDI je nutné, pokud to klinický stav pacienta vyžaduje, zahájit specifickou léčbu. Jak upozorňují autoři Stebel et al (1), metronidazol, patřící k 3 základním přípravkům doposud doporučovaných k léčbě CDI, ztrácí na základě revidovaných dostupných dat pozici léku volby pro všechny formy CDI (10). Výjimku tvoří pouze použití metronidazolu u pediatrické populace, která v evropských doporučeních není zahrnuta, ale dostupná data byla revidována Americkou společností pro infekční lékařství a nemocniční epidemiologii (IDSA/ SHEA) (11). Aktualizovaný evropský doporučený postup pro léčbu CDI je nyní ve fázi revize členy Evropské studijní skupiny pro Clostridium difficile (ESGCD) a měl by být k dispozici v tomto roce. V návaznosti na tento dokument mohou být připravena i nová doporučení pro Českou republiku.

S diagnózou CDI nesouvisí pouze zahájení terapie, ale také, jak zdůrazňují autoři Stebel et al (1), je nutné zavedení komplexních protiepidemických opatření k zabránění šíření Clostridium difficile na další vnímavé pacienty. V loňském roce byla publikována aktualizovaná evropská doporučení pro prevenci CDI v akutní nemocniční péči, která stratifikují doporučení pro epidemický nebo endemický výskyt CDI (12). Klíčovými body pro prevenci CDI u hospitalizovaných pacientů je sledování výskytu CDI v čase jak na úrovni oddělení, tak v rámci celé nemocnice, dodržování správné hygieny rukou, kontaktní izolace pacientů, důkladný úklid a dezinfekce. Nezbytnou součástí je racionální antibiotická terapie v rámci nemocničního programu vycházející z koncepce „antimicrobial stewardship“, tedy komplexního přístupu, jehož cílem je optimalizace podávání antiinfektiv, stejně jako trvalá edukace zaměstnanců a pacientů (12).

Incidence CDI v České republice byla v roce 2016 podle aktuálních dat z Evropského centra pro prevenci a kontrolu infekcí (ECDC) 3,9 případů na 10 000 ošetřovacích dní (údaje z 19 nemocnic), což je mírně nad zjištěným evropským průměrem (3,2 případů na 10 000 ošetřovacích dní (údaje z 556 nemocnic 20 zemí)) (9). Jak bylo uvedeno autory Stebel et al (1), počet hlášených případů v ČR se po strmém nárůstu od roku 2008 stabilizoval, což potvrzují i data o incidenci CDI získaná v rámci evropských a/nebo národních multicentrických studiích (6–8,13). V roce 2008 byla incidence CDI 1,1 případů na 10 000 ošetřovacích dní (data z 3 nemocnic) (13) a v letech 2011–2012, 2012–2013 dosáhla již 4,4 a 6,2 případů na 10 000 ošetřovacích dní (data z 10 nemocnic) (8). V roce 2014 zůstala incidence CDI na stejné úrovni 6,1 případů na 10 000 ošetřovacích dní (data z 18 nemocnic) (6), ale v roce 2015 dochází k jejímu poklesu na 5,2 případů na 10 000 ošetřovacích dní (data z 28 nemocnic) (7).

Na současné epidemiologické situaci CDI v ČR se podílí rozšíření dvou ribotypů Clostridium difficile, ribotypu 001 a 176 (14) . Subtypizace izolátů ribotypů 001 (184 izolátů) a 176 (225 izolátů) pomocí multilokusové analýzy tandemových repetic (MLVA) potvrdila klonální příbuznost izolátů Clostridium difficile, která byla pozorována v jednotlivých nemocničních zařízeních tak i mezi nimi, což potvrzuje vyšší potenciál těchto ribotypů k šíření v nemocničním prostředí (6). Ačkoliv výše zmíněné ribotypy (001 a 176) dominující epidemiologické situaci v ČR jsou fylogeneticky odlišné (14) , jejich společným epidemiologickým znakem je popsaná rezistence hned k několika antimikrobním přípravkům a s tím spojená kumulace mechanismů rezistence (15). S výskytem výše zmíněných Clostridium difficile ribotypů (001 a 176) v ČR bylo analýzou 490 CDI epizod z 28 českých nemocnic signifikantně asociováno předchozí podávání fluorochinolonů (7). Právě restrikce v používání této skupiny antibiotik byla označena jako hlavní účinné opatření vedoucí k poklesu výskytu epidemických, k flurochinolonům rezistentních ribotypů ve Velké Británii (16).

V prevenci rozvoje a přenosu CDI v nemocničním zařízení je nutná mezioborová spolupráce mikrobiologa, infektologa a epidemiologa. Reflektování nových poznatků z oblasti laboratorní diagnostiky, léčby, prevence a sledování výskytu CDI je kruciální pro zlepšení epidemiologické situace CDI v ČR.

KORESPONDENČNÍ ADRESA AUTORA:

MSc. Marcela Krůtová, Ph.D.,

marcela.krutova@seznam.cz

Ústav lékařské mikrobiologie

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84,

150 05 Praha 5 – Motol

Cit. zkr: Vnitř Lék 2020; 66(E-2): e4–e5

Článek přijat redakcí: 13. 6. 2019